賴米林， 賴鳳飛， 羅偉， 別鳳杰， 劉曉雁

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120

【關(guān)鍵字】補(bǔ)土理論；乳腺癌；林毅

中醫(yī)藥在乳腺癌的治療中有著獨特的作用，臨床實踐及研究提示中醫(yī)藥可以改善患者臨床癥狀、降低患者臟器毒性，提高患者生活質(zhì)量[1]。國醫(yī)大師林毅教授在臨床上擅用補(bǔ)土理論，主張分期辨證論治乳腺癌，并提出“治乳獨取中焦”的思想，在臨證上積累了豐富的經(jīng)驗，取得了良好的療效。

1 “補(bǔ)土理論”與乳腺癌的關(guān)系

補(bǔ)土理論學(xué)術(shù)思想源遠(yuǎn)流長，追溯古籍，其萌芽于古代哲學(xué)，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后經(jīng)張仲景、李東垣等諸多醫(yī)家豐富其內(nèi)涵，融入了眾多醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想。但古代哲學(xué)仍有著深遠(yuǎn)影響，其認(rèn)為八卦中坤卦代表土象，《周易》[2]曰：“地勢坤，君子以厚德載物” ，這種對“中土”的樸素認(rèn)識影響了后世醫(yī)家的醫(yī)理醫(yī)論，論土多言“脾（胃）具坤土之德”，補(bǔ)土多從脾胃論治。

國醫(yī)大師林毅教授認(rèn)為乳腺疾病的發(fā)病與脾胃密切相關(guān)[3]，其發(fā)病模式以“脾胃虛弱-濕困脾胃-濕濁中阻-濕熱蘊胃”為主，脾虛濕邪內(nèi)生，濕易困脾，加重其損傷，使?jié)裥案ⅲ栌谥薪?，升降之樞紐被阻，諸郁叢生，脾傷益甚，惡性循環(huán)，隨著脾胃損傷程度的不斷加重，內(nèi)環(huán)境日益失衡，痰瘀搏結(jié)漸深，乳腺病也逐漸從良性疾病向惡性疾病發(fā)展。無論何種原因，或由脾胃先病累及他臟，或他臟病而后傷脾胃者。此外，諸多醫(yī)家認(rèn)為乳腺癌病機(jī)多由痰濁、瘀血、熱毒結(jié)聚、正氣虧虛所致。其中，肝郁痰凝為標(biāo)，正氣虧虛為本，即乳腺癌發(fā)病的根本在于正氣虧虛不足，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。而中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為乳房與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等的生理功能密切相關(guān)，與脾胃關(guān)系尤甚，《脾胃論》[4]曰：“人以脾胃中元氣為本”，故“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”。中土脾胃居人體中焦，上連心肺，下及肝腎，肝的升發(fā)，肺的宣降，腎的蒸化、攝納，心火下降，腎水上升等，無不依賴脾胃[5]?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》[6]言：“脾脈者，土也，孤臟以灌四傍者也”，以“孤臟”突出脾在五臟中的重要性及其統(tǒng)領(lǐng)諸臟的地位?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸巴琳?，生萬物而法天地”，也強(qiáng)調(diào)了脾臟中土可衍生運化萬物?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，進(jìn)一步體現(xiàn)了脾臟中土運化在人體津液輸布中的樞紐地位。《靈樞·營衛(wèi)生會論》[7]提到：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣”，即氣血生于中焦，由脾胃運化水谷精微而來，脾統(tǒng)血，脾將營血通過經(jīng)絡(luò)布散到包括乳房在內(nèi)的全身各處。

諸多學(xué)術(shù)思想均表明脾胃位居中州，是后天之本，為氣血津液生化之源，是氣機(jī)升降之樞紐?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”[4]，乳房通過十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈的縱橫聯(lián)系，結(jié)合脾胃、肝、膽、肺、腎、心包、沖任，使經(jīng)絡(luò)與內(nèi)在臟腑形成一個有機(jī)的體系。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之軸，若脾胃升降功能失司，則清濁互結(jié)，痰瘀內(nèi)生，日久化生癌毒。

2 “補(bǔ)土理論”在乳腺癌治療中的應(yīng)用

中醫(yī)藥治療乳腺癌，有“扶正祛邪、減毒增效”的作用，可以提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。

《外科正宗·乳癰乳巖治法》[8]記載：乳巖先因肝脾損傷，早期“結(jié)腫堅硬微痛者，宜疏肝行氣”，方用清肝解郁湯；后期“氣血兩虛”，當(dāng)補(bǔ)益氣血為主，佐以疏肝解郁；“破后惟流污水，養(yǎng)血清肝”，方用益氣養(yǎng)榮湯。這是根據(jù)乳腺癌不同病程階段采用不同治療方法的理論雛形。林毅教授認(rèn)為乳腺疾病的發(fā)病與脾胃密切相關(guān)，調(diào)治脾胃的理念應(yīng)貫穿乳腺癌的治療始終，并提出分期辨治乳腺癌[3，9-10]，針對早期乳腺癌，圍繞手術(shù)期、化療期、放療期及鞏固期的不同表現(xiàn)辨證施治；針對晚期乳腺癌，在強(qiáng)調(diào)養(yǎng)氣血的同時，常從痰瘀論治。

2.1 早期乳腺癌分期辨治，“治乳需治濕與痰，順氣調(diào)脾腎”

2.1.1 圍手術(shù)期

患者罹患乳癌，易出現(xiàn)恐懼、抑郁等情緒，《馮氏錦囊秘錄》[11]記載“婦人有憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，氣血虧損，筋失營養(yǎng)，郁滯與痰結(jié)成隱核，……積之漸大，數(shù)年而發(fā)，內(nèi)潰深爛，名曰乳巖”，強(qiáng)調(diào)了乳腺癌患者多有情志不暢表現(xiàn)，而情志與各臟腑形體活動均有關(guān)聯(lián)，最關(guān)系肝脾。張介賓曰：“脾胃之傷于情志者，較之飲食寒暑為更多也”[12]，《推求師意·郁病》[13]云：“脾胃居中，心肺在上，腎肝在下，凡六淫、七情、勞役妄動，一有不平，則中氣不得其和而先郁”。情志不暢，肝失條達(dá)，郁久而氣血瘀滯；肝氣郁結(jié)，致氣機(jī)郁阻，脾傷運化失常，痰濁內(nèi)生，痰凝瘀滯；肝脾兩傷，則經(jīng)絡(luò)阻塞，痰瘀互結(jié)于乳，聚結(jié)成癌，故乳腺癌早期治當(dāng)疏肝理氣散結(jié)?！峨y經(jīng)·第七十七難》云：[14]“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》[15]曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故在此段調(diào)治中焦脾胃需貫徹始終，強(qiáng)調(diào)治濕與痰，順氣調(diào)脾腎。

術(shù)前中醫(yī)藥治療在于改善患者的全身癥狀，為手術(shù)創(chuàng)造更好的身體條件，林教授此期治療以疏肝理氣、健脾化痰散結(jié)為主，同時顧護(hù)脾胃以化氣生血。術(shù)前辨證可分為肝郁痰凝證、痰瘀互結(jié)證、沖任失調(diào)證3 型。肝郁痰凝證主要證候特點：隨月經(jīng)周期變化的乳房脹痛，精神抑郁或性情急躁，胸悶脅脹，或喜太息，舌淡，苔薄白，脈弦。國醫(yī)大師張學(xué)文教授[16]認(rèn)為乳腺癌初期多以邪實為主，肝郁、痰濁、熱毒、瘀毒內(nèi)蘊，導(dǎo)致氣機(jī)運行不暢，痰氣交結(jié)發(fā)生本病。此時患者肝郁氣滯痰凝，均為實邪，李東垣言：“有余者瀉之，不足者補(bǔ)之”[17]。實則瀉之，虛則補(bǔ)之，治以疏肝理氣，化痰散結(jié)，疏泄肝經(jīng)郁氣，健脾運化痰濁，“實脾順氣治肝”，恢復(fù)中焦氣機(jī)運化樞紐，方藥可選逍遙蔞貝散加減。痰瘀互結(jié)證主要證候特點：乳房腫塊堅硬，乳房刺痛、痛處固定，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，或可見舌底脈絡(luò)增粗，苔膩，脈澀或弦。脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，濁降清升，而此時患者脾胃升降功能失司，清濁互結(jié)，痰瘀內(nèi)生，痰瘀搏結(jié)，血瘀痰濁阻絡(luò)，日久化生癌毒，故當(dāng)恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之功能，加以順氣活血，使氣血平和。治以活血化瘀、化痰散結(jié)，方藥可選血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。沖任失調(diào)證主要證候特點：乳房疼痛無定時，月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！睕_任二脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中，沖脈夾臍上行，至胸中而散?！妒?jì)總錄》[18]云：“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”。均體現(xiàn)了沖任及腎經(jīng)關(guān)乎乳房生理病理。而任主胞胎，胞脈系于腎，沖脈又與腎脈相并而行，腎為先天之本，先天不足當(dāng)補(bǔ)以后天，中焦脾胃乃后天之本。治以滋補(bǔ)肝腎，調(diào)攝沖任，注意調(diào)脾腎，顧護(hù)脾胃，方藥可選二仙湯加味，或六味地黃丸合二至丸加味。

術(shù)后階段，因手術(shù)、麻醉可傷及患者脾胃及氣血，常表現(xiàn)為脾胃不和及氣血不足之證。林毅教授認(rèn)為此階段治療主要是緩解損傷，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)快速康復(fù)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃、益氣養(yǎng)血。臨床分型主要有脾胃不和、氣血兩虛、氣陰兩虛3 型。脾胃不和證主要證候特點為：痞滿納呆，食后腹脹或腹痛，惡心欲嘔或嘔吐，舌胖大、邊有齒痕，或舌質(zhì)淡、苔膩，脈細(xì)弱。中焦脾胃職司運納，手術(shù)創(chuàng)傷及禁食，致脾胃受損，運化功能障礙，故見食欲下降，治以健脾和胃、降逆止嘔，方藥可選香砂六君子湯加減。氣血兩虛證主要證候特點：神疲懶言，聲低氣短，活動后上述諸癥加重，面白無華或萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，其中“受氣取汁”強(qiáng)調(diào)了脾的運化之功，“變化而赤”強(qiáng)調(diào)了脾的升清和腎的溫煦之功?！毒霸廊珪吩唬骸把撸戎?，源源而來，而實生化于脾”，氣血生于中焦，由脾胃運化水谷精微而來，脾統(tǒng)血，脾將營血通過經(jīng)絡(luò)布散到包括乳房在內(nèi)的全身各處。手術(shù)刀刃之傷，伐血耗氣，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健運脾胃，方藥可選歸脾湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。氣陰兩虛證主要證候特點：神疲懶言，口燥咽干，舌紅少津，少苔。中焦脾胃持中央以運四旁，五臟六腑皆離不開脾土滋養(yǎng)灌溉，乳腺癌手術(shù)耗傷陰血，導(dǎo)致氣血不足以滋養(yǎng)機(jī)體?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”。張景岳曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯”。故此時當(dāng)治以益氣養(yǎng)陰，并加健運脾胃之品，方藥選生脈散合增液湯加減。

2.1.2 圍化療期

化療藥物多寒涼，耗傷氣血，在臟先傷及脾，后傷及腎，臨床常表現(xiàn)為惡心嘔吐、納呆、疲倦乏力等癥。林毅教授認(rèn)為此階段中醫(yī)藥治療主要目的是緩解化療的毒副作用，改善患者癥狀，提高患者對化療的耐受性，為患者完成足量足程化療保駕護(hù)航，起到“減毒增效”的作用，治療以調(diào)和脾胃、補(bǔ)益氣血為主。該期主要分為脾胃不和、氣血兩虛、氣陰兩虛、肝腎虧虛及脾腎兩虛5型。其中脾胃不和證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證參照圍手術(shù)期理論辨析及治療。肝腎虧虛證主要證候特點：頭暈?zāi)垦＃Q，口燥咽干，腰膝酸軟，五心煩熱，可見脫發(fā)，舌紅，苔少，脈細(xì)而數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎、生精養(yǎng)髓，方藥可選六味地黃丸合龜鹿二仙丹加減。脾腎兩虛證主要證候特點：食欲不振或食后腹脹，面色?白，氣短乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。治以健脾補(bǔ)腎，方藥可選六味地黃丸合四君子湯加減。在肝腎虧虛證及脾腎兩虛證中，肝主疏泄，脾主運化，脾土的運化功能有賴于肝氣的疏泄。而太陰濕土，得陽始運，脾胃賴腎命門之火的溫養(yǎng)?；馂橥林?，虛則補(bǔ)其母，溫腎陽而中州大振，此乃培補(bǔ)少火，補(bǔ)火生土，故需溫腎化氣以健胃之升運[19]。因此，治療過程中尤需注意順氣調(diào)脾腎。陳健等[20]研究也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾中藥方能夠降低化療毒副作用，提高化療療效，降低臨床上常見風(fēng)險。

2.1.3 圍放療期

放療類似于中醫(yī)“火毒”或“大熱”。乳腺癌患者術(shù)后多脾胃虛弱，常可致陰虛內(nèi)熱，加之放療傷陰耗氣，在早期多首損脾陰，后再損及肺、腎。脾為至陰之臟，為胃行其津液而化生陰血，葉天士創(chuàng)養(yǎng)胃陰之法，強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)胃陰以濟(jì)陰陽”，即可養(yǎng)脾胃之陰以濟(jì)五臟六腑之陰陽。林毅教授綜合各家所長，認(rèn)為本期重在養(yǎng)陰，養(yǎng)脾陰肺陰，采用“培土以生金”，以減少放療的副作用，提高患者生活質(zhì)量。臨床主要分為氣血兩虛、氣陰兩虛、陰津虧虛及陰虛火毒4型。其中氣血兩虛證、氣陰兩虛證參照圍手術(shù)期治療。陰津虧虛證主要證候特點：放射灶皮膚干燥、瘙癢、脫皮毛，口干舌燥喜飲，舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰生津，方藥可選百合固金湯合四君子湯加減。陰虛火毒證主要證候特點：放射灶皮膚潮紅、皸裂或潰瘍、疼痛，口干舌燥喜飲，舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。治以清熱解毒、養(yǎng)陰生津，方藥可選銀花甘草湯合犀角地黃湯?！妒颐劁洝穂21]曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，故在滋陰清熱藥物中加用四君子湯等，有助于脾陽健復(fù)，陽生陰長，相互為用。

2.1.4 鞏固期

此期患者多經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療、靶向治療等，或處于內(nèi)分泌治療期間，患者正邪皆有損耗。林毅教授認(rèn)為此階段治療以提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，治療以扶正為主，祛邪為輔，辨證論治，致力于調(diào)整患者機(jī)體陰陽、氣血、臟腑功能。主要分為氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎虧虛、沖任失調(diào)、肝郁痰凝及有病無證6 型，其中氣血兩虛證、氣陰兩虛證、脾腎虧虛證、沖任失調(diào)證、肝郁痰凝證參照前幾期治療，有病無證型患者可參照脾腎虧虛治療?？傮w而言，乳腺癌臨床各期病機(jī)證候各有不同，治則治法有所差異，但均注重肝、脾、腎的治療，重視中焦脾土功能的顧護(hù)，疏肝、健脾、補(bǔ)腎蘊含其中。盧雯平亦提出對年輕女性乳腺癌患者治療關(guān)鍵在腎，兼顧肝脾；中年以調(diào)肝為主，兼顧脾腎；老年則在絕經(jīng)期后，治療關(guān)鍵在脾，兼顧肝腎；即肝脾治療始終貫徹其中，并提出古方最為常用的是入肝脾經(jīng)的當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、大棗、生姜等健脾補(bǔ)血中藥[22-23]。

2.2 局部晚期乳腺癌，“健運中焦脾胃，攻補(bǔ)兼施”

對于局部晚期乳腺癌，需進(jìn)行新輔助化療，應(yīng)根據(jù)圍化療期的辨證治療，待腫瘤降期后再行手術(shù)，其新輔助化療前常表現(xiàn)為正虛毒熾證，其主要證候特點：乳房腫塊迅速增大，乳房局部皮膚發(fā)熱或間有紅腫，乳房腫塊破潰呈翻花樣或創(chuàng)面惡臭潰口難收。舌紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力或脈細(xì)數(shù)。《外科醫(yī)案匯編》[24]曰：“正氣虛則成巖”，此期患者患病日久，脾胃氣血均耗損較大，治療并非一蹴而就，首先需提升人體正氣，而正氣又依靠脾胃化生?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸叭艘运葹楸荆嗜私^水谷則死，脈無胃氣亦死”?！毒霸廊珪るs證謨·論脾胃》曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣。凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。因此，在臨證時需時刻謹(jǐn)記患者本虛標(biāo)實特點，堅持“治病求本、扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施”原則；“得胃氣則生”，強(qiáng)調(diào)健運中焦脾胃之功，并隨證加減。治以滋陰補(bǔ)腎，佐以清熱解毒；或健脾補(bǔ)腎，佐以清熱解毒，方藥可選六味地黃丸合五味消毒飲，或六味地黃丸合四君子湯、五味消毒飲加減。

2.3 轉(zhuǎn)移性乳腺癌，“顧護(hù)后天，扶正祛邪”

轉(zhuǎn)移性乳腺癌中醫(yī)治療的主要目標(biāo)是減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。林毅教授認(rèn)為正氣虧虛是癌毒流竄的先決條件[25]，癌毒多隱匿、多變、損正、難消[26]。《醫(yī)宗必讀·積聚》[27]曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。均說明正虛既是癌毒內(nèi)伏的條件，又是癌毒發(fā)病的基礎(chǔ)。正氣虧虛責(zé)之脾腎，尤以脾胃氣血為要，脾胃中氣不運，痰濁瘀血內(nèi)生，聚集成核。此時，痰瘀內(nèi)阻既是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病因，也是轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的病理產(chǎn)物。因此，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中，林毅教授[25]強(qiáng)調(diào)養(yǎng)氣血，并從痰瘀論治，注重健運脾胃，恢復(fù)中焦運化功能，視其虛實調(diào)整，虛者健脾補(bǔ)虛，實者豁痰祛瘀，佐以健脾。謝宛君[28]基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5），采用描述性統(tǒng)計、改進(jìn)的互信息法及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，對2013 年1 月～2017 年12 月林毅教授門診診治的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效病例，進(jìn)行高頻藥物、藥性、藥物歸經(jīng)及不同轉(zhuǎn)移部位的關(guān)鍵癥狀和關(guān)鍵藥物、不同證型核心證候群和藥-證分析，發(fā)現(xiàn)藥物使用頻次前10 依次是白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、山楂、麥芽、雞內(nèi)金、白花蛇舌草、黨參、黃芪；藥物歸經(jīng)前2 位分別為脾、胃，體現(xiàn)了林毅教授治療乳腺癌“攻補(bǔ)兼施，平衡調(diào)治；調(diào)理脾胃，顧護(hù)后天，貫穿始終”的特點。

3 小結(jié)

補(bǔ)土理論在中醫(yī)領(lǐng)域占有重要的學(xué)術(shù)地位，乳房也與脾胃息息相關(guān)，乳房疾病或由脾胃先病累及他臟，或他臟病而后傷脾胃者，均不可忽視脾胃在乳腺相關(guān)疾病診治中的重要作用。林毅教授主張分期辨治乳腺癌，提出“治乳獨取中焦”的學(xué)術(shù)思想，或健運脾胃，或疏肝理氣，或補(bǔ)益脾腎，或調(diào)攝沖任，或補(bǔ)益氣血，或清熱解毒等諸多法則，其目的均在于恢復(fù)中焦脾土功能，使后天得養(yǎng)，先天得充，陰平陽秘，正氣存內(nèi)，邪不可干。