譚振貴，譚 華，王 平△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430034；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430034)

腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性腦卒中，是由各類原因引起以局部腦組織血液供應(yīng)障礙、缺血缺氧性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的腦部病變。目前在全球范圍內(nèi)所有致死疾病中排名第二，與缺血性心臟病合計(jì)約占所有心腦血管疾病死亡人數(shù)的85.1%以上，其致殘率以及復(fù)發(fā)率普遍高于其他系統(tǒng)疾病，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一[1-3]。在中醫(yī)學(xué)中，本病屬于“中風(fēng)病”范疇，以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言不利為主要癥狀特點(diǎn)，根據(jù)有無(wú)神智昏蒙可診斷為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，其中中經(jīng)絡(luò)包括風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、肝腎虧虛證五大證型，中臟腑可分為痰濕蒙神證、痰熱內(nèi)閉證、元?dú)鈹∶撟C三大主要證型[4]。歷代醫(yī)家對(duì)于肝腎陰虛型中風(fēng)的治療，多以益氣活血祛瘀、補(bǔ)肝益腎為主。李德隆教授從事教學(xué)、臨床六十余載，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，精通醫(yī)理，勤于臨床，認(rèn)為心為一身之本，統(tǒng)領(lǐng)全身血液循環(huán)，主血液的運(yùn)行以及生成，通過運(yùn)用滋養(yǎng)心陰法，調(diào)和心臟陰陽(yáng)，加強(qiáng)心主血脈功能，對(duì)于治療肝腎虧虛型中風(fēng)療效顯著。筆者有幸跟診，受益良多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 年老體衰是基礎(chǔ) 李老認(rèn)為，年老體衰是中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“女子六七，三陽(yáng)脈衰于上……，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”“男子五八，腎氣衰……，七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭?！笔紫龋甑焦畔?，精虧神少，元?dú)獠怀?，腦竅失養(yǎng)，致腦部供血障礙，引發(fā)中風(fēng)；其次，五臟六腑隨年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)不同程度的衰退，伴隨著現(xiàn)今人類壓力的劇增，或飲食無(wú)度、或勞逸失調(diào)、或?yàn)E用藥物，致使其功能失調(diào)，藏泄失司，氣血逆亂，終致中風(fēng)的發(fā)生。

1.2 肝腎虧虛是關(guān)鍵 中風(fēng)主要病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，病因主要為肝腎陰虛、氣血耗損[5-6]。李老認(rèn)為，肝臟陰虛，肝失調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)失調(diào)，或統(tǒng)血無(wú)力，血不循經(jīng)，或藏血失衡，血不養(yǎng)經(jīng)，致精血無(wú)法充養(yǎng)腦竅及四肢血脈；另一方面，腎臟為“先天之本”，儲(chǔ)藏機(jī)體一生之精，腎精亦是血液生成的來源之一，腎臟虧虛，腎精失養(yǎng)，后天之精生成受阻，出現(xiàn)氣血匱乏，成為本病發(fā)生與發(fā)展的重要原因。

2 治法治則

2.1 補(bǔ)肝益腎為先 腎藏先天之精，寓真陰、涵真陽(yáng)，主骨生髓育于腦；肝為罷極之本，主疏泄，通暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)出入升降，統(tǒng)帥血液運(yùn)行[7]。李老認(rèn)為，中風(fēng)患者多為年老體衰，肝腎乏源，精不養(yǎng)血，髓海不充，以半身不遂，四肢乏力，言語(yǔ)不利，舌淡紅，脈沉細(xì)等一派“陰虛”之癥為主。在臨床上常用左歸丸加減，以滋肝腎陰，填精益髓。方中重用地黃為君，滋陰填精，大補(bǔ)肝腎之陰；山茱萸滋肝腎之陰，山藥補(bǔ)脾益腎固精，烏梅酸甘化陰、固澀陰津，石斛滋陰益胃，取“陰中求陽(yáng)”之義，四者共為臣；佐以枸杞、菟絲子、川牛膝補(bǔ)肝益腎填精，適當(dāng)加用葛根、伸筋草、桑枝等通經(jīng)活絡(luò)之藥以攜藥流通上下，諸藥合用，使腦竅得養(yǎng)，髓海得充，達(dá)到治療目的。

2.2 滋養(yǎng)心陰為要 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！笔紫?，心主行血，統(tǒng)領(lǐng)全身氣血運(yùn)行，使食物水谷之精微輸至五臟六腑、四肢及腦竅，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)；再者，心主生血，和五谷之精微“奉心化赤”生成血液，《靈樞·邪客》載：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，以此充分濡養(yǎng)五臟六腑以及四肢。李老認(rèn)為，肝腎虧虛型中風(fēng)所表現(xiàn)的癥狀主要以陰虛為主，臨床上單以補(bǔ)肝益腎往往收效欠佳，在此前提下，通過應(yīng)用生脈散，以味甘之人參大補(bǔ)心氣，以入心肺胃經(jīng)之麥冬滋陰生津養(yǎng)心，以味酸之五味子進(jìn)一步加強(qiáng)心陰的補(bǔ)充，3藥共用，使心臟陰陽(yáng)得和，也加強(qiáng)心的生血以及行血的功能，并進(jìn)一步補(bǔ)充肝腎之陰，達(dá)到氣血而和，腦竅為之而通，疾病因之則愈。

3 典型病案

李某，男，74歲，2018年7月31日初診。主訴：雙下肢乏力8年?；颊咦允?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)口角流涎，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，予以湖南省中醫(yī)附一就診，CT提示：腔隙性腦梗死，予以中西醫(yī)結(jié)合治療，效果欠佳。慕名求助李老，刻診：患者形體消瘦，面色少華，雙下肢肢體乏力，行走欠穩(wěn)，視物模糊，納寐欠佳，二便可。舌紅苔薄白，舌上可見裂紋，伴瘀點(diǎn)。脈細(xì)。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期，中醫(yī)診斷：中風(fēng)病。辨證：肝腎陰虛型。治療予以補(bǔ)肝益腎，配合滋養(yǎng)心陰法等對(duì)癥支持治療。藥用：西洋參、茯苓、麥冬、五味子、桑枝、石斛、天花粉、生地黃、北沙參、葛根、烏梅各10 g，黃芪15 g，甘草5 g，7劑，日1劑，分早晚2次水煎溫服，囑其補(bǔ)充睡眠，飲食清淡，少食辛辣刺激油膩之品。

二診(2018年8月7日)：患者述雙下肢乏力感較前好轉(zhuǎn)，感麻木，余未見明顯不適，于上方加僵蠶、木瓜、川牛膝各10 g以加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之效。繼續(xù)7劑水煎溫服。

三診(2018年8月14日)：患者述雙下肢乏力感較前明顯減輕，行走可，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，舌上裂紋變淡，瘀點(diǎn)減少，脈細(xì)。繼續(xù)予以上方加減調(diào)理。

按：本案中，患者雙下肢乏力8年，CT示：腔隙性腦梗死，屬于中風(fēng)后遺癥期范疇?；颊吣昀象w衰，肝腎功能衰退，以致陰精不能充分滋潤(rùn)腦竅，氣血得不到充分的補(bǔ)充，出現(xiàn)腦部神經(jīng)功能受損，從而引起雙下肢肢體不能得到充分的濡養(yǎng)，呈現(xiàn)出雙下肢乏力，行走欠穩(wěn)等癥狀；另體陰陽(yáng)失調(diào)，陰液的相對(duì)匱乏，面部血管以及肌肉失于滋養(yǎng)，以致面色少華及全身消瘦；舌紅苔薄、裂紋舌、脈細(xì)亦是肝腎虧虛之癥。多數(shù)醫(yī)家遇此常投以滋補(bǔ)肝腎之品，然收效欠佳，李老創(chuàng)新性認(rèn)為，心是人體的一身根本所在，對(duì)待肝腎陰虛型中風(fēng)患者單從肝腎入手難以取得滿意療效，在此基礎(chǔ)上極力加強(qiáng)心陰的補(bǔ)充，可以取得事半功倍。方中以生地黃、北沙參、烏梅大量滋陰藥補(bǔ)充肝腎虧損之陰，輔之以石斛、天花粉以益脾胃之陰，黃芪、茯苓健脾胃之氣，補(bǔ)后天以助先天，收效更佳；配合生脈散之西洋參、麥冬、五味子三味滋養(yǎng)心陰，既補(bǔ)充虧損之陰液又加強(qiáng)心臟之功能；以桑枝、葛根舒經(jīng)活絡(luò)，使藥效上至頭顱，下達(dá)下肢；最后佐以甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，使陰液得補(bǔ)，陰陽(yáng)平和，腦竅得通，下肢得養(yǎng)。二診患者自述雙下肢乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，伴有麻木，表明此方療效可觀，然病程日久，下肢頑疾，藥力難以速下，遂加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之效，加用僵蠶、木瓜通經(jīng)活絡(luò)，且加川牛膝補(bǔ)肝腎，引藥下行。三診時(shí)患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未訴行走欠穩(wěn)，舌上瘀點(diǎn)逐漸減退，故繼續(xù)以上方鞏固治療。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腦梗死按照發(fā)病時(shí)間分為腦梗死急性期、腦梗死恢復(fù)期、腦梗死后遺癥期三個(gè)階段，對(duì)于腦梗死治療上主要以抗凝、抗血小板聚集、護(hù)腦等為主，以改善腦循環(huán)、腦缺血損害，恢復(fù)腦神經(jīng)功能、防止復(fù)發(fā)以及減少并發(fā)癥。在中醫(yī)方面，從古至今困擾無(wú)數(shù)醫(yī)家，李老推陳出新，提出滋養(yǎng)心陰法的應(yīng)用，將心與腦融為一體，護(hù)腦的同時(shí)不忘強(qiáng)心，強(qiáng)心的同時(shí)鞏固護(hù)腦，以共奏治療之效。李老認(rèn)為，中風(fēng)所出現(xiàn)的舌強(qiáng)不語(yǔ)、半身不遂甚至昏撲等癥狀，中醫(yī)可歸納為神機(jī)失用的表現(xiàn)，心主神明，《靈樞?！け旧瘛罚骸靶恼撸髦僖?，神明出焉……”，《素問·靈蘭秘典論》云：“所以任物者謂之心，心有所思謂之意……”，充分表明心臟統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑；腦主精神意識(shí)，調(diào)控全身的意識(shí)活動(dòng)，為“元神之府”，張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中開創(chuàng)性提出“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”之說，即“心腦共主神明”[8]。心統(tǒng)領(lǐng)一身之氣血運(yùn)行，腦指導(dǎo)五臟六腑的意志表現(xiàn)，心腦共用，心腦共治。以補(bǔ)肝益腎法為主，常加西洋參、麥冬、五味子為主的生脈散[9]，共奏滋陰養(yǎng)血、護(hù)腦養(yǎng)心之效。若頭暈甚者，加天麻、鉤藤止眩；若失眠多夢(mèng)者，加百合、夜交藤、合歡花清心安神；若病程日久，肢體偏癱更甚者，常用僵蠶、蜈蚣、水蛭等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。另李老尤其強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生之法，倡導(dǎo)天人合一，人與自然合一，叮囑患者加強(qiáng)太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等中國(guó)傳統(tǒng)功法的使用，現(xiàn)代多項(xiàng)研究[10-11]證明，健身功法能有效緩解患者的神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，也利于血液循環(huán)以及組織肌肉的恢復(fù)。但李老強(qiáng)調(diào)在練習(xí)功法之時(shí)需調(diào)息平心，配合呼吸，否則難以達(dá)到成效。

中風(fēng)病機(jī)繁多，病癥諸多。對(duì)于肝腎虧虛型中風(fēng)，李老遵循詢證論治，謹(jǐn)遵病因病機(jī)治療原則，在補(bǔ)肝益腎的前提下通過運(yùn)用滋養(yǎng)心陰法，既加強(qiáng)心臟功能，使之主血行血功能得到充分的發(fā)揮，也有效的補(bǔ)充了肝腎虧虛之陰，達(dá)到治療疾病的目的，這也符合中醫(yī)陰陽(yáng)理論。不過目前也存在一些不足之處，研究人群較為局限，臨床樣本數(shù)量不多，后期會(huì)進(jìn)行多樣本臨床數(shù)據(jù)分析以及動(dòng)物模型試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確其作用機(jī)制，為臨床辨證論治提供新思路。