國(guó)富建，劉思佳，李沙沙，楊 翠，李興嶼，張?zhí)煜?/p>

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 遵義 563099；2.成都市第二人民醫(yī)院 急診科，四川 成都 610000)

黃蜂屬膜翅目之胡蜂科，體大身長(zhǎng)、長(zhǎng)蜇針，為有社會(huì)性行為的昆蟲(chóng)類(lèi)群。雌蜂尾端有長(zhǎng)而粗的蜇針與毒腺相通，在遇到攻擊或不友善干擾時(shí)，會(huì)群起攻擊蜇人后將毒液注入人體內(nèi)。毒液有致溶血、出血、肌肉和神經(jīng)毒性作用，也可引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。黃蜂蜇傷在世界范圍內(nèi)并不少見(jiàn)，黃蜂蜇傷致患者死亡已不是孤立事件。文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)在中國(guó)，黃蜂蜇傷造成了相當(dāng)大的死亡率，威脅人民健康，并成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。遵義處于云貴高原向湖南丘陵和四川盆地過(guò)渡的斜坡地帶，地形起伏大，地貌類(lèi)型復(fù)雜，多山地及丘陵。輻射人口1 200萬(wàn)，海拔高度一般在800～1 300米，平均氣溫在12～13℃時(shí)，相對(duì)溫度在60%～70%時(shí)，適宜黃蜂生長(zhǎng)活動(dòng)。關(guān)于黃蜂蜇傷造成死亡的信息少而不完整，有必要提高對(duì)死亡病例的流行病學(xué)調(diào)查，以便獲得更準(zhǔn)確，信息更豐富的數(shù)據(jù)，為黃蜂蜇傷的預(yù)防、危重患者的血液凈化治療及防止并發(fā)癥提供一個(gè)新的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 采用回顧性研究方法，調(diào)查2011年6月至2018年11月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院有記錄的黃蜂蜇傷并死亡患者56例。

1.2 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)本院倫理批準(zhǔn)，所有對(duì)患者采取的治療和檢測(cè)均得到患者或家屬的知情同意。

1.3 一般資料及指標(biāo)收集 患者診斷黃蜂蜇傷依據(jù)于明確的被黃蜂群攻擊史及體征檢查。所有病人被送進(jìn)搶救室后，立即啟動(dòng)黃蜂蜇傷病人的急救管理流程。詳細(xì)的病史記錄，并進(jìn)行臨床檢查和調(diào)查，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、到醫(yī)院的就診時(shí)間，檢測(cè)患者的肝腎功能、凝血功能、心肌酶等?；颊咧委熒蠂?yán)密心電監(jiān)護(hù)、大劑量補(bǔ)液后利尿、糖皮質(zhì)激素使用減輕中毒反應(yīng)，堿化尿液防治腎功能損害，呼吸衰竭患者予以呼吸機(jī)輔助呼吸治療。積極予以輸注紅細(xì)胞糾正貧血，血漿、冷沉淀糾正凝血功能障礙。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，蜇傷時(shí)間及臟器功能損害情況，經(jīng)家屬同意并簽署同意書(shū)后予以血液凈化治療。收集所有患者的死亡時(shí)間、有無(wú)出血并發(fā)癥等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 查詢(xún)到黃蜂蜇傷總就診1 987例，死亡患者56例，死亡率2.82%，所有患者均采用圖片對(duì)照確定符合黃蜂蜇傷。死亡患者中男31例，女25例，平均年齡(50.8±17.9)歲。傷后就診時(shí)間3～124 h，平均就診時(shí)間為21.43 h。48例(85.7%)患者傷后24 h內(nèi)就診，其余8例(14.3%)傷后就診時(shí)間大于24 h(見(jiàn)表1)。

2.2 生化指標(biāo) 受害者主要是頭部和軀干裸露部位被蜇傷。除2例玩耍時(shí)，1例摔倒壓迫蜂巢而驚動(dòng)黃蜂群外，其余均為相關(guān)勞作時(shí)不慎驚動(dòng)蜂巢，被群蜂攻擊所致。死亡患者均受傷于8、9、10、11月份，其中9、10月最多。就診時(shí)合并低血壓8例(14.29%)，合并意識(shí)障礙(昏迷，煩躁不安)7例(12.5%)。所有患者均存在多器官功能損害，其中肝腎功能、凝血功能損害以及橫紋肌溶解明顯。56例患者中ALT 升高達(dá)異常以上54例(96.43%) ，達(dá)危急值水平19例(33.93%)；AST升高異常53例(94.64%)，達(dá)危急值水平40例(71.43%)。 患者肌酐升高異常46例(82.14%)，無(wú)危急值水平患者，10例首次肌酐正常。CK升高異常55例(98.22%)，達(dá)危急值水平50例(89.29%)。APTT升高異常50例(89.29%)，達(dá)危急值水平44例(78.27%)；纖維蛋白原降低異常19例(34%)。血紅蛋白降低異常22例(39.28%)，達(dá)危急值水平2例(3.57%)。血小板計(jì)數(shù)降低異常9例(16.08%)，達(dá)危急值水平1例(1.79%)，見(jiàn)表2。血液凈化治療38例，其中HP治療3例，CRRT治療8例，17例患者行HP+CRRT治療，10例HP+CRRT+PE治療，12例無(wú)血液凈化史(見(jiàn)表3)。

2.3 并發(fā)癥 所有患者最終因病情加重呼吸、循環(huán)功能不能維持，MOF或嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。致死性出血并發(fā)癥10例，其中腦出血5例，消化道大出血2例，腦出血合并消化道大出血2例，氣道出血1例(見(jiàn)表3)。56例患者死亡時(shí)間觀察，就診后24 h內(nèi)死亡26例(46.4%)，24～72 h死亡2例(3.6%)，72 h后28例(50%),見(jiàn)表1。

表1 黃蜂蜇傷死亡患者的基本情況

表2 56例患者的生化指標(biāo)

表3 38例患者血液凈化治療及出血并發(fā)癥分布

3 討論

黃蜂蜇傷致人死亡事件在世界各地均有發(fā)生，特別是在發(fā)展中國(guó)家[3]。遵義位于黔北，地理環(huán)境及氣候適宜黃蜂生長(zhǎng)活動(dòng)，本地區(qū)夏秋季黃蜂蜇傷高發(fā)，且每年均有蜇傷后死亡案例。而遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院作為本地唯一綜合大型醫(yī)院，收治本地區(qū)絕大多數(shù)黃蜂蜇傷急危重患者，能反映本地的致死性黃蜂蜇傷的實(shí)際情況。本次觀察發(fā)現(xiàn)，所有傷者均由于黃蜂群受到激惹，群起攻擊人類(lèi)所致。通常是人無(wú)意驚動(dòng)蜂巢(2例玩耍及1例摔倒壓迫蜂巢)、其余均為勞作時(shí)干擾、影響蜂群而受到攻擊。與國(guó)內(nèi)報(bào)道不同，國(guó)外蜂蜇傷多發(fā)生在城區(qū)，就診時(shí)間在1～3 h[4-5]；與本次觀察患者多為農(nóng)民，居住偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，且平均年齡(50.8±17.9)歲，平均就診時(shí)間(7.92±3.33)h有所不同；與中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，農(nóng)業(yè)人口占大多數(shù)，且中國(guó)改革開(kāi)放，大量農(nóng)村青壯年進(jìn)入城市工作[6]、農(nóng)村缺乏青年人以及黔北多山、交通不便有關(guān)。由于受傷者多為農(nóng)民，且文化程度普遍較低，對(duì)黃蜂蜇傷相關(guān)預(yù)防及急救知識(shí)缺乏，往往未能及時(shí)就診而錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道黃蜂蜇傷多發(fā)夏秋季、致死性蜇傷主要集中在頭部和軀干與本研究主要損傷部位相符[3]。

黃蜂毒液含有多種生物活性成分，如酶(包括磷脂酶、透明質(zhì)酸)、胺類(lèi)(包括組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺)、肽(包括黃蜂毒液肽、黃蜂激肽)[7]，蜇傷后進(jìn)入體內(nèi)損傷機(jī)體。黃蜂蜇傷重癥患者急診可觀察到的體征和癥狀包括休克、急性腎功能損傷(Acute renal impairment，AKI)、橫紋肌溶解、溶血、肝功能障礙和凝血病等。本次56例患者中，所有患者均有兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙。早期橫紋肌溶解指標(biāo)CK達(dá)危急值水平50例(89.29%)，APTT升高達(dá)危急值水平44例(78.27%)，AST較ALT異常明顯，達(dá)危急值水平40例(71.43%)，有研究數(shù)據(jù)表明，生化指標(biāo)危急值水平與ICU住院率、死亡率及病程時(shí)間直接相關(guān)[8]。分析可能與黃蜂毒直接的毒性效應(yīng)以及機(jī)體大量炎癥介質(zhì)釋放入血介導(dǎo)免疫反應(yīng)，損傷臟器功能相關(guān)[9]。另觀察到AST 3例、ALT 2例患者首次檢測(cè)正常，與患者傷后于當(dāng)?shù)匦醒簝艋委熡嘘P(guān)?；颊?0例首次肌酐正常，異常46例(82.14%)，且無(wú)危急值水平患者，提示黃蜂蜇傷患者腎臟損傷程度滯后于凝血及肝臟功能損傷，可能與肌紅蛋白漸進(jìn)性堵塞腎小管、大部分患者傷后24 h內(nèi)就醫(yī)、損傷未達(dá)到高峰，以及患者部分有外院血液凈化治療有關(guān),而且后期多達(dá)35例患者(62.5%)需CRRT治療說(shuō)明腎臟仍是主要損傷臟器之一。統(tǒng)計(jì)患者纖維蛋白原及血小板結(jié)果提示，均值在正常范圍之內(nèi)，提示黃蜂毒素?fù)p傷并不明顯減少其數(shù)值，而是影響其功能為主。

黃蜂蜇傷目前未見(jiàn)有特效解毒劑報(bào)道，輕癥患者予以拔除尾針后局部處理，藥物主要以補(bǔ)液促進(jìn)毒物排泄、對(duì)癥支持治療為主。針對(duì)蜇傷后危重患者，急性腎小管堵塞造成AKI[10]，文獻(xiàn)報(bào)道血液凈化不僅能直接清除血液中的黃蜂毒素，同時(shí)也能清除游離肌血紅蛋白及炎癥介質(zhì)，在AKI時(shí)替代治療，維持機(jī)體正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)，目前認(rèn)為血液凈化是治療黃蜂蜇傷危重患者的最有效手段之一[11]。針對(duì)急性肝衰竭、凝血功能障礙患者，早期PE通常是降低血液毒素濃度并防止多器官衰竭致死的最重要的治療方法[12]。本組觀察的患者有38例行血液凈化,其中10例同時(shí)有血漿置換治療史，但不幸的是，因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ鼐茨軗尵瘸晒Α?/p>

56例患者死亡時(shí)間觀察，就診后24 h內(nèi)死亡26例(46.4%)，其中來(lái)院立即搶救無(wú)效死亡6例。傷后毒素導(dǎo)致機(jī)體過(guò)敏后低血壓、喉部水腫或支氣管痙攣是早期死亡常見(jiàn)原因，相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為這類(lèi)的死亡事件常發(fā)生在傷后1 h內(nèi)。而本研究觀察患者就診最短時(shí)間在3 h以后，臨床觀察未見(jiàn)明顯過(guò)敏性休克癥狀體征，這與 Srisuwarn等[13]報(bào)道的由于大量的蜂毒直接毒性反應(yīng)(蜇傷次數(shù)大于10次)比過(guò)敏反應(yīng)更為常見(jiàn)和嚴(yán)重相符，特別是大劑量蜂毒所致的心臟驟停，可能是導(dǎo)致最初24 h內(nèi)死亡率高的主要原因。2例(3.6%)患者死于入院后24～72 h，由于多器官功能衰竭(MOF)而死亡。入院72 h以后死亡28例(50%)，除MOF因素外，后期并發(fā)癥也是死亡的重要影響因素。本次觀察到并發(fā)急性腦出血5例，消化道出血2例,腦出血合并消化道出血2例，合并氣道出血1例。出血時(shí)間12～35 d，主要集中在傷后2～3周多見(jiàn)。出血患者住院期間均有血液凈化治療病史，腦出血患者中6例枸櫞酸抗凝CRRT治療中觀察意識(shí)障礙，CT檢查明確腦出血，另外4例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科透析治療，使用低分子肝素鈣1 500～3 000 U抗凝，透析后10～24 h發(fā)生腦出血。出血并發(fā)癥原因分析：①文獻(xiàn)報(bào)道黃蜂蜂毒可致纖維蛋白原溶解以及降低活化Ⅻ因子水平,引起凝血時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體出血機(jī)率增加[14]；②黃蜂毒對(duì)肝臟損傷、肝功能衰竭后維生素K相關(guān)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ產(chǎn)生不足，機(jī)體凝血功能障礙[15]；③腎功能衰竭可引起低纖維蛋白原、血小板數(shù)量減少及功能障礙[16]，而腎功能不全纖溶亢進(jìn)患者凝血消耗更多以及亢進(jìn)的纖溶功能使出血傾向增加；④血液凈化治療中，枸櫞酸及肝素抗凝的使用可能影響凝血功能功能；⑤黃蜂毒導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，大量?jī)?nèi)源性肝素樣物質(zhì)會(huì)被釋放，引起凝血功能紊亂[17]。另外觀察到未行血液凈化的12例患者，無(wú)1例出血性并發(fā)癥，提示黃蜂蜇傷危重患者行血液凈化重點(diǎn)觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究局限于單一醫(yī)療中心數(shù)據(jù)，多數(shù)輕癥黃蜂蜇傷患者未就醫(yī)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理，數(shù)據(jù)樣本上可能存在不足。由于傷后普遍就診時(shí)間晚，過(guò)敏性休克短時(shí)間死亡患者資料缺失，可能是相關(guān)死亡例數(shù)少的原因。本研究觀察到貴州北部黃蜂蜇傷的發(fā)生率高，傷者多為低文化程度的農(nóng)民，缺乏相關(guān)預(yù)防及急救知識(shí)。相關(guān)政府部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)黃蜂蜇傷的防治知識(shí)普及欠缺。目前積極血液凈化作為治療危重類(lèi)蜂蜇傷的手段，但可能并發(fā)出血應(yīng)引起重視，需進(jìn)一步經(jīng)過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的嚴(yán)格評(píng)估其療效、風(fēng)險(xiǎn)。