尹葉鋒，程璞，王錫山

0 引言

多年來，結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)和理念不斷發(fā)展，目的是改善腫瘤學(xué)結(jié)果和患者的生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌手術(shù)的進展取決于對腫瘤及其行為的深入理解，也與手術(shù)平臺的進步和外科理念的轉(zhuǎn)變密切相關(guān)。每一次結(jié)直腸手術(shù)平臺的進步和外科理念的轉(zhuǎn)變都預(yù)示著結(jié)直腸手術(shù)治療的突破。1907年Miles首次進行了具有根治目的的經(jīng)典手術(shù)。在接下來的一個多世紀(jì)，不斷有其他創(chuàng)新術(shù)式被引入結(jié)直腸腫瘤的治療：Hartmann術(shù)、直腸前切除術(shù)、全直腸系膜切除術(shù)、完全結(jié)腸系膜切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)和經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)。同時，器械、能量和視覺平臺發(fā)展促進了新技術(shù)的開發(fā)并引入臨床實踐，進而提高了手術(shù)效果。本文將以結(jié)直腸手術(shù)相關(guān)歷史事件為時間線索，梳理結(jié)直腸手術(shù)從出現(xiàn)到現(xiàn)代的演變，為結(jié)直腸術(shù)式創(chuàng)新提供啟示。

1 結(jié)直腸減狀手術(shù)

1.1 “冷兵器”時代的開始

早在新石器時代遺址中，人們就發(fā)現(xiàn)了用于進行手術(shù)的粗糙石制環(huán)鉆，標(biāo)志著外科手術(shù)“冷兵器”時代的開始。早期的“外科醫(yī)生”使用鋒利的石頭、動物的牙齒等作為外科工具。由于生產(chǎn)力低下，將疾病看成是神靈的處罰，醫(yī)學(xué)處于“神靈主義醫(yī)學(xué)模式”時期，這些器械也主要被薩滿人用來釋放邪靈。

本次遙感解譯滑坡8處，經(jīng)野外調(diào)查，滑坡類型主要為巖質(zhì)滑坡，滑坡形態(tài)多呈半圓形。解譯正確7處，解譯正確率為87.5%。

公元前1200年P(guān)apyrus Chester Βeatty Ⅳ，即美國古物學(xué)家Chester Βeatty購買的第六章紙莎草紙，首次出現(xiàn)專門針對直腸和直腸疾病外科治療的記載[1]，里面描述最多的方法是灌腸來緩解癥狀。

1.2 結(jié)直腸減狀手術(shù)的啟蒙

公元前800—公元前700年古希臘和羅馬的外科醫(yī)生發(fā)明了許多由青銅、鐵和銀制成的器械，出現(xiàn)了手術(shù)刀、鑷子、窺器等。到公元前460年古希臘時期，醫(yī)學(xué)上最著名的代表人物是希波克拉底。以他為代表的“體液學(xué)說”代表著“自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式”的誕生，在他的一些格言和論文中（On Fistula（《瘺管》）、On Haemorrhoids（《痔瘡》）），希波克拉底描述道：用手指盡可能地把肛門擠出來，當(dāng)肛門被擠出時，會噴出鮮血等。在關(guān)于瘺管的論文中，希波克拉底認識到肛周膿腫和瘺管之間的關(guān)系，并利用自然光源反射到遠端來檢查患者體腔，成為內(nèi)窺鏡器械的開端。到公元前25至公元199年，兩位羅馬醫(yī)生塞爾蘇斯（Celsus）和蓋倫（Galenu）值得被銘記。Celsus的著作De Medicina是羅馬時期有關(guān)外科實踐的最佳資料之一，并對結(jié)直腸結(jié)構(gòu)進行了初具雛形的解剖學(xué)描述，是結(jié)直腸外科解剖的啟蒙。

1.3 以腸造口為代表的減狀手術(shù)的發(fā)展

中世紀(jì)黑死病流行，加上醫(yī)學(xué)跟宗教捆綁到一起，放血和導(dǎo)瀉療法盛行，醫(yī)學(xué)進展緩慢。14世紀(jì)起進入到文藝復(fù)興和后文藝復(fù)興時期，外科醫(yī)生在職業(yè)上與理發(fā)師分開。此時期英國的外科醫(yī)生John of Arderne在1376年于他最著名的著作De ArtePhisicali et de Cirurgia（《實踐》）中首次對大腸癌的臨床表現(xiàn)作了經(jīng)典描述：“患者大便帶血、次數(shù)頻繁；直腸內(nèi)質(zhì)硬的無痛包塊，生長隱匿，逐漸形成潰瘍、侵破腸壁，無法治愈”。為了緩解腸癌患者的癥狀，此后的外科醫(yī)生進行了不斷地嘗試和探索。1628年哈維的“血液循環(huán)”學(xué)說將醫(yī)學(xué)帶入“生物醫(yī)學(xué)模式”時代。但結(jié)直腸外科仍在“減狀手術(shù)”水平徘徊，外科理念尚未取得進一步突破，起初腸癌導(dǎo)致的腸梗阻以服用瀉藥甚至水銀來緩解，大部分患者數(shù)月去世。直到1776年法國外科醫(yī)生Henri Pillore對一名患有直腸癌梗阻的患者進行了盲腸切開術(shù)。通過對腹部和盲腸壁進行橫向切口，在盲腸上形成一個造口[2]，被認為是結(jié)直腸外科第一個真正的造口術(shù)。

18世紀(jì)末和19世紀(jì)初結(jié)腸切除手術(shù)誕生。Fajet在1793年嘗試通過后路切除直腸，但手術(shù)并未成功[3]。為了配合外科醫(yī)生越來越大膽的術(shù)式，醫(yī)生們再次發(fā)明和設(shè)計了新的外科器械。1805年，德國產(chǎn)科醫(yī)生Phillipe Βozzini開發(fā)了一種通過鏡子反射燭光觀察直腸的儀器，內(nèi)窺鏡器械也從“自然光源”時代進入到“人工光源”時代。1833年，巴黎LaPitié醫(yī)院的外科醫(yī)生Jacques Lisfranc報道了9例經(jīng)后路直腸切除術(shù)[4]。然而，Lisfranc的切除術(shù)并不是根治性手術(shù)，對直腸和肛門切除范圍有限，他的所有患者都在手術(shù)后2年內(nèi)死亡[3-4]。1841年英國醫(yī)生John Ericson總結(jié)自己及前人經(jīng)驗，給出了結(jié)腸造口術(shù)的適應(yīng)證：（1）肛門閉鎖；（2）頑固性便秘；（3）腸梗阻；（4）疼痛嚴(yán)重的直腸癌[5]。受限于當(dāng)時的手術(shù)平臺和外科理念，在結(jié)直腸根治手術(shù)出現(xiàn)之前，減狀手術(shù)為緩解患者腸梗阻起到了一定的作用。

1.4 外科手術(shù)三大基石的發(fā)展

19世紀(jì)初期，手術(shù)的三大基石還處于蒙昧發(fā)展階段。受限于出血、感染和疼痛的問題，包括結(jié)直腸外科在內(nèi)的外科手術(shù)死亡率極高，外科手術(shù)發(fā)展緩慢，此時的外科醫(yī)生仍然無法完成一臺安全的結(jié)直腸手術(shù)。1818年英國婦產(chǎn)科醫(yī)生James Βlundell設(shè)計了一套輸血器材，成功將一名健康者的血液輸注給一名大出血的產(chǎn)婦，開創(chuàng)了直接輸血法而被載入醫(yī)學(xué)史冊。1846年，維也納總醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生Ignaz Semmelweis通過對產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱的觀察，提出漂白粉洗手原則。1879年10月16日，William Thomas Green Morton在美國馬薩諸塞州總醫(yī)院成功的展示了首例乙醚吸入麻醉手術(shù)，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)麻醉的誕生。從此輸血、消毒和麻醉技術(shù)經(jīng)歷半個多世紀(jì)的發(fā)展逐漸完善，腫瘤外科也隨之在三大基石的保障下迅速發(fā)展，柳葉刀也成為真正的救命之刀。

1860—1872年間奧地利醫(yī)生Theodor Βillroth嘗試完成直腸癌切除術(shù)，他因開創(chuàng)腹部多個術(shù)式被譽為現(xiàn)代腹部外科之父。他的門徒Vinzenz von Czerny，在作為德國海德堡大學(xué)外科教授期間描述了經(jīng)腹部會陰直腸癌切除手術(shù)，成為Miles’手術(shù)的雛形。1890年Halsted根據(jù)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移理念創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)，切除腫瘤、腫瘤鄰近軟組織和所屬區(qū)域淋巴結(jié)的根治性手術(shù)成為現(xiàn)代腫瘤外科的標(biāo)志，為后期結(jié)直腸癌根治術(shù)提供了思路。

2 結(jié)直腸根治手術(shù)的發(fā)展

2.1 手術(shù)器械的發(fā)展

2009年，Hochenberg提出了完全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision,CME）。作為一種外科理念，CME通過將結(jié)腸系膜臟層從后腹膜分離，目的是避免破壞臟層腹膜，以免導(dǎo)致腫瘤擴散至腔內(nèi)。通過CME可以更好地暴露結(jié)腸動脈的根部，以最大限度清掃區(qū)域淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)率。TME和CME理念的完善使結(jié)直腸外科醫(yī)生更好地理解根治性手術(shù)切除及清掃范圍的意義。與此同時，21 世紀(jì)患者對更高的生活質(zhì)量、更少的痛苦、更長的生存期和審美影響的需求日益增長，傳統(tǒng)“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，促進了結(jié)直腸手術(shù)的進一步發(fā)展，兼顧腫瘤根治性的同時更加注重微創(chuàng)和功能外科手術(shù)。

2.2 現(xiàn)代結(jié)直腸解剖學(xué)的建立

此時期出現(xiàn)的解剖學(xué)家，奠定了現(xiàn)代結(jié)直腸解剖基礎(chǔ)，改變了結(jié)直腸外科醫(yī)生的理念。1837年，Charles-Pierre Denonvilliers提出Denonvilliers筋膜，1899年著名病理解剖學(xué)家Waldayer描述了Waldayer筋膜，其助手Dimitrie Gerota于1895年發(fā)表了關(guān)于腎臟固定和腎前筋膜的文章，以他的名字命名為Gerota筋膜。Carl Toldt是維也納大學(xué)的教授，主要研究腸系膜結(jié)構(gòu)、胸部解剖和骨骼結(jié)構(gòu)。他是第一個真正了解結(jié)腸系膜胚胎發(fā)育對于手術(shù)重要性的解剖學(xué)家。他指出升結(jié)腸和降結(jié)腸的結(jié)腸系膜是如何向后附著，而腸系膜的外側(cè)在Gerota筋膜前面與后頂葉腹膜合并，形成Toldt平面。這是左右結(jié)腸切除術(shù)的解剖標(biāo)志，手術(shù)步驟應(yīng)沿著這個無血管平面進行游離。John Hilton是一名英國外科醫(yī)生，Hilton白線就是以他的名字命名。Hilton白線位于齒狀線的正下方，標(biāo)志著內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部分之間的間隔，這是肛門淋巴引流的標(biāo)志。

2.3 結(jié)直腸根治手術(shù)的創(chuàng)立和發(fā)展

20世紀(jì)50年代，結(jié)直腸侵犯周圍臟器被認為是不可切除的[6]，從那時起，為了徹底切除局部晚期原發(fā)性結(jié)直腸癌，結(jié)直腸外科醫(yī)生開展了廣泛的外科手術(shù)。后續(xù)小型系列研究結(jié)果表明，對局部晚期腫瘤進行多臟器整塊切除可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，改善遠期生存率[11-12]。聯(lián)合臟器切除手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致其存在一定爭議。這就要求術(shù)者嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。即便如此，對原發(fā)性結(jié)直腸癌進行聯(lián)合臟器的切除很多情況下是在手術(shù)時臨時決定的，因為在手術(shù)前有時很難判定需要進行多臟器切除。在這種情況下，準(zhǔn)確的評估手術(shù)期間聯(lián)合臟器切除手術(shù)的治愈性或姑息性顯得尤為重要。

1921年，法國外科醫(yī)生Henri Albert Hartmann介紹了直腸前切除術(shù)，保留了遠端三分之一括約肌，并創(chuàng)新性的進行了乙狀結(jié)腸造口術(shù)，近端直腸腫瘤是該手術(shù)的主要適應(yīng)證。Hartmann的目標(biāo)是減少并發(fā)癥和死亡率，該術(shù)式應(yīng)用至今。

1945年，Harry Βacon在當(dāng)時沒有吻合器的情況下，考慮在腹部進行標(biāo)本切除后不便于在腹部進行結(jié)直腸吻合，結(jié)合直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移存在向上和兩側(cè)轉(zhuǎn)移概念，將兩側(cè)肛提肌切斷，清除兩側(cè)坐骨肛管淋巴脂肪組織將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出，待結(jié)腸與肛管完全愈合牢固后再行二期切除肛門外多余結(jié)腸，被命名為Βacon術(shù)。

1948年5月，梅奧診所普外科主任Claude F.Dixon在美國外科會議上介紹了近端直腸和遠端乙狀結(jié)腸腫瘤的修復(fù)性前切除術(shù)的結(jié)果。他的數(shù)據(jù)發(fā)表在同年的Annals of surgery上，顯示5年生存率為64%。Dixon手術(shù)越來越多地用于中上段直腸癌的治療，標(biāo)志著結(jié)直腸外科歷史上直腸癌保肛手術(shù)的開始。

Parks術(shù)要晚于Βacon術(shù)20余年，1972年，Parks醫(yī)生保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖結(jié)構(gòu)，在會陰部采用手工縫合的方法完成結(jié)腸與肛管吻合，避免了肛門外翻與括約肌的損傷，也省去了二期切除多余結(jié)腸的麻煩。1977年P(guān)arks醫(yī)生再次報道了一種新的直腸切除方法——經(jīng)括約肌間隙切除（intersphinctresection,ISR）保肛術(shù)，經(jīng)腹入路分離直腸到達盆底后，會陰部經(jīng)肛門直視下從腫瘤下緣切開至肛管內(nèi)外括約肌之間，隨后向上游離達肛提肌處與腹部會合。該術(shù)式保留肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌，獲得足夠切緣的同時，較好的保留了控便能力。

2016年2月，習(xí)近平總書記在江西視察工作時又明確提出，“綠色生態(tài)是江西最大財富、最大優(yōu)勢、最大品牌，一定要保護好，做好治山理水、顯山露水的文章，走出一條經(jīng)濟發(fā)展和生態(tài)文明水平提高相輔相成、相得益彰的路子，打造美麗中國‘江西樣板’”。從“打造生態(tài)文明建設(shè)‘江西樣板’”到“打造美麗中國‘江西樣板’”，習(xí)近平總書記的重要要求，既是對江西生態(tài)保護實踐的充分肯定，又賦予江西更大的責(zé)任和更高的期許。

3 結(jié)直腸癌擴大根治術(shù)

3.1 側(cè)方淋巴結(jié)清掃

1959年，M.W.Stearns對所有直腸癌病例系統(tǒng)地進行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection,LLND），但存活率并未達到預(yù)期，并且觀察到許多并發(fā)癥，例如出血[9]，從此，東西方關(guān)于LLND的爭論一直持續(xù)至今。低、中位直腸癌細胞有向外側(cè)淋巴結(jié)擴散的趨勢，如髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。據(jù)報道，當(dāng)對晚期直腸癌進行LLND時，10.6%～25.5%的病例存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。關(guān)于LLND的研究也層出不窮，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生多以自身經(jīng)驗及主觀判斷來決定是否行LLND。

3.2 聯(lián)合臟器切除術(shù)

得益于手術(shù)平臺和外科理念的進步，1907年開始，英國William Ernest Miles首先進行了以根治為目的的直腸癌手術(shù)[7]，之前，大多數(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)只是減狀手術(shù)，Miles將他的手術(shù)建立在直腸癌以圓柱形方式向下和向上擴散的假設(shè)之上。在完成直腸切除術(shù)和從會陰入路切除括約肌之前，根治性手術(shù)首先需要進行腹部手術(shù)，從上方進行乙狀結(jié)腸分離和直腸解剖。Miles首先引入根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃概念，為結(jié)直腸擴大根治術(shù)提供了思路。盡管初期發(fā)病率和死亡率很高，但他的研究報道了58%的一年存活率，并獲得了那個時代外科界的認可，Miles的手術(shù)成為當(dāng)時直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。從此之后，結(jié)直腸手術(shù)從減狀手術(shù)邁入根治手術(shù)時代，開啟了現(xiàn)代結(jié)直腸外科之門。

3.3 多臟器切除術(shù)

對于結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療已無法準(zhǔn)確溯源，但文獻中對于遠處轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療卻在不斷探索，肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位，當(dāng)轉(zhuǎn)移性病變局限于肝臟時，有多種局部治療手段的選擇，肝切除術(shù)是目前唯一被證實可以治愈肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)技術(shù)[13]。手術(shù)治療對于孤立性轉(zhuǎn)移患者來說是一種非常成熟的治療方法，5年生存率達到39%～58%[14]。肺為僅次于肝臟的第二常見轉(zhuǎn)移器官，病程發(fā)展較慢，總體預(yù)后較好，但對于單純性可切除肺轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)仍被認為是獲益最為明確的局部治療方式。對于結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的患者，堅持多學(xué)科診療模式，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，力爭做到原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的R0切除，可以使患者獲益。

4 21世紀(jì)腫瘤功能外科

4.1 吻合器的發(fā)展和“熱兵器”時代的到來

2007年法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux完成了人類首例腹部無瘢痕的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES），經(jīng)陰道為一位年輕女性進行了膽囊切除術(shù)。2010 年我國學(xué)者進行了有史以來第一次經(jīng)陰道直腸腫瘤切除術(shù)[24-25]，填補了NOTES手術(shù)在直腸癌治療中的國際空白[26]。在這之后，國內(nèi)外學(xué)者相繼在結(jié)直腸手術(shù)中開展該技術(shù)。NOTES術(shù)的成功代表了一種新的外科理念，為微創(chuàng)外科注入了新的活力[27]。但是，由于NOTES技術(shù)難度高、器械和設(shè)備依賴強、倫理和安全等問題制約了其發(fā)展[28]。

智慧課堂最大的優(yōu)勢在于通過信息技術(shù)將學(xué)習(xí)過程向課堂之外延展，學(xué)生不再限于在有限時間內(nèi)的課堂中進行學(xué)習(xí)，而是通過信息技術(shù)手段更多地在課堂之外進行時時、處處學(xué)習(xí)。因此，智慧課堂能夠提供靈活多樣的教學(xué)組織形式，例如采用面授和在線學(xué)習(xí)平臺（PC和移動終端均可使用）相結(jié)合的混合式學(xué)習(xí)方式。

吻合器技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用始于1972年，外科吻合器是結(jié)直腸手術(shù)的一項重要技術(shù)突破，它改變了結(jié)直腸外科的切割和吻合方式。這要歸功于著名的兒外科醫(yī)生Mark Mitchell Ravitch[15]，他介紹了吻合器在胃腸道中的縫合技術(shù)[16]。Fain在1975年報道，使用圓形吻合器使低位結(jié)直腸吻合更容易，泄漏率與手工縫合吻合相似[17]。在Ravitch的協(xié)助下，美國外科公司于1972年推出了早期版本的可重復(fù)使用外科吻合器。

1980年，Knight和Griffen推出了用于低位結(jié)直腸吻合術(shù)的雙吻合器技術(shù)，顯著加速了結(jié)直腸吻合的手術(shù)步驟，并最大限度地減少了術(shù)中污染[18]。從1980年到1986年，Parks、Lazorthes和Parc分別引入了結(jié)腸肛門吻合術(shù)、括約肌間直腸切除術(shù)和結(jié)腸袋肛門吻合術(shù)，即使在低位直腸腫瘤中也能保留或改善括約肌功能[19]。

4.2 全直腸系膜切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)成為20世紀(jì)末和21世紀(jì)初外科手術(shù)的最大創(chuàng)新。照明、光學(xué)和顯像三個主要技術(shù)領(lǐng)域的進步促進了腹腔鏡的發(fā)展，“功能融合兵器”時代正式到來。1987德國婦科醫(yī)生Semm利用二氧化碳（CO2）建立氣腹，并和Storz合作開發(fā)了一種用于監(jiān)測氣腹的自動充氣裝置，減少空氣栓塞的發(fā)生，滿足了腹腔鏡手術(shù)氣腹條件。雖然在1985年腹腔鏡就因微創(chuàng)的優(yōu)勢而被逐漸接受。但腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用初期進展緩慢，其原因之一就是外科醫(yī)生不愿意放棄多年來開腹手術(shù)獲得的知識和技能來學(xué)習(xí)新技能。造成腔鏡手術(shù)延遲的另一個重要原因是結(jié)直腸手術(shù)一直是手術(shù)團隊高級成員的特權(quán)，而腹腔鏡被認為是輔助技能。此外，先進的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)需要新的解剖和手術(shù)器械。第一次使用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是1990年6月由佛羅里達州邁阿密的Moises Jacobs進行的右半結(jié)腸切除術(shù)。丹尼斯·福勒于1990年10月進行了第一次真正的腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。接下來的一個月，Patrick Leahy進行了腹腔鏡直腸前切除術(shù)，并進行了低位直腸吻合術(shù)[20]。至此以后，外科醫(yī)生采用腹腔鏡手術(shù)的意愿發(fā)生了巨大變化。

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4.3 腹腔鏡和機器人微創(chuàng)外科的發(fā)展

1982年RJ（Βill）Heald首次報道了全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME），成為了現(xiàn)代直腸癌手術(shù)的里程碑。直到1970年代后期，直腸癌根治術(shù)的無病五年存活率均不超過50%，局部復(fù)發(fā)率高達20%。在局部復(fù)發(fā)病例中有高達85%的患者存在切緣陽性。Heald的見解是直腸癌“最初更容易沿著活躍的淋巴和靜脈流動區(qū)域擴散”。直腸系膜筋膜是盆腔臟器（直腸及其系膜）與軀體的結(jié)構(gòu)（自主神經(jīng)叢）之間的無血管平面——神圣平面（Holy Plane），因為在這個平面由于筋膜的阻擋，腫瘤細胞無法逾越。Heald的原理基于“圍繞直腸系膜的平面是由其不同的胚胎起源形成的”，而具有相同胚胎起源的整個直腸和直腸系膜“是一個不同的淋巴血管實體”。手術(shù)平面存在于相鄰器官之間的潛在空間，可以通過解剖再現(xiàn)。在Heald報告的112例TME直腸癌根治術(shù)中，5年無病生存率的患者達到80%，局部復(fù)發(fā)率經(jīng)過TME后降至4%[20]。而傳統(tǒng)直腸切除術(shù)的復(fù)發(fā)率約為20%[20-23]。但當(dāng)時的吻合器技術(shù)既不成熟也不普及，絕大多數(shù)吻合由手工縫合完成，直到吻合器的發(fā)明才大大簡化了手術(shù)步驟。

腹腔鏡手術(shù)的進一步發(fā)展是機器人手術(shù)。因為對技能和靈巧性的要求越來越高。在1980年代后期，美國國家航空航天局和美國陸軍對遠程手術(shù)的發(fā)展很感興趣，開發(fā)了一個遠程手術(shù)操作系統(tǒng)，希望降低戰(zhàn)爭創(chuàng)傷造成的死亡率。但該系統(tǒng)從未在戰(zhàn)場上應(yīng)用過。其首次臨床應(yīng)用是1998年在德國進行的冠狀動脈搭橋手術(shù)。手術(shù)機器人逐漸從遠程手術(shù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)場手術(shù)。手術(shù)機器人穩(wěn)定而精細操作以及靈活的自由度和良好的視覺平臺在結(jié)直腸外科中的優(yōu)勢也逐漸展現(xiàn)出來。

4.4 完全結(jié)腸系膜切除術(shù)

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，新器械真正爆炸式增長，不銹鋼、鉻、鈦和釩等材料可用于“冷兵器”時代手術(shù)器械的制造，同時隨著望遠鏡的引入，1879年，來自柏林的泌尿科醫(yī)生Max Nitze發(fā)明了第一臺帶透鏡和電燈的可用膀胱鏡，后來，愛迪生于1880年發(fā)明白熾燈，1883年由英國David.Newman添加在膀胱鏡的遠端[6]，解決了腔鏡的照明問題。外科醫(yī)生得以進入手術(shù)禁區(qū)，即顱腔、胸腔和腹部，為結(jié)直腸癌經(jīng)典根治手術(shù)提供了平臺基礎(chǔ)。

這種方法適用于目標(biāo)區(qū)無資料，但與典型區(qū)相似的情況。相似條件包括降水條件、地質(zhì)條件（地質(zhì)構(gòu)造、地形、植被情況等）、氣象條件（地理位置、氣候特征、年均雨量等）、水文條件（流域面積、年均流量、河道長度、河道比降等）。如果目標(biāo)區(qū)與典型區(qū)有少量差異，應(yīng)根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整。

建材物流在我國屬于一種新業(yè)態(tài)，與其他產(chǎn)品物流相比，其自身的多樣性和復(fù)雜性給物流配送環(huán)節(jié)增加了更加多的難度，無論是一站式服務(wù)模式還是供應(yīng)鏈模式，在實際運用中都有著許多困難需要克服，相關(guān)的操作流程需要進行不斷優(yōu)化、完善和提高[6]。

4.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

在20世紀(jì)下半葉，以“電鉤、電鏟”等為代表基于能量的“熱兵器”相繼被開發(fā)。手術(shù)平臺也從“冷兵器”時代過渡到“熱兵器”時代。此時超聲波和電刀以及用于內(nèi)窺鏡手術(shù)的手術(shù)工具蓬勃發(fā)展。這個時期，光纖技術(shù)的出現(xiàn)和日趨成熟成為內(nèi)窺鏡技術(shù)革命性的創(chuàng)新。光纖通過使用長而細的光學(xué)玻璃纖維束，可以沿彎曲路徑傳輸光和圖像，光纖的原理允許設(shè)計柔性內(nèi)鏡，這提供了對內(nèi)部器官進行視覺檢查的技術(shù)。內(nèi)窺鏡器械經(jīng)歷了自然光源、人工光源和光纖時代，其技術(shù)的成熟發(fā)展為以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

領(lǐng)導(dǎo)力究竟是與生俱來的，還是后天培養(yǎng)的？行為遺傳學(xué)家的研究表明，人們在變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格方面的差異有60%來自遺傳影響，而人們在交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格方面的差異有將近一半是遺傳因素造成的。所以，人們能否成為領(lǐng)導(dǎo)者或成為何種類型的領(lǐng)導(dǎo)者，基因起了很大的作用。然而，遺傳因素并非影響領(lǐng)導(dǎo)力的唯一原因。更為復(fù)雜的研究探討了遺傳構(gòu)成與環(huán)境力量如何相互作用進而影響領(lǐng)導(dǎo)力。

趙德父(明誠)云：“石本‘三世’作‘再世’，上文‘祖令太原’，作‘考令太原’，然其篇首既言陽曲之別由公祖遷，則為晉人非再世矣。碑當(dāng)時所立，不應(yīng)差其世次，莫可曉也?！苯癜矗簞⒅驹诤缶恚鍪来斡仍?，與“再世”之云皆不合，亦石本不足信之一驗也。

進入磁場的等離子可能形成銷層，出現(xiàn)電位差，椎角處大量損失高能電子、離子，體系減弱至到停止反應(yīng)。這過程以毫秒計。

4.6 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

2013年，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）開始在中國大陸發(fā)展，逐漸成為微創(chuàng)外科新的發(fā)展方向，NOSES的出現(xiàn)彌補了NOTES手術(shù)的不足[29]。10年來，NOSES手術(shù)和理論體系不斷完善和成熟，為了指導(dǎo)和規(guī)范結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)操作，我國逐步制定、更新了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）》[30]，目前NOSES已經(jīng)成為一個理論體系，包括了一系列術(shù)式，不僅限于結(jié)直腸腫瘤，還包括胃、小腸、肝膽、泌尿以及婦科腫瘤等[31-32]。傅傳剛等對400余例NOSES直腸癌患者數(shù)據(jù)研究表明，NOSES安全可行，有效地減少術(shù)后創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復(fù)、并增加了患者的保肛率，同時并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得了顯著的社會效益[27]。周仕海等報道NOSES術(shù)在胃癌患者中的手術(shù)安全性和可靠的腫瘤學(xué)效果[33-34]。較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，NOSES擁有以下優(yōu)勢：（1）術(shù)野暴露更加清晰；（2）術(shù)后離床時間及排氣時間縮短；（3）術(shù)后疼痛輕微；（4）腹壁美容效果良好；（5）腹壁功能障礙少；（6）減輕患者心理壓力；（7）增加患者自信心；（8）改善社會心理狀態(tài)[35-36]。2021年王錫山教授主編的胃腸腫瘤《Naturel Orifice Specimen Extraction Surgery》在Springer一經(jīng)出版，風(fēng)靡全球，其可行性、可及性及規(guī)范性迅速得到國內(nèi)外學(xué)術(shù)同行的認可。2022年發(fā)表在權(quán)威期刊Science Bulletin的一項全國多中心回顧性研究納入的5055例結(jié)直腸NOSES手術(shù)病例短期腫瘤學(xué)研究結(jié)果表明，NOSES是一種安全可行的手術(shù)方法，可以為結(jié)直腸癌患者取得良好的短期和腫瘤學(xué)結(jié)果[37]。

4.7 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)

2010年Sylla醫(yī)生報道經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision,TaTME），作為NOSES手術(shù)的一種，TaTME取經(jīng)肛入路，自下而上的解剖策略[18]。遵循自下而上逆行切除方式，尤其在中低位直腸癌肥胖和骨盆狹窄的男性患者中，能清楚地確定切除平面。由于手術(shù)操作距離短，較傳統(tǒng)腔鏡縮短了手術(shù)時間，中轉(zhuǎn)開腹率低。但該手術(shù)特有的并發(fā)癥包括在手術(shù)開始時由于直腸橫斷而形成局部積液或繼發(fā)于細菌污染骶前膿腫的發(fā)病率高。與直腸癌的腹部入路相比，TaTME這種獨特的并發(fā)癥會導(dǎo)致高達10%的患者可能發(fā)生尿道、骶前自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

筆者認為，術(shù)式?jīng)]有好壞，功能外科時代的到來并不代表減狀手術(shù)、根治手術(shù)和擴大根治手術(shù)退出歷史舞臺。正確的術(shù)式應(yīng)該在正確的時間應(yīng)用到合適的患者。例如：對于一些局部癥狀明顯的結(jié)直腸腫瘤晚期患者，雖失去了根治機會，但姑息性減狀手術(shù)仍然可以有效提高患者生存質(zhì)量；反而言之，對于有根治手術(shù)機會的患者，單純選擇減狀手術(shù)反而使患者失去根治機會。

5 總結(jié)

縱觀歷史，結(jié)直腸外科術(shù)式經(jīng)歷了從減狀手術(shù)、根治手術(shù)、擴大根治手術(shù)到功能外科手術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式從“神靈醫(yī)學(xué)模式”—“自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式”—“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物—社會—心理醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。外科手術(shù)平臺經(jīng)歷了：（1）能量平臺由以柳葉刀、止血鉗為代表“冷兵器”時代，到以電刀、電鏟為代表的“熱兵器”時代和超聲刀再到如今Ligsure為代表的的“多功能融合兵器”時代；（2）器械平臺經(jīng)歷了最初持針器、縫線為主的手工吻合到直線切割吻合、弧形切割吻合、管形吻合以及鏡下直線吻合；（3）顯像平臺經(jīng)歷腹腔鏡手術(shù)平臺、4K手術(shù)平臺、3D手術(shù)平臺、機器人手術(shù)平臺。外科得益于手術(shù)平臺的進步使得手術(shù)操作更為簡易，術(shù)野更加清晰、為理念的革新奠定了可實施的物質(zhì)保障。

綜上，手術(shù)平臺的發(fā)展促使外科技術(shù)不斷提高和外科術(shù)式的不斷演變，這些平臺的發(fā)展為外科學(xué)理念的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，為外科術(shù)式創(chuàng)新提供空間和可能，不斷改變著外科醫(yī)師的思維模式。不僅如此，手術(shù)平臺的發(fā)展推動了技術(shù)的革新，技術(shù)的革新反過來又推動平臺的完善與進步。未來微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展將以追求患者最大獲益為目標(biāo)，術(shù)式更為科學(xué)化、功能化、舒適化、多樣化；未來微創(chuàng)平臺的發(fā)展一定是以保障最優(yōu)化術(shù)式順利實施為方向，平臺更為安全化、一體化、多功能化、智能化，二者相輔相成、相互促進發(fā)展。

目前，在外科理念不斷革新、手術(shù)平臺保障有力、外科技術(shù)也被大多數(shù)醫(yī)師熟練掌握的情況下，外科手術(shù)如何創(chuàng)新，這需要外科醫(yī)生們從術(shù)式構(gòu)成要素尋找變量，從而尋找創(chuàng)新之點。結(jié)直腸外科手術(shù)術(shù)式構(gòu)成的五要素包括手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度、消化道重建方式及標(biāo)本取出方式。然而，無論今后要開展哪項微創(chuàng)新術(shù)式，我們都應(yīng)該時刻遵循腫瘤外科的兩大原則：“功能外科原則”和“損傷效應(yīng)比原則”，即在最大限度切除腫瘤的前提下，采用創(chuàng)傷最小的術(shù)式，盡量保留器官功能，為患者帶來最大獲益，提高患者生活質(zhì)量。在新理念的指導(dǎo)下，借助先進的外科平臺和熟練的外科技術(shù)，依據(jù)兩大原則判定患者該不該做手術(shù)、做哪種術(shù)式，從而將創(chuàng)新術(shù)式要運用在合適的患者身上，這才能夠真正為患者解除心理和生理的痛苦，真正有利于結(jié)直腸外科的發(fā)展。經(jīng)典術(shù)式發(fā)展時間漫長，但服務(wù)于人類時間也較久，也為創(chuàng)新術(shù)式積累了經(jīng)驗與動力，創(chuàng)新是未來醫(yī)學(xué)的方向和發(fā)展的不竭動力。