黃子菁， 陳漢銳， 林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

1 引言

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌、 肝內(nèi)膽管癌和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌三種不同病理學(xué)類型，為我國常見惡性腫瘤之一[1]。根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2016 年我國新發(fā)肝癌約有388 000 例，粗發(fā)病率為28.18/10萬；2016年我國因肝癌死亡約有336 400 例，粗死亡率為24.33%[2]；肝癌的五年生存率為19.3%[3]，嚴(yán)重影響人民的生命與健康。原發(fā)性肝癌的治療包括手術(shù)治療、介入治療、靶向治療、免疫治療、化療、放療及中醫(yī)藥治療等，應(yīng)根據(jù)患者體力活動狀態(tài)（performance status，PS）、肝腫瘤及肝功能情況等進(jìn)行臨床分期并選擇相應(yīng)治療方案。中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌有其獨特的優(yōu)勢，在肝癌的綜合治療中發(fā)揮著重要的作用。林麗珠教授是廣東省名中醫(yī)，從事臨床研究30 余載，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌，其所在單位廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為國家中醫(yī)藥管理局腫瘤重點?？聘伟﹨f(xié)作組組長單位，治療原發(fā)性肝癌有著豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將林麗珠教授中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后長期生存病案1則分享如下。

2 病例資料

2.1 基本情況

容某，男，67 歲，于 2005 年 10 月 6 日就診于我院。主訴：反復(fù)上腹部脹滿不適2年余，原發(fā)性肝癌綜合治療后復(fù)發(fā)1月。

2.2 現(xiàn)病史

患者因“上腹部脹滿不適2 周”2003 年4 月因在江門中心醫(yī)院就診，行上腹部CT 發(fā)現(xiàn)肝右葉腫瘤，大小約3 cm×3 cm；甲胎蛋白492.3 ug/L，確診為原發(fā)性肝癌。遂于2003 年4 月行右肝癌非規(guī)則性手術(shù)切除，術(shù)后病理示：高分化肝細(xì)胞癌。術(shù)后給予口服替加氟（Futraful，F(xiàn)T-207）及左旋咪唑治療半年。2005 年9 月外院復(fù)查腹部示：“肝右葉下段多發(fā)小結(jié)節(jié)和小斑塊異常密度改變”，提示腫瘤復(fù)發(fā)，遂行肝動脈化療術(shù)栓塞。2005 年10 月至我院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。初診癥見：患者神清，精神疲倦，上腹部脹痛不適，偶有口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌瘀暗，苔薄白，脈弦滑。

2.3 既往史

既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，無規(guī)律抗病毒治療。

2.4 診斷及治療過程

中醫(yī)診斷：積聚，肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌綜合治療后（ⅢA 期）。治法：疏肝化瘀，清肝解毒。處方：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，土鱉6 g，苦參10 g，桃仁10 g，八月札15 g，山慈菇15 g，半枝蓮15 g，牡丹皮15 g，虎杖30 g，甘草6 g。水煎服，日一劑，翻渣煎服。配合沖服槐耳顆粒。

2005 年10 月20 日復(fù)診：患者腹部脹痛感較前好轉(zhuǎn)，無口干口苦，納眠可，二便正常，舌瘀暗，苔薄白，脈滑數(shù)。外院復(fù)查相關(guān)抗原，AFP（-）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶320 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶175 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶108 U/L。上腹部CT 示：“右肝后下段散在碘油沉積，肝右葉密度欠均勻，原右葉多發(fā)結(jié)節(jié)病灶基本消失?！弊裼们胺?，在原方基礎(chǔ)上減柴胡、白芍、枳殼，加用砂仁理氣、法半夏化痰、黃芩清熱、露蜂房解毒散結(jié)。 患者于2005 年10 月至2011 年期間以中醫(yī)藥治療為主，以清肝解毒、疏肝化瘀為大法，輔以益氣健脾，并隨證加減。2011 年患者復(fù)查腹部CT 提示：肝右葉后上段占位，提示肝癌復(fù)發(fā)。2011 年9 月于外院行右肝癌+膽囊切除術(shù)（具體不詳）。術(shù)后2011 年9 月至2016 年期間，患者繼續(xù)于我院行規(guī)律中醫(yī)藥治療，治法以散結(jié)化瘀、健脾益氣為主，病情穩(wěn)定，生活狀態(tài)良好。

2017年復(fù)查PET-CT提示：肝右葉肝癌術(shù)后改變，術(shù)區(qū)邊緣腹膜增厚，局部未見復(fù)發(fā)征象。右側(cè)結(jié)腸旁溝無糖代謝異常增高的軟組織結(jié)節(jié)，大小 1.5 cm × 1.3 cm，與 2016 年 12 月 CT 片相比病灶較前增大，結(jié)合病史考慮肝癌轉(zhuǎn)移可能性大。2017年7月患者于中國人民解放軍四二一醫(yī)院行立體定向放療，以50%等劑量線包繞結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶靶區(qū)，周邊總劑量380 cGy×6 次。2017 年7 月12 日復(fù)診，患者無腹脹腹痛，口干，無口苦，余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔少，脈弦細(xì)。治療以散結(jié)化瘀、健脾益氣為主，處方：土鱉蟲6 g，山慈菇15 g，龍葵30 g，茯苓25 g，熟黨參30 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，醋莪術(shù)15 g，白術(shù)30 g，法半夏15 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，半枝蓮30 g，冬凌草30 g，重樓10 g，紅景天12 g，南方紅豆杉12 g，甘草泡地龍10 g。至2020 年7月患者規(guī)律于我院中醫(yī)藥治療，隨證加減方藥，期間病情穩(wěn)定。

2020年7月患者因右側(cè)結(jié)腸旁溝轉(zhuǎn)移瘤增大至中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行腸道腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：Hepatocyte 部分（+）、Gpc3（+）、AFP 部分（+）、CK部分弱（+）、a-inhibin（-）、MelanA（-）、CK7（-）、CgA（-）、CD56（-）、Actin（-）、SALL4（-），診斷為低分化癌，考慮為肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)。2020 年10 月21 日復(fù)診癥見：患者神清，精神可，偶有口干口苦，其他無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔微黃膩，脈滑。KPS 評分80 分，NRS評分0分。治以散瘀化結(jié)、溫陽益氣為法，處方：土鱉蟲6 g，龍葵30 g，桃仁10 g，醋莪術(shù)15 g，白術(shù)15 g，南方紅豆杉12 g，甘草泡地龍10 g，蜈蚣3 條，黃芪30 g，馬鞭草30 g，淫羊藿15 g，桔梗10 g，炒僵蠶10 g，壁虎6 g，重樓10 g，半枝蓮30 g，山慈菇15 g，腫節(jié)風(fēng)30 g?；颊咝g(shù)后至今規(guī)律中醫(yī)藥治療，無明顯不適。2022年2月因胸悶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，并置入冠狀動脈支架1 枚，據(jù)家屬口述住院期間患者復(fù)查AFP（-）、CEA（-），腹部CT 未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生活如常。

按語：本例患者肝癌病史長，2003 年初發(fā)肝癌至今已19 年，術(shù)后經(jīng)歷腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療至今仍安在，達(dá)到長期生存之效?；颊叩闹委熯^程可大致分為4個階段：第一階段為2005 年10 月至2011 年9 月，為患者肝癌手術(shù)復(fù)發(fā)及TACE 術(shù)后至第二次復(fù)發(fā)期間，第一階段無進(jìn)展生存期72 個月；第二階段為2011 年9 月至2017 年7 月，為第二次復(fù)發(fā)術(shù)后至發(fā)生右側(cè)結(jié)腸旁溝轉(zhuǎn)移期間，第二階段無進(jìn)展生存期70 個月；第三階段為2017 年7 月至2020 年11 月，為患者發(fā)生腫瘤右側(cè)結(jié)腸旁溝轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)移瘤增大行切除術(shù)期間，第三階段無進(jìn)展生存期為40 個月；第四階段為2020 年11 月至今，為右側(cè)結(jié)腸旁溝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后至今，近期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。病機上，2005 年于我院初診時患者已屬肝癌中期，經(jīng)手術(shù)、介入治療后正氣已損；而后經(jīng)中醫(yī)藥治療病情穩(wěn)定，但患者年事漸高，正氣漸虛，癌毒漸長，流竄體內(nèi)，故腫瘤轉(zhuǎn)移，屬肝癌晚期。肝為剛臟，主疏泄、喜條達(dá)而惡抑郁。肝臟疾病發(fā)生發(fā)展過程中常見肝氣郁結(jié)、肝盛犯脾而致脾氣虧虛。因此，此時治療時應(yīng)以疏肝健脾為主要治則之一。此外，“毒”是原發(fā)性肝癌的重要病理因素，在原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展過程中起重要的作用；原發(fā)性肝癌的發(fā)生與氣血瘀滯、脈絡(luò)不通密切相關(guān)，故治療亦需兼顧清肝解毒、化瘀散結(jié)。再者，隨著患者日漸年老，正氣愈虛，治療中亦需健脾益氣，扶助人體之正氣。臨床上，林麗珠教授善用柴胡、預(yù)知子、枳殼以疏肝理氣，白芍以柔肝養(yǎng)陰；土鱉蟲、桃仁、莪術(shù)活血祛瘀；半枝蓮、重樓、虎杖、苦參清熱解毒；山慈菇、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉散結(jié)化痰；黨參、白術(shù)、黃芪、紅景天益氣扶正；地龍、蜈蚣等蟲類藥通絡(luò)祛瘀，牡丹皮、冬凌草涼血活血；木香、法半夏理氣化濕等。

3 討論

本例患者為原發(fā)性肝癌中晚期患者，就診時已經(jīng)過手術(shù)、化療、TACE 等多種治療手段，然化療及TACE 術(shù)對肝功能損傷較大，原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，治療具有一定局限性。中醫(yī)藥治療可貫穿原發(fā)性肝癌的整個治療過程，其毒副反應(yīng)小，結(jié)合西醫(yī)治療可起增效減毒作用。本例患者在中西醫(yī)結(jié)合治療下無進(jìn)展生存期為72 個月，2020 年11 月轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后至今未有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，處于無瘤狀態(tài)，且患者生活質(zhì)量良好，截至2022年3 月總生存期達(dá)19 年11 個月，是中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌取得良效的典型案例，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌的優(yōu)勢所在。

肝癌的病名在古代中醫(yī)文獻(xiàn)無從查證，但根據(jù)肝癌的臨床表現(xiàn)，對應(yīng)古代文獻(xiàn)資料，應(yīng)屬“肥氣”“肝積”“鼓脹”“積聚”等范疇。原發(fā)性肝癌多因脾氣虧虛、肝膽?zhàn)龆咎N結(jié)的基礎(chǔ)上，加之情志失調(diào)，肝氣不舒，復(fù)感風(fēng)寒、濕熱、痰濁等邪，遷延日久肝臟氣滯不暢、血脈不通、臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，終致瘀毒內(nèi)積于肝臟而成結(jié)塊。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·積聚》最早提出：積聚需分初中末三法，初期治法以行散為主，中期宜攻補交替，末期以補虛為主。由此，現(xiàn)代中醫(yī)治療肝癌的方法初見端倪。

林麗珠教授在前人研究基礎(chǔ)上強調(diào)，根據(jù)病期的不同，有所側(cè)重地扶正與抑瘤。早期肝癌以手術(shù)治療為主，但能接受根治性手術(shù)的肝癌患者在所有肝癌患者重占不高，且術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%，因此，此階段的中醫(yī)治療以抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主。早期肝癌邪氣初起，正盛邪實，辨證分型以肝郁氣滯、脾虛濕困、肝膽濕熱多見，治則圍繞攻毒祛邪、防止復(fù)發(fā)，以疏肝健脾、行氣導(dǎo)滯、清肝利濕為主，常用方藥包括四逆散、逍遙散、茵陳蒿湯、一貫煎、鱉甲煎丸等。中期肝癌多失去手術(shù)的機會，主要治療手段為微創(chuàng)治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等，此階段的中醫(yī)治療應(yīng)突出保肝抑瘤，結(jié)合西醫(yī)治療以增效減毒，實現(xiàn)帶瘤生存。中期肝癌病邪熾盛，正邪相爭，氣血精津耗傷，虛象已露，屬肝郁脾虛、肝熱血瘀型患者較為常見，伴惡心、納呆、疲倦等中焦不和之證，治則為攻補兼施，治法以疏肝健脾，清肝泄熱，祛瘀消癥為主，常予四逆散、四君子湯、蓮花清肝飲、下瘀血方等進(jìn)行加減。晚期肝癌預(yù)后極差，多有肝功能差、黃疸腹水、腫瘤負(fù)荷大、惡病質(zhì)等情況，失去手術(shù)、微創(chuàng)、放化療等治療機會，故中醫(yī)藥治療的主導(dǎo)作用更為突出。此階段癌瘤盤根錯節(jié)，邪盛正衰，機體不堪攻伐，辨證多為肝腎陰虛、脾腎兩虛，治以養(yǎng)陰柔肝、健脾補腎為主，輔以利膽退黃、祛瘀消癥為主，寓攻于補達(dá)到扶正培本、改善癥狀的目的；臨床常以四逆散、知柏地黃湯、二至丸、一貫煎加減[4]?！疤撔爸w，攻不可過；實邪之傷，攻不可緩?！狈稣c祛邪相結(jié)合，做到扶正不留邪，祛邪不傷正。