寧松云，邱 鳳，黃建清，何愛國，△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643010)

放射線治療(簡稱放療)是盆腔惡性腫瘤最有效的治療手段之一，顯著延長了患者的生存時(shí)間，但腔內(nèi)高劑量放療常會(huì)引起腸道內(nèi)的機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障及免疫屏障損傷[1]。隨著放療的推廣，放射性直腸炎的發(fā)病率也在逐年增加，且治療難度大，愈后差，是最棘手的腸道并發(fā)癥之一。目前采取的抗炎、灌腸、保護(hù)胃腸黏膜等方案療效有限，但結(jié)合中醫(yī)辨證論治能取得良效。

何愛國教授是四川省名中醫(yī)，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證善用經(jīng)方治療腫瘤病證，其認(rèn)為放射性直腸炎當(dāng)屬臟腑合病，放射線損傷后，首為熱毒蘊(yùn)積腸腑而內(nèi)迫營血，再有熱勢漸盛損脾致清氣下陷，或脾損日久及腎，虛實(shí)互參。臨床治療放射性直腸炎時(shí)何師還注重中西結(jié)合、內(nèi)外兼施，療效頗為顯著。現(xiàn)將何師治療放射性直腸炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

盆腔惡性腫瘤中以結(jié)直腸癌、膀胱癌、前列腺癌及婦科惡性腫瘤的發(fā)病率較高[3]，多數(shù)患者經(jīng)放療后均可發(fā)生放射性直腸炎，甚者病久不愈，究其緣由主要有以下3方面。

1.1 脾胃素虛，發(fā)病之基 脾胃者倉廩之本，四季脾旺則散精淫氣以實(shí)臟腑，腑精神明則不受邪擾。腫瘤患者本身瘀毒損內(nèi)，正氣虧虛[4]，癌毒入血中絡(luò)，留經(jīng)著脈，掠奪水谷精微，又阻經(jīng)絡(luò)氣機(jī)而礙氣血四布，不斷留結(jié)、自養(yǎng)、流注、殘留、傷正[5]，持續(xù)耗損脾胃。正因癌毒不斷伐正氣、耗精微，故爾盆腔惡性腫瘤患者有相似的體質(zhì)特征—脾胃虛弱[6]?！镀⑽刚摗吩唬骸靶螝饩闾?，乃受外邪，不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生”，大腸燥氣而主津，小腸熱氣而主液，皆屬胃所主，“若胃氣一虛，脾無所稟受”，不能行氣于腸腑，腸腑無所受氣亦虛。因而盆腔惡性腫瘤患者直腸黏膜易受放射線損傷而充血水腫、糜爛、潰瘍或出血。

1.2 放射線損傷，致病之要 放療主要是利用能量轉(zhuǎn)換的方式，傳遞放射線能量于癌細(xì)胞，造成癌細(xì)胞的遺傳物質(zhì)裂解，引發(fā)癌細(xì)胞死亡。然放射線具有穿透性、攜帶高能量，類似“壯火”，屬熱毒之邪，既消耗腫瘤生長之氣，更銷蝕人體正氣[10]。盆腔惡性腫瘤患者中土素弱，腸腑亦虛，腸粘膜上皮細(xì)胞又對(duì)放射線極為敏感[11]，放射線可乘虛直攻胃腸令其功能紊亂，腐熟、傳導(dǎo)失司?！爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，放療熱毒損傷腸絡(luò)，又不斷蘊(yùn)積而內(nèi)入營血，逼津外泄甚至迫血外滲，致使腹瀉之勢甚急，若熱與濕合則排泄黏液、膿血等穢濁之物。脾胃斡旋左右之氣，推動(dòng)精微上傳下達(dá)，若熱毒漸積勢盛，損脾傷胃，脾虛氣陷則水谷下注而生飧瀉，且伴里急后重，脾虛不榮則腹痛綿綿。此外“營氣者，泌其津液、注之于脈、化以為血”，長期腹瀉、血便后電解質(zhì)、體液大量丟失，又可致氣陰兩虛。

1.3 病久及腎，難愈之因 《脾胃論》曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！笨梢娖⑽高\(yùn)水谷化精微，元?dú)獠诺靡宰甜B(yǎng)、補(bǔ)充，元?dú)庾銊t可存正氣、拒病邪。腎中精氣亦需水谷精微涵養(yǎng)，而命門之火可助脾胃之運(yùn)化以腐熟水谷[12]。若放療熱毒損脾日久，“脾虛則五臟精氣皆為所失”，元?dú)舛嚯S之衰減，致氣化不行，津液并走大腸；命門火衰，無以助胃腐熟、輔脾運(yùn)化則清濁俱瀉。故放射性直腸炎后期常反復(fù)腹痛腹瀉，甚者有腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成。

2 治法選方

腫瘤病證復(fù)雜，往往包含主證和各種兼證。就病機(jī)而言，腫瘤病證常有一個(gè)由主病機(jī)和多個(gè)次病機(jī)組成的完整的病機(jī)鏈。古人制方有“七方十劑”之訓(xùn)，方有“大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)”，藥有“君、臣、佐、使”。何師秉承古訓(xùn)，仿“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”之法，制復(fù)方治療腫瘤病證，以君方治主，臣方助君，佐方療次或增效，使方引經(jīng)、調(diào)和。

就盆腔惡性腫瘤并發(fā)放射性直腸炎，何師認(rèn)為熱毒內(nèi)迫營血，損脾陷氣是致病關(guān)鍵，治以涼血解毒、調(diào)氣和血、健脾升陽立法，方選白頭翁湯、葛根芩連湯、槐花散、四君子湯等合而化裁，使熱毒得清，清陽得升，脾運(yùn)得復(fù)。急性期腸腑熱毒明顯，以白頭翁湯為君涼血解毒以止??；槐花散為臣行氣調(diào)血以止血；四君子健脾益氣以護(hù)中，又防諸苦寒損傷脾胃，共為佐使。緩解后脾虛氣陷明顯者，可予葛根芩連湯以升清陽，再輔實(shí)脾之方；若無氣陷則清養(yǎng)脾胃；若病久見命門火衰，則需益火補(bǔ)土以消陰翳，反佐清潤以解燥熱、養(yǎng)津液。此外常需兼顧各種兼證加減，具體如下，合并放射性皮炎而皮損明顯者加五味消毒飲，合并放射性膀胱炎而尿血者加小薊飲子；便下膿血而腹痛甚者加敗醬草、大血藤、赤芍；便血較多者加白及、側(cè)柏炭、大黃炭；瀉下清稀過多者加煨訶子、煨肉豆蔻、石榴皮，若脾腎陽傷則加四神丸；瀉下過多傷陰者加北沙參、麥冬、生地黃，若肝腎陰傷則加黃精、枸杞、石斛；脾虛食少者加雞矢藤、隔山撬、雞內(nèi)金……。

3 典型病案

唐某，男，67歲，2021年7月29日初診。患者2021年4月診斷為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(T2N2M0)，術(shù)后化療3次、放療22次。2021年7月21日末次放療后出現(xiàn)肛門墜痛，黏液便伴有少量鮮血，骶尾部皮膚出現(xiàn)紅腫及水泡?？淘\：大量黏液便，少量血便，每日四至六行，腹痛、肛門墜痛，局部皮膚紅腫及水泡，身軟乏力，面色少華，納眠差，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后，放射性直腸炎，放射性皮炎。中醫(yī)診斷：大腸癌，腸澼，瘡瘍；辨證：熱毒內(nèi)迫營血；治法：涼血解毒、調(diào)氣和血；處方：白頭翁30 g，黃連10 g，黃柏10 g，秦皮10 g，炒槐花15 g，側(cè)柏葉15 g，荊芥穗10 g，炒枳殼10 g，白及15 g，金銀花10 g，野菊花10，蒲公英10 g，紫草15 g，甘草10 g(3劑，日1劑，3次/d)。再服硫糖鋁混懸凝膠、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊，局部清創(chuàng)，每天換藥。二診(2021年7月31日)局部皮損較前明顯減輕，黏液便、血便稍有加重，1日6行，余癥稍減，舌脈同前。大便常規(guī)白細(xì)胞2+。中藥守方改金銀花為20 g，加紅藤10 g，再服4劑。余藥繼用，隔天換藥。三診(2021年8月4日)黏液便、血便減輕，1日3行，局部皮損部分破潰、結(jié)痂，腹痛、肛痛改善，墜脹感明顯，納眠稍差，口苦，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。處方：葛根20 g，酒黃連10 g，酒黃芩10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，大血藤10 g，金銀花10 g，野菊花10 g，雞矢藤10 g，隔山撬10 g，甘草10 g(4劑，服法同前)，余同前。四診(2021年8月7日)：無黏液便、血便，大便每日兩行，便質(zhì)呈黃色軟條狀，局部皮損已結(jié)痂，肛門墜脹輕微，納少眠可，倦怠乏力，舌淡，苔薄白微膩，脈稍弱。大便常規(guī)無白細(xì)胞。僅予處方：凈山楂15 g，炒建曲15 g，雞矢藤10 g，隔山撬10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g(8劑，服法不變)。8劑后復(fù)診，諸癥悉平，囑停藥繼觀，注意飲食調(diào)養(yǎng)，隨訪2月無不適。

按：本案患者因直腸癌放療后發(fā)生放射性直腸炎、放射性皮炎，何師慮其脾氣雖虛，然以放療熱毒內(nèi)迫營血為主。急則治標(biāo)，方以白頭翁湯為君清熱解毒、涼血止??；槐花散行氣止血，主腸道血絡(luò)損傷之癥，以之為臣應(yīng)君，可防涼遏停瘀之虞；佐以銀花、野菊、蒲公英、紫草專清皮表熱毒，乃俱五味消毒之意，而白及收斂止血、生肌，可護(hù)腸絡(luò)；此外復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊則俱四君之實(shí)，健脾益氣，固守中州。硫糖鋁混懸凝膠可促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，局部清創(chuàng)和換藥則可促進(jìn)皮損愈合。二診患者局部皮損好轉(zhuǎn)，而“黏液便、便血稍有加重”實(shí)為引邪外出的表現(xiàn)，效不更方，守方改金銀花為20 g以增強(qiáng)解毒止痢，加紅藤10 g解毒止痛，專主腸癰。三診患者熱毒漸輕，諸癥緩解，而見肛門墜脹、口苦，故轉(zhuǎn)方以葛根芩連湯為君升陽解毒止利；痛瀉要方加雞矢藤、隔山撬為臣疏肝實(shí)脾；局部皮損大減，稍佐銀花、野菊清皮表余毒即可。四診患者熱毒漸清而脾胃虛弱之象顯現(xiàn)，予自擬方楂曲平胃散加北沙參、麥冬、石斛健脾養(yǎng)陰除濕，可助正氣回復(fù)。

4 小結(jié)

白頭翁湯與葛根芩連湯皆出仲景之手，然立方之意卻大相徑庭?！秱?辨厥陰病脈證并治》云：“熱利下重者，白頭翁湯主之”，“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”；而《傷寒論.太陽病脈證并治》曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩連湯主之”。前方以白頭翁專清腸道濕熱毒邪為君，黃連、黃柏清解中下焦?jié)駸岫鵀槌?；后方重用葛根，既能發(fā)表解肌，以解在表之邪，又能升清陽，止瀉利，使表解里和，因里有熱，故以黃芩、黃連清解上中焦?jié)駸岫鵀槌?，兩方治療的重點(diǎn)有較大區(qū)別?；被ㄉ⑿袣庵寡υ诖竽c，即是“經(jīng)曰：瀉而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！贝巳侥吮景柑幏骄琛Ｈ虄梢滋幏?，是畏苦寒傷脾，中土失守，緩解后不忘扶中氣、養(yǎng)陰液，真正做到“邪去而正安”。方之于法，法之于證，證之于病，治病如行文，病有起承轉(zhuǎn)合，治亦需隨機(jī)而動(dòng)。