王勝茹,陳劍峰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

《雜病源流犀燭》為清·沈金鰲所作,全書重在溯本追源,匯百家之說,探究病證本質(zhì),并以證論治,務(wù)求其真,是中醫(yī)史中不可多得的著作之一[1]。“雜病”一詞首見于《傷寒雜病論》,其意本在概括除傷寒病以外的其他多種疾病,而本書所言雜病,涵蓋臟腑、奇經(jīng)八脈、六淫、內(nèi)傷外感、面部、身形六大類共計92種疾病,內(nèi)容豐富,涉及內(nèi)、外、婦、兒等多種疾病?！跋瑺T”一詞源于《螢窗異草》,沈金鰲在《雜病源流犀燭》自序中稱：“極天下能燭幽者,犀之角而已?！币庵冈摃荚诓毂驹?明證治,求真知。

“痹”之病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,至東漢時期又有新的發(fā)揮,張仲景的《金匱要略》首創(chuàng)“濕痹”“歷節(jié)”病名,為后世沿用。隋唐時期,又有醫(yī)家據(jù)其病因分列“風(fēng)痹候”“濕痹候”“風(fēng)濕痹候”“歷節(jié)痹候”“五體痹候”“白虎歷節(jié)”之痹,極大地豐富了痹證的內(nèi)容。金元時期,朱丹溪《格致余論》提出“痛風(fēng)”病名,對后世醫(yī)家影響極大。從痹證的發(fā)展歷史看,其稱謂雜亂,缺乏梳理[2]。而在《雜病源流犀燭》中沈金鰲專列“諸痹源流”一節(jié)對痹證進(jìn)行梳理,其中多有論述精妙之處,現(xiàn)概述如下。

1 首辨他病,次辨真假

1.1 首先辨是否為痹證 沈金鰲十分重視疾病鑒別,在《雜病源流犀燭》序中言：“知其由來,審其變遷,夫而后表里不相蒙,寒熱不相混,虛實不相淆,陰陽不相蔽,皆通靈之為用也?！北宰C致病因素繁雜,病程較長,臨床表現(xiàn)多樣,與多種疾病存在相似之處,臨證時易于混淆,如麻木、痿證、風(fēng)證之病,故沈金鰲在《雜病源流犀燭·卷十三·諸痹源流》中作出鑒別。

痹證當(dāng)與麻木作鑒別?！峨s病源流犀燭》曰：“痹本氣閉不通,或痛或癢,或頑麻?！北宰C患者多兼見麻木癥狀,尤其屬濕者,因濕者多黏膩、重著,病而不移,多表現(xiàn)為皮膚不仁、麻木,然兩者實不相同,應(yīng)注意區(qū)別。一方面,兩者病因不同,痹證多為風(fēng)、寒、濕等外邪入侵而發(fā)病,而麻木為風(fēng)虛病兼寒濕痰血而發(fā)病,前者多為有形實邪侵襲,后者則是在風(fēng)虛病的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪。另一方面,兩者表現(xiàn)也不相同,痹證多表現(xiàn)為肢節(jié)疼痛、屈伸不利,麻木則非癢非痛,肌肉內(nèi)如有萬千小蟲亂行,甚至掐之不覺,如木之狀。

痹證易與痿證相混淆,當(dāng)作鑒別。痿證與痹證是中醫(yī)理論中較易混淆的兩種疾病[3]。沈金鰲在書中指出痹證與痿證之間的區(qū)別：“但痿因血虛火盛,肺焦而成。痹因風(fēng)、寒、濕氣侵入而成也。”一方面指出兩者的病因不同,痿證病因乃血虛火盛致肺葉焦燥,不能布精于五臟,失于濡養(yǎng)而發(fā)??；痹證則為風(fēng)寒濕之邪內(nèi)侵肢節(jié)、臟腑、經(jīng)脈,發(fā)為“痹阻”而成；另一方面指出兩者的癥狀表現(xiàn)也有不同之處,前者多表現(xiàn)為陽熱之象,而后者則以陰寒為主。

痹證也應(yīng)與風(fēng)證相鑒別。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“風(fēng)則陽受,痹則陰受,此二語實為風(fēng)痹病之炯鑒,益可見治法不當(dāng)混施。”一方面,痹證與風(fēng)證雖皆為風(fēng)寒濕三邪侵襲而發(fā)病,然其所犯有陰陽之別,前者犯經(jīng)絡(luò)之陰,后者犯經(jīng)絡(luò)之陽；前者多為里證,后者多為表證。另一方面,兩者雖同為風(fēng)寒濕三邪致病,然三邪之中又有偏重,痹證多因陰邪（寒濕）,風(fēng)證多因陽邪（風(fēng)）,前者多表現(xiàn)為痹阻,后者則多開泄；前者無形而痛,后者有形而不痛?，F(xiàn)代也有研究通過結(jié)合氣象學(xué)因素分析影響痹證高發(fā)的氣象因子,結(jié)果表明氣溫、濕度對痹證影響較大,氣溫越低,濕度越大,則痹證發(fā)病率越高[4]。

1.2 其次辨痹之病位 沈金鰲認(rèn)為臨證時應(yīng)當(dāng)辨別痹之病位,雖同為“痹證”,確有病位之不同。如仲景所言胸痹之病,乃因上、中焦虛,陰寒之邪留于胸中,胸中氣塞,幽閉不通,表現(xiàn)為胸悶如窒,甚則心痛徹背、背痛徹心,雖言“痹阻”,但屬胸中之疾,本質(zhì)為陽虛之疾,治療時應(yīng)以針引陽氣。而風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、痰痹、周痹之類,則多因外界有形實邪侵入四肢、關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)脈,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、酸楚重著、屈伸不利,治療時當(dāng)祛邪以除痹。胸痹與痹證雖然均有“痹阻”表現(xiàn),但并不屬于同種疾病,治療也大相徑庭,臨證時不能混為一談?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)書籍中也將胸痹與痹證作為兩種疾病分而論之,前者屬心系疾病,后者為經(jīng)脈肢體疾病,亦表明兩者之間確有不同之處[5]。

2 合內(nèi)外因,重視傳變

《素問·四時刺逆從論》云：“厥陰有余病陰痹,不足病生熱痹,滑則病狐疝風(fēng),澀則病少腹積氣……少陽有余病筋痹脅滿,不足病肝痹,滑則病肝風(fēng)疝,澀則病積時筋急目痛?！贝藶榱鶜猓ㄘ赎庯L(fēng)木、少陰君火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水、少陽相火）內(nèi)犯人體而發(fā)痹證。沈金鰲認(rèn)為痹證不離外界六氣,因人身與天地六氣相應(yīng),故可有六氣內(nèi)淫致痹。除此之外,又因臟腑陰陽之有余、不足,有外邪入里而留存,此為氣運之外又有所留,稱為陰陽之痹,為痹之內(nèi)因。沈金鰲強(qiáng)調(diào)痹證的發(fā)生不能忽略臟腑陰陽失衡在痹證中發(fā)揮的重要作用,機(jī)體臟腑有陰陽不足、有余之別,則外邪有內(nèi)應(yīng)而發(fā)為陰陽痹證。正如李梴《醫(yī)學(xué)入門》所言：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成,然外邪非氣血虛則不入?！眹?yán)用和《濟(jì)生方》云：“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！笨梢姳宰C的發(fā)生是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果。邱新萍[6]通過研究大鼠痹證模型,發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)痹證與肺痹存在關(guān)聯(lián)性,同時腎虛會導(dǎo)致大鼠關(guān)節(jié)痹證加重及肺損害的發(fā)生,證明五臟陰陽整體與痹證的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性。

《素問·痹論》言：“諸痹不已,亦益內(nèi)也?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中對痹證發(fā)展的描述也呈現(xiàn)明顯的傳變思維,如“皆各以主時受之也,而筋骨皮肉脈又各有五臟之合,茍五者受而不去,則必內(nèi)舍于合,而五臟之痹起”“由五臟而推六腑,亦以飲食居處為病本,而后邪中其腧而內(nèi)應(yīng)之,是以循其腧,各舍于其腑也”,基本表現(xiàn)為五體痹-五臟痹-六腑痹的傳變過程,病情由表入里,由外向內(nèi),逐漸深重。首先,風(fēng)寒濕三氣入經(jīng)絡(luò)之陰而發(fā)為痹證,后遇五時雜合三氣而為五體痹,又發(fā)病日久,復(fù)感三氣內(nèi)舍五臟,再合起居失常而邪中腧穴,內(nèi)應(yīng)成六腑痹。細(xì)細(xì)揣摩發(fā)現(xiàn),“復(fù)感三氣”在病情的發(fā)展演變中占據(jù)重要地位,病情綿延不止,復(fù)受外邪,終至不易治也。正如《玉機(jī)微義》所言：“三氣襲入經(jīng)絡(luò),久而不已,則入五臟,或入六腑。”提示注重痹證的預(yù)防調(diào)護(hù),強(qiáng)調(diào)對痹證的治療應(yīng)當(dāng)未病先防,既病防變,在病情未發(fā)與已發(fā)兩個階段均應(yīng)避免“三氣”的侵襲,以防病情深重而難去。此外,沈金鰲指出經(jīng)筋之痹,雖曰痹證,然不及經(jīng)隧之榮氣,故與臟腑無涉,乃因四季之時,防護(hù)不周,感三氣而得之,指出經(jīng)筋之痹的不同。蘇鑫童等[7]也指出經(jīng)筋痹有其獨特之處,值得深入研究。

3 脈證合參,主次兼顧

脈象是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)之一,對于痹證亦是如此。如《脈經(jīng)》言“脈澀而緊為痹痛”?！队駲C(jī)微義》載“脈大而澀為痹,脈來急亦為痹”?！睹}訣》云：“風(fēng)寒濕氣合而為痹,浮澀而緊,三脈乃備?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中首次提出：“大約風(fēng)勝之脈必浮,寒勝之脈必澀,濕勝之脈必緩。”將行痹、痛痹、著痹與脈象一一對應(yīng),是其創(chuàng)新之處。同時,沈金鰲也指出痹證少有單一脈象,臨證可見風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)寒濕等多種邪氣雜糅致痹,脈象也較為雜亂,當(dāng)仔細(xì)鑒別,不可舉一廢二,以致誤判。

因痹證多為多種邪氣雜糅而發(fā),故沈金鰲在治痹時強(qiáng)調(diào)主次兼顧,首先依據(jù)主要證候選擇合適的治療大法,如兼具其他證候者,再合參以治之。如治療著痹時,沈金鰲認(rèn)為著痹為濕盛,當(dāng)以除濕為大法,而其所兼之證總不離麻木,故當(dāng)配合通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血之品,并創(chuàng)制了沈氏桑尖湯（嫩桑枝尖、漢防己、當(dāng)歸身、黃芪、茯苓、威靈仙、秦艽、川芎、升麻）治療濕痹見指端麻木者?！额愖C治裁》謂“指尖麻,屬經(jīng)氣虛,宜沈氏桑尖湯”,方中嫩桑枝尖功專祛濕除痹；茯苓健脾利水,合漢防己則利水之力愈強(qiáng)；黃芪益氣,當(dāng)歸身補(bǔ)血,氣血雙補(bǔ)以充血脈；威靈仙、秦艽入經(jīng)絡(luò),搜風(fēng)祛濕；升麻升提陽氣,伍黃芪升陽不傷正；川芎為血中氣藥,伍當(dāng)歸補(bǔ)血活血。全方合用,奏利水濕、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣血之功。痹證的治療大法總不離祛邪與補(bǔ)虛,依據(jù)其證候的不同,臨證時各有側(cè)重[8]。

4 方藥之外,調(diào)理飲食

痹證的治療中飲食調(diào)理也是重要的一環(huán)[9]。《雜病源流犀燭》載：“凡味酸傷筋則緩,味咸傷骨則痿,令人發(fā)熱,變?yōu)橥幢?、麻木等證。慎疾者,須戒魚腥面醬酒醋。肉屬陽大能助火,亦宜量吃,痛風(fēng)諸痹皆然?！笨梢?沈金鰲認(rèn)為飲食在痹證發(fā)病中具有重要作用,調(diào)整飲食習(xí)慣是痹證治療中不可或缺的一部分。沈金鰲強(qiáng)調(diào)飲食不可偏嗜,尤其是酸、咸之品,正如《金匱要略》所言,味酸筋緩發(fā)為泄,味咸骨痿發(fā)為枯,枯泄相搏,榮衛(wèi)不行。歷節(jié)病的發(fā)病與飲食厚味具有密切關(guān)系,因此,不過食酸咸之品可減少歷節(jié)病的發(fā)生。同時應(yīng)適食魚、肉、醬、酒等肥甘厚膩之品,如過食則有礙脾之運化,水濕不行,久蘊則發(fā)熱,濕熱內(nèi)生,蒸騰臟腑,流注于四肢關(guān)節(jié),發(fā)為痛風(fēng)。如《萬病回春》所言：“一切痛風(fēng),肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕,不可食肉?！爆F(xiàn)代研究也表明,痛風(fēng)與飲食習(xí)慣密切相關(guān),長期高熱量飲食、攝入酒精與痛風(fēng)的發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系[10]。

5 小結(jié)

《雜病源流犀燭》作為一部醫(yī)史巨著,內(nèi)容十分龐大,對痹證的描述可謂是集前世大成者,雖廣納眾家之說,卻不流于泛泛之談,其中多有真知灼見。沈金鰲強(qiáng)調(diào)治痹當(dāng)首先辨痹證,既要與他證相鑒別,又要辨痹之病位；應(yīng)知內(nèi)外因,重視傳變；須脈證合參,主次兼顧；方藥之外,重視調(diào)理飲食。凡此種種,值得我們細(xì)細(xì)體會和揣摩。同時,沈金鰲嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、崇古而不泥古的學(xué)術(shù)思維、務(wù)真求實的治療理念也值得我們學(xué)習(xí)?！峨s病源流犀燭》作為一部“犀燭”之作,蘊藏著巨大的學(xué)術(shù)價值,值得當(dāng)代醫(yī)家深入挖掘并運用,以助力科研與臨床發(fā)展。