朱華宇， 司徒紅林

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

國醫(yī)大師林毅教授是乳腺病領(lǐng)域的中醫(yī)大家，創(chuàng)立了“從六郁治乳”的理論，認(rèn)為乳腺疾病發(fā)于六郁，治于六郁，即從六郁，即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病，是對歷代醫(yī)家郁證學(xué)說精華臨床運(yùn)用的拓展，對乳腺病的治療起到了提綱挈領(lǐng)的作用，成為其學(xué)術(shù)思想脈絡(luò)的主干[1]。其臨床實(shí)踐貫穿運(yùn)用于乳腺增生病、乳腺炎性疾病、乳腺癌等的診療中，創(chuàng)立了因期制宜、分期論治乳腺癌等中醫(yī)特色療法。本文就其“從六郁治乳”學(xué)術(shù)思想在乳腺癌治療中的臨床運(yùn)用策略，探析如下。

1 “從六郁治乳”的學(xué)術(shù)淵源

郁證學(xué)說最早源自秦漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》的金、木、水、火、土“五郁”。當(dāng)時的“五郁”屬于外感范圍，緣于運(yùn)氣之太過與不及。明代馬蒔在注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”時根據(jù)五臟與五行的配屬關(guān)系把“五郁”作為五臟之郁加以論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先把情志不暢作為郁證發(fā)病的主要原因之一。如“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！闭f明情志失?？蓳p傷相應(yīng)的臟器，為后世郁證含義的演變埋下了伏筆。朱丹溪繼承了劉、張、李三家之論，綜合了六淫、七情等內(nèi)外病因，首倡“六郁”之說，創(chuàng)氣、血、痰、火、濕、食六郁理論。六郁之中，氣郁為先，而后諸郁遂成。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，并從病機(jī)角度深入闡發(fā)“氣、血、痰、火、濕、食”六郁相因?yàn)椴〉牟C(jī)演變，把六郁作為郁證的六大主要類型，創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸，成為后世治郁之經(jīng)典名方，極大地提高了郁證的認(rèn)識和豐富了治療內(nèi)容，補(bǔ)充并完善了郁證理法方藥，同時采用“以情解情”的心理療法，條達(dá)情志。藥物治療與心理治療同時配合。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五郁”發(fā)展到朱丹溪“六郁學(xué)說”的創(chuàng)立，體現(xiàn)了郁證學(xué)說由理論到臨床實(shí)踐的探索過程，實(shí)為寶貴。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”作為病證名稱，但指廣義的郁。而明代張景岳則指出，郁證屬虛的情況下，并不是一味的用丹溪治法，而要根據(jù)具體病證選取相宜的補(bǔ)虛之法。辨證當(dāng)分虛實(shí)，完善了郁證的治療方法。清代諸醫(yī)，更多強(qiáng)調(diào)七情致郁，指狹義的“郁”，代表人物如林佩琴、葉天士等。

綜上，郁證學(xué)說源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東漢張仲景雖未提出郁證病名，卻論述了“梅核氣”“臟躁”和“百合病”等與郁密切相關(guān)的病癥，所提出的治療方藥如半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、百合知母湯、百合地黃湯等名方沿用至今。到了金元時代尤其是朱丹溪創(chuàng)立的“六郁”學(xué)說，是郁證學(xué)說由淺入深、由理論到注重臨床實(shí)踐的飛躍[2]。后世明清時代諸多醫(yī)家對六郁理論做出了很多闡述和發(fā)揮，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義[2]。林毅教授在系統(tǒng)繼承歷代醫(yī)家郁證學(xué)說精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床實(shí)踐，創(chuàng)立了“六郁治乳”學(xué)術(shù)思想。提出“治乳獨(dú)取中焦”“治乳從氣，不離乎肝，不止于肝”“治乳需治濕與痰，順氣調(diào)脾腎”等系列治療原則。

2 內(nèi)環(huán)境失衡、六郁內(nèi)生是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)

林毅教授認(rèn)為先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、勞倦過度是乳腺癌發(fā)生的內(nèi)在因素；飲食內(nèi)傷、外感六淫為外在因素。外因?yàn)橹虏l件，內(nèi)因?yàn)闆Q定因素，內(nèi)外因素共同作用下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡而發(fā)病，或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展是在正氣虛衰，即機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液失調(diào)（內(nèi)環(huán)境失衡）基礎(chǔ)上，產(chǎn)生氣滯、濕郁、痰凝、食郁、血瘀、火郁蘊(yùn)結(jié)乳絡(luò)為標(biāo)，因虛致實(shí)；六郁病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境失衡，因?qū)嵍?，終致虛實(shí)夾雜，惡性循環(huán)。乳腺局部病變并不一定發(fā)展成乳腺癌，還要依賴發(fā)展演變的土壤。而機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液失衡為乳腺癌發(fā)生發(fā)展提供了適宜的土壤。腫瘤細(xì)胞（“種子”）只有落到“合適的土壤”才能發(fā)芽生長，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生發(fā)展。西醫(yī)治療乳腺癌的特點(diǎn)是去除、殺滅、抑制腫瘤細(xì)胞，其思維特征在于“對抗性”治療模式，但卻忽視了“宿主”“整體”。由于手術(shù)、放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等不同治法的干預(yù)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生相應(yīng)變化。從調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境入手，祛除諸郁，調(diào)控宿主內(nèi)環(huán)境平衡是中醫(yī)藥切入治療的核心。中醫(yī)藥辨證治療是乳腺癌不可或缺的方法，可以彌補(bǔ)西醫(yī)不足，中西醫(yī)結(jié)合治療有著內(nèi)在的合理性和互補(bǔ)性，是提高臨床療效的重要方向。

林毅教授提出諸郁中，尤要強(qiáng)調(diào)痰對人體的影響。歷代醫(yī)家有“怪病責(zé)之于痰”之說。痰與乳腺癌關(guān)系密切，是引起乳腺癌發(fā)生的重要原因。痰作為一種病理產(chǎn)物，變化多端，易流竄粘附，在體內(nèi)可呈有形之痰和無形之痰，在乳腺癌早期發(fā)病階段可無證可辨，至流竄之痰與瘀搏結(jié)固定，則出現(xiàn)腫塊，或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如朱丹溪言：“凡人身上中下有塊者多是痰”“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成”“停痰瘀血，互相糾纏，日積月深郁結(jié)成聚”。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與痰毒密切相關(guān)。痰毒流注，阻遏經(jīng)絡(luò)，水濕代謝失調(diào)，提供細(xì)胞突變的條件。并且痰可隨氣的升降，裹挾癌毒轉(zhuǎn)移至機(jī)體各個部位。乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)、放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等，痰的有形部分被祛除，但內(nèi)環(huán)境失調(diào)，依舊存在生痰的因素，若不及早治療，失衡的內(nèi)環(huán)境會繼續(xù)滋生痰毒，為乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。故治療乳腺癌的根本在于恢復(fù)臟腑平衡（即內(nèi)環(huán)境平衡），消除乳腺癌產(chǎn)生和發(fā)展的“痰濕”內(nèi)環(huán)境。

3 從六郁治乳與乳腺癌中醫(yī)“治未病”四階防治策略

林毅教授運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理念，對乳腺癌的四階防治策略概括為：“未病先防，調(diào)養(yǎng)在先；已病救萌，防微杜漸；既病早治，防其傳變；已變防漸，帶瘤生存”。

首先“未病先防，調(diào)養(yǎng)在先”，即對于低危人群，可通過情志、飲食、運(yùn)動等個人可控因素來調(diào)適。對于中-高危人群，可通過中醫(yī)藥辨證治療干預(yù)，必要時選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的方案聯(lián)合防治。“百病生于氣”，“十女九郁”，個人可控因素之重點(diǎn)在于六郁中調(diào)氣為重。調(diào)適情志，運(yùn)動調(diào)攝，充足睡眠，合理膳食，起居有常，不妄作勞，達(dá)到未病先防、調(diào)養(yǎng)在先的目的。

“已病救萌”是指對臨床上的良性疾病如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病等采取相應(yīng)的未病先防干預(yù)措施，阻斷或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正常上皮→增生→非典型增生→原位癌→浸潤癌”是乳腺癌的發(fā)生模式。相應(yīng)的，中醫(yī)病機(jī)則是以“氣滯→痰凝→血瘀→痰瘀互結(jié)（沖任失調(diào)）” 為規(guī)律演變和轉(zhuǎn)化。臨床辨證以肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)三種類型為主。采用“疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)”，“活血化瘀、疏通乳絡(luò)”，“化痰軟堅、消腫散結(jié)”，“補(bǔ)腎助陽、調(diào)補(bǔ)沖任”，四種主要治法辨證施治，涵括了健脾、補(bǔ)腎、化瘀、祛痰、疏肝、消食、利濕、清熱和通腑的祛除諸郁九法，以有效阻斷逆轉(zhuǎn)非典型增生。

“既病早治，防其傳變”是指發(fā)現(xiàn)乳腺癌當(dāng)盡早規(guī)范治療，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！卑┒鞠U伏是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前提條件，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)條件。首先，癌毒與六郁中的痰毒密切相關(guān)，形成癌毒的核心因素是痰毒。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前提條件是癌毒殘留。第二，乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)、化療、放療、靶向及內(nèi)分泌治療的同時，損傷臟腑，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，六郁內(nèi)生。手術(shù)耗氣傷血，在臟傷脾胃；化療氣血兩傷，在臟傷肝、脾、腎、心；放療傷陰，在臟傷肺金；靶向治療傷氣陰，在臟傷心脾；內(nèi)分泌治療致沖任失調(diào)，在臟傷肝腎。癌毒淫帙，正氣不固，六郁內(nèi)生，終致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

此階段，治療重在消除癌毒產(chǎn)生和發(fā)展的六郁內(nèi)環(huán)境，尤其是“痰濕”，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡。林毅教授首次提出了乳腺癌圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期、鞏固期的分期辨證治療規(guī)范?？偟闹蝿t以扶正祛郁為主。丹溪曰“凡郁皆在中焦”。因中焦脾胃乃生痰之源，為氣機(jī)升降之樞紐，不僅治氣郁、痰郁、濕郁需理中焦，治諸郁均需開發(fā)中焦。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。若脾腎不足，腎虛不能溫化水濕，脾虛不能運(yùn)化水濕，水液不能布散而停滯體內(nèi)，則聚而成痰。故防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，重在調(diào)補(bǔ)脾腎，或益氣健脾為主，或滋陰補(bǔ)腎（溫陽補(bǔ)腎）為主，或脾腎雙補(bǔ)，以杜六郁（尤其是痰瘀）生成，從而恢復(fù)機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的平衡，達(dá)到預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

“已變防漸，帶瘤生存”是指晚期乳腺癌治療當(dāng)維持帶瘤生存，延長人瘤共存的時間，提高生存質(zhì)量。晚期乳腺癌的治療手段仍相當(dāng)棘手，而中醫(yī)藥在穩(wěn)定瘤灶、緩解臨床癥狀以改善生活質(zhì)量和使部分患者帶病延年方面有一定的優(yōu)勢。晚期乳腺癌病機(jī)是正虛毒熾，即正虛痰瘀毒膠結(jié)。旁竄膠結(jié)之癌毒使氣血津液內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步失調(diào)，六郁叢生。津液代謝失常，水濕停聚凝練而為痰，血離經(jīng)留而為瘀。痰流竄于全身各個部位，停留與瘀、毒膠著不清，甚或出現(xiàn)固定的疼痛。痰瘀毒膠結(jié)日積月累，進(jìn)一步耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，形成惡性循環(huán)。此期治療應(yīng)以調(diào)養(yǎng)氣血的同時，六郁中重在從痰瘀論治。因“凡郁皆在中焦”，治諸郁均需開發(fā)中焦。故不論何種階段何種情況，均重視對中焦脾胃和腎的調(diào)治。林毅教授常選用名方如參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、二仙湯、六味地黃湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。在扶正時重視活血化瘀、豁痰散結(jié)、清熱解毒、行氣消積法等祛郁治法的佐用，同時在辨證基礎(chǔ)上精選現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有確切抗腫瘤作用的中藥，如白花蛇舌草、薏米、莪術(shù)、半枝蓮、金蕎麥、山慈菇等以抑制癌毒。處方用藥包括辨證、辨病、對癥三部分，總以平衡調(diào)治為宗，提高生活質(zhì)量，延長帶瘤生存時間。

4 小結(jié)

國醫(yī)大師林毅教授在繼承歷代醫(yī)家郁證學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床實(shí)踐，提出“從六郁治乳”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為乳腺疾病發(fā)于六郁、治于六郁，臨床實(shí)踐貫穿運(yùn)用于乳腺癌的治療中，創(chuàng)立了因期制宜、分期論治等中醫(yī)特色療法，提出乳腺癌中醫(yī)“治未病”四階防治策略，對乳腺癌的治療起到了提綱挈領(lǐng)的作用，成為其學(xué)術(shù)思想脈絡(luò)的主干，具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)價值和臨床指導(dǎo)意義[1]。