蘇 婭，王 玨，程宏斌

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

痤瘡是皮膚科發(fā)病率較高的疾病，目前發(fā)病機制尚不明確，皮脂腺過度分泌、細菌感染、免疫及炎癥等認為是痤瘡的潛在機制。中醫(yī)認為其發(fā)病機制較為復雜，通常實證與肺熱、風熱、血熱、濕熱有關，虛證與陰虛、脾虛、腎虛有關。然《內(nèi)經(jīng)》早就有論述“三焦與腠理相通”，故而筆者試從三焦理論探討?zhàn)畀彽陌l(fā)病機制及其治法方藥。

1 三焦理論

1.1 三焦為獨立的臟腑，與五臟六腑緊密聯(lián)系 “三焦”一詞起源于《內(nèi)經(jīng)》，由于《內(nèi)經(jīng)》在原文對其形態(tài)結(jié)構(gòu)描述模糊不清，使得后世醫(yī)家對其形態(tài)結(jié)構(gòu)爭論不休。唐孫思邈開創(chuàng)“部位三焦”學說，將三焦作為劃分人體結(jié)構(gòu)區(qū)域的概念，誠如《備急千金要方》所言：上焦主“心肺之病”，中焦主“脾胃之病”，下焦主“肝腎之病”。然而孫思邈在原文中并未直接提出五臟歸屬于三焦，只是提出三焦與五臟在病理相關。且雖然孫思邈在原書中提出三焦“有名而無形”，但具體論述了三焦的生理功能及病理表現(xiàn)。如果三焦只是作為劃分臟腑結(jié)構(gòu)的概念，那么直接將其歸屬于五臟，為何還要賦予它獨特的生理功能及其病理表現(xiàn)。由此可見，部位三焦并不能否認三焦作為獨立臟器的存在[1]?！端貑枴氛撈錇橛行斡匈|(zhì)，是一個實質(zhì)性器官，主“化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出”屬“膀胱，為孤府”。宋陳無擇創(chuàng)立“三焦脂膜論”。張景岳《類經(jīng)》中記載到“三焦，一腔之大腑也?！爆F(xiàn)代亦有不少醫(yī)家從解剖學結(jié)構(gòu)探討三焦的實質(zhì)，從而衍生出包膜論、胰腺學說、空間結(jié)構(gòu)、離子通道等觀點[2-4]。中醫(yī)學界對于三焦形質(zhì)之論爭論已久，至今尚無明確統(tǒng)一的概念，多數(shù)醫(yī)家認為三焦作為獨立的臟腑，廣泛存在于人體，是溝通人體上下內(nèi)外的通道。筆者認為三焦作為六腑之一，應有明確的形質(zhì)，但因其分部廣泛，遍布全身，通過膜原等結(jié)構(gòu)與五臟六腑聯(lián)系緊密，從而導致上、中、下三部結(jié)構(gòu)相同，而生理功能各異而分為三部。上焦與心肺聯(lián)系，助其宣發(fā)；中焦與脾胃關聯(lián)，助其運化；下焦與腎臟聯(lián)絡，助其排泄，如《內(nèi)經(jīng)》所言“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。

1.2 三焦生理病理 《難經(jīng)》言三焦為“有原氣之別使“主“通行三氣”，而“經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦主持諸氣，人體之氣在體內(nèi)流通、宣發(fā)、輸布以及轉(zhuǎn)化，皆通過三焦敷布于臟腑經(jīng)絡、四肢百骸。人體之氣以三焦為通路，經(jīng)歷下焦化生為元氣以鼓舞諸臟腑活動，經(jīng)歷中焦化生為脾胃之氣，繼而化生為營衛(wèi)之氣，一則入血脈，化為血，一則宣散于肌表；經(jīng)歷上焦化生為宗氣，以行呼吸、貫心脈，誠如張錫純提出“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣。”《靈樞》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉”?！峨y經(jīng)》云：“三焦者，水谷之通路”。三焦作為機體水液運行的通路，雖然全身水液代謝是靠上焦心肺宣散津液，中焦脾胃消化吸收輸布津液，下焦腎臟排泄尿液等多臟腑協(xié)同而完成，但是水液的升降出入，必須依賴于三焦才能實現(xiàn)。

三焦內(nèi)連臟腑，外通肌表，既是外邪侵襲機體的入口，又是體內(nèi)氣機、津液運行的通道，還是痰濕等病理產(chǎn)物停滯的場所。外邪侵襲、內(nèi)傷致病、氣津失調(diào)任何一因素均可影響三焦通利，三焦郁滯則氣津運行失常，生痰生濕留滯三焦，進一步加重臟腑功能障礙，由因致果，果生因，循環(huán)無端，終致三焦郁滯，氣津失調(diào)，則“水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端”。

2 從“三焦郁滯”探討?zhàn)畀彽牟C

2.1 痤瘡從“三焦”論的理論依據(jù) 《靈樞》記載“三焦膀胱者，腠理膀胱其應?！毖悦麟砝砼c三焦之間有存在密切聯(lián)系。仲景言“腠理”即三焦通會元真之處。劉舟[5]從兩者結(jié)構(gòu)、生理功能對比發(fā)現(xiàn)腠理是機體各個組織的間隙和紋理，歸屬于三焦的一部分。由此可知，皮膚腠理亦屬于三焦。另一方面三焦與衛(wèi)氣相關，衛(wèi)氣生成于三焦，運行于三焦。衛(wèi)氣司腠理開合，三焦通過影響衛(wèi)氣生成、運行，從而調(diào)控皮膚腠理開合?！兜は姆ā费浴坝兄T于內(nèi)者，必形諸于外”，三焦作為臟腑-肌表溝通的橋梁，臟腑失調(diào)或肌表受邪，三焦樞機首當其沖；而三焦樞機不利，除了引起相關臟腑功能失常，亦會影響皮膚腠理開合失司，導致皮膚病的形成。

2.2 三焦郁滯，腠理閉塞，氣津失調(diào)以致“郁乃痤” 關于痤瘡的病因病機，《素問》早有記載“寒薄為渣，郁乃痤”，王冰注釋曰“寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里”則為痤；“膚腠理居寒，脂液遂凝，穡于玄府”而生痤瘡，此皆為“陽氣內(nèi)郁”所致?！坝簟睘轲畀彴l(fā)病的關鍵，而形成“郁”原因不僅僅《內(nèi)經(jīng)》所述寒濕侵襲，還有情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、臟腑失調(diào)等形成氣郁、痰郁、火郁、食郁等，而形成郁的基礎在于“三焦樞機不利”。內(nèi)外合邪以致三焦樞機不利，循行于肌表的衛(wèi)氣則壅滯不通，衛(wèi)氣司開合失常，腠理隨之閉塞，以致陽氣內(nèi)郁。“氣有余便是火”，陽氣蓄積于體內(nèi)，因腠理密閉，而不得外散，郁而化火。與此同時，三焦作為體內(nèi)運行氣液的運行通道，一旦壅滯阻塞，則氣津運行障礙，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積，從而產(chǎn)生痰、濕等病理產(chǎn)物。三焦郁滯，以致腠理閉塞，氣津失調(diào)，生成濕、痰、火三者病理產(chǎn)物，三者可單獨或相兼致病，郁于肌表，發(fā)為痤瘡，即為“郁乃痤”。

3 從調(diào)治三焦論治痤瘡

三焦通過膜原等組織結(jié)構(gòu)與五臟六腑緊密聯(lián)系，其上中下三部生理、病理皆與五臟相關。上焦與心肺相連主宣發(fā)，其病多郁熱；中焦與脾胃相連主運化，其病多濕熱，下焦與腎臟相連主納藏，其病多虛熱，以此確立調(diào)治三焦的治法為上焦開宣以透郁熱，中焦通利以行濕熱，下焦補虛以降虛火。

3.1 上焦郁滯，郁火內(nèi)生，宣而發(fā)之 《內(nèi)經(jīng)》“肺主皮毛”，“心部于表”，心肺與體表均有關系，心肺的病變皆可以反應于皮毛?！秲?nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，瘡瘍的發(fā)病與心火相關。張景岳承襲此觀點，注曰“心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！?。正常生理情況下，心布散陽氣于體表，以維持肌表正常生理功能，從而防止外邪侵襲[6]，如《類經(jīng)》所言“心火主陽在上，故其氣在表”。各種病理因素導致心火過于亢盛，心火循經(jīng)影響皮部氣機，以致腠理閉塞，肌表陽熱內(nèi)郁，熏蒸氣血，血敗肉腐郁于體表發(fā)為紅色丘疹?！锻饪拼蟪伞罚骸梆畀徶Y，乃肺熱而風吹之”，痤瘡亦與肺經(jīng)郁熱相關?！秲?nèi)經(jīng)》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”肺居上焦，宣發(fā)氣津濡養(yǎng)皮毛，皮膚腠理開合以調(diào)節(jié)肺的呼吸。肺臟疾病可累及皮毛，皮毛受邪亦可傳變于肺。外感六淫之邪，腠理開合失常，內(nèi)傳于肺，肺氣郁閉，衛(wèi)陽郁久化熱，熱邪閉郁肌表，發(fā)為痤瘡。

《內(nèi)經(jīng)》言“火郁發(fā)之”，歷代醫(yī)家對“發(fā)”均有自己獨到的見解，王冰、喻嘉言均則提出“發(fā)謂汗之”外能開散“腠理郁閉”，內(nèi)使“郁熱”順其性而外出。張景岳則強調(diào)因勢利導則為發(fā)。趙紹琴則提出“發(fā)”包括多種治法，不僅僅局限汗法，“祛其雍塞，展布氣機”即為發(fā)。升降散源于《備急千金要方》，隨著歷代醫(yī)家不斷臨床實踐，升降散的應用范圍不斷地擴大，目前被認為是“火郁發(fā)之”的代表方劑[7]。方中僵蠶、蟬蛻二者，氣輕浮而升清陽，味辛散而解郁熱；姜黃辛香透達，有行氣活血之功；大黃瀉下以降濁陰，苦寒以清郁熱，全方以升清降濁﹑散風清熱，為“開窗散熱”之要方。導師常用升降散治療上焦火郁所致皮膚病，不僅僅局限于痤瘡，其火盛者可配伍黃芩、黃連、白頭翁、梔子等清熱解毒之品；其郁閉甚可配伍桂枝、薄荷、石膏、柴胡等開宣之品；病變偏于肺臟時，配伍桔梗、杏仁等恢復肺臟之宣降；病變偏于心火亢盛時，可配伍導赤散清心利小便。

3.2 中焦郁滯，濕熱互結(jié)，通而行之 “膏梁之變，足生大丁”，過食肥甘厚味亦為痤瘡的重要病因?！秲?nèi)經(jīng)》云“飲食自倍，脾胃乃傷”過食肥甘厚味，脾胃負擔過重，中焦轉(zhuǎn)化不及，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)而成糟粕停滯體內(nèi)，最終轉(zhuǎn)化而濕濁留滯中焦，加上脾失運化，腠理疏松，外感濕熱之邪，即“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚”與“外感時令之濕”，內(nèi)外相引，故病濕熱。脾主四肢肌肉，濕熱外犯于表，熏蒸皮膚氣血，脂凝成痤，或足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過頭面及胸部，此皆為痤瘡好發(fā)部位，濕熱循經(jīng)上犯，陽熱郁于肌表發(fā)為痤瘡。濕熱蘊結(jié)中焦，當分辨濕熱輕重。偏于胃者，胃為陽明燥土，邪易熱化表現(xiàn)為濕重熱輕；偏于脾者，脾為太陰濕土，邪易從濕化表現(xiàn)為濕重熱輕。濕熱相合，如油裹面，“徒清熱則濕不去，徒祛濕則熱愈熾”，治宜“分消走泄”。導師臨床常以甘露消毒丹為基礎方加減治療，方中豆蔻、薄荷、石菖蒲、藿香芳香化濕以宣上，滑石、茵陳、黃芩清熱利濕以滲下，連翹、射干、貝母清熱解毒，透邪散結(jié)。若偏于太陰脾濕，減輕方中清熱之品，配伍茯苓、薏苡仁、草果、蒼術等祛濕，同時可酌加蘇梗、厚樸、陳皮等恢復脾臟之運化；若偏于陽明胃熱，則可配伍黃連、黃柏、梔子、白花蛇舌草等清熱之藥。

3.3 下焦郁滯，虛火上炎，引而下之 《類經(jīng)》中記載“衛(wèi)氣者……其氣自膀胱與腎由下而出。衛(wèi)氣生成于下焦，腎臟通過影響衛(wèi)氣的生成，進而調(diào)控皮膚腠理開合?！澳I為陰陽水火之宅”，元氣根藏于腎中，為腎中之先天之精所化，以三焦為通道化生五臟陰陽?！瓣柍Ｓ杏啵幊２蛔恪奔慈梭w處于陽氣偏亢，陰津不足的生理狀態(tài)，以及現(xiàn)代人經(jīng)常熬夜，導致腎陰虧損，腎陽相對亢盛，易傷腎陰，水虧不能治火，腎水不足則不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰，容易造成各臟腑陽氣偏盛，從而引起肺熱、心火等，與此同時腎陰不足，陽熱亢盛，衛(wèi)陽怫郁，腠理閉塞，兩熱相合可令“面生皰瘡”。除此之外，痤瘡亦可見陽虛之證?，F(xiàn)代人多嗜食生冷飲食，耗傷腎陽，陽氣無力推動腎陰上滋心陰，以致心火獨亢，陽氣外浮于表，加之腎陽不足，衛(wèi)氣虧虛，抵御外邪能力下降，風寒濕郁于肌表，兩邪相合而化熱，以致肌表氣血紊亂，發(fā)為痤瘡。下焦陰陽虧虛，陰不制陽，陽不固陰，陽氣浮越于表，當以引火歸原，使虛火不升。導師臨床常選用腎氣丸加減，方中配伍附子、肉桂辛熱之品，引火下行，地黃、山藥、山茱萸補腎填精，茯苓滲濕泄?jié)?，澤瀉、丹皮降相火以制虛陽浮動。偏于陰虛者，酌加玉竹、北沙參、女貞子等滋陰藥；偏于陽虛者選用干姜、鹿角膠等溫補之品。

4 小結(jié)

綜上所述，“三焦郁滯”在痤瘡的發(fā)病發(fā)揮著舉足輕重的作用。從三焦論治痤瘡具有重要的臨床指導意義，三焦通利，氣津運行有道，則郁結(jié)可散，痤瘡自消。最后筆者文獻研究時發(fā)現(xiàn)“三焦”理論不僅在皮膚病的辨證論治具有重要作用，還可廣泛指導如水腫、腦病、失眠、結(jié)節(jié)等其他疾病，值得臨床深入研究。