彭 娟,曹 芳,鞏逸麟,張朝暉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617）

隨著我國經(jīng)濟的高速增長和發(fā)展,居民的物質(zhì)和生活條件的逐步提高和改善,成人2型糖尿病的發(fā)病率也呈升高趨勢[1]。至少有1/6的糖尿病患者通常在發(fā)病5～8年后陸續(xù)出現(xiàn)足部相關(guān)并發(fā)癥或嚴(yán)重癥狀,其中超過4/5的糖尿病患者因糖尿病足潰瘍直接導(dǎo)致截肢[2]。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病合并下肢缺血患者的最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡[3]。調(diào)查顯示,糖尿病足潰瘍是中國目前住院患者中慢性潰瘍的主要原因,1996—2008年糖尿病足在慢性潰瘍患者中所占的比例由4.9%增加至33%[4]。糖尿病足潰瘍患者一旦截肢,生存預(yù)期會大幅度降低,李翔等[5]發(fā)現(xiàn)糖尿病足截肢患者5年生存率僅20%。臨床治療該病應(yīng)遵循的共同原則是“能保守不截肢,能小截肢不做大截肢,能早截的不晚截”[6-7]。因此,正確處理糖尿病足伴感染尤其是嚴(yán)重感染是降低截肢率和降低截肢平面的關(guān)鍵。局部感染是糖尿病足潰瘍發(fā)展為患肢壞疽的主要原因,若感染范圍累及骨質(zhì),則感染不易控制,嚴(yán)重的缺血合并感染常會對患肢功能造成不可逆的損害,使壞疽率明顯提高[8]。感染造成的瘡面水腫、滲出會嚴(yán)重影響肉芽組織生成,使?jié)冸y以愈合,最終導(dǎo)致深部組織壞死、壞疽[9]。

清末民初,在中醫(yī)治療瘡瘍類疾病百家爭鳴之際,津門逐漸形成了以高思敬為代表人物的津沽瘡瘍中醫(yī)療法,經(jīng)楊鶴儕、李競等傳承發(fā)展,至第4代傳人張朝暉,津沽瘡瘍已經(jīng)形成了以“給邪出路、去腐生肌、箍圍護場、煨膿長肉、筋之血化”等學(xué)術(shù)思想為核心的學(xué)術(shù)流派。我科以護場理論為依據(jù),辨證選擇切開排膿時機,控制去腐清創(chuàng)的程度,運用中醫(yī)特色制劑生肌長肉,長期致力于糖尿病足的防治研究工作,在護場理論指導(dǎo)下總結(jié)出一套糖尿病足伴感染保肢（趾）四步外治法,現(xiàn)闡述如下。

1 切開減張不清創(chuàng)

局部腫脹（漫腫）是糖尿病足伴感染患者易并發(fā)為骨髓炎的臨床表現(xiàn),治療的首要目的是消腫減張,避免微循環(huán)障礙進一步加劇而導(dǎo)致缺血,發(fā)生肢端（骨）壞死。瘡面局部處理的基本原則是消除腫脹、抗感染、改善局部微循環(huán),具體措施包括制動減壓、治療基礎(chǔ)病提高抗感染能力、傷口處理,在傷口處理過程中主張切開減張不清創(chuàng)。切開方式根據(jù)病變在足部的解剖位置及病變累及的解剖結(jié)構(gòu)決定,遵循“見膿即止勿過深、維系護場勿過大、分散減張多切口”3個原則。局部切開減張后,腫脹減輕,皮膚皺褶出現(xiàn)。對于瘡面嚴(yán)重感染者,最好的抗生素也代替不了局部切開引流減張和清創(chuàng)手術(shù)。陳棟等[10]通過對1 715例住院患者進行系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍的多重耐藥菌感染與入院前抗生素使用及骨髓炎相關(guān),切開引流清創(chuàng)術(shù)可在較大程度上降低多重耐藥菌的感染率。若感染已對全身造成影響,甚至危及生命,必須采用抗感染結(jié)合清創(chuàng)綜合治療,用藥物抑制細菌生長,外科清創(chuàng)清除壞死組織及細菌,盡量在細菌產(chǎn)生耐藥性之前將其清除[9]。但切開的方式和時機尤為重要,津沽瘡瘍強調(diào)“切開有度,切開有時”,張朝暉認(rèn)為機體護場與瘡面局部護場的形成是糖尿病足清創(chuàng)的最佳時機,而在護場形成前提早切開易加重感染,增加截肢率。

2 箍圍消腫促護場

糖尿病患者多合并下肢血管神經(jīng)病變,若清創(chuàng)過早或范圍過大會加劇局部血運障礙,使清創(chuàng)部位始終發(fā)“黑”；若清創(chuàng)過晚或范圍不足,局部壞死組織液化、滲出會導(dǎo)致感染進一步擴散。研究顯示,早期應(yīng)用箍圍法可提高血漿脂氧素A4（LXA4）的表達,使其發(fā)揮早期炎癥抑制作用,并通過縮短炎性反應(yīng)進程,促進早期高遷移率族蛋白B1（HMGB1）的釋放并抑制中后期HMGB1的釋放和/或阻止HMGB1的促炎活性,從而有效促進護場的形成[11]。切開后以中藥外用箍圍消腫,不僅能提高白細胞介素（IL）-10水平,還能在膿腫形成早期抑制組織內(nèi)IL-1β的表達,從而減輕膿腫局部炎性反應(yīng),促進病變局限、移深居淺,促進護場形成[12]?！白o場”一詞首載于《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“凡生疔瘡,身熱頭疼,手足溫和,飲食如常,疔之四圍赤腫,名曰護場可治。凡生疔瘡,眼白睛赤不轉(zhuǎn)……疔之四圍無赤腫,名曰不護場,不可治?！贝颂幍摹白o場”,以其根腳深且固也,易于變化,危險性大,在局部有一定的范圍,結(jié)合全身其他癥狀,可用于判斷預(yù)后[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)定義“護場”,為瘡瘍正邪交爭中,正氣能夠約束邪氣,使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍,“護”指一種自身的防衛(wèi)體系,“場”指自身防衛(wèi)體系在局部形成的防御范圍[14]。隨著中醫(yī)外科學(xué)的不斷發(fā)展,護場的含義也在不斷擴大,但是在不平衡的內(nèi)環(huán)境下,因勢利導(dǎo),合理控制,切忌矯枉過正,進一步促進、維系護場的形成是不變的。

3 徹底清創(chuàng)防反彈

“徹底清創(chuàng),開放引流”是外科處理感染性傷口的主要原則。1995年以后,微創(chuàng)理念深入人心,清創(chuàng)的定義也從“徹底清除失去活性或已壞死的組織及異物,直至暴露新鮮組織為止”變?yōu)椤坝邢耷鍎?chuàng),減少損傷”。美國匹茨堡大學(xué)將清創(chuàng)定義為從傷口中去除失活物質(zhì)、異物和愈合不良的組織,認(rèn)為清創(chuàng)是去除阻礙或延遲傷口愈合的腐肉和壞死組織、失活組織、特殊物質(zhì)或異物的技術(shù)。亦有研究認(rèn)為清創(chuàng)是任何一種能夠去除那些潛在影響傷口愈合物質(zhì)的方法。糖尿病瘡面基于高血糖內(nèi)環(huán)境、血管及神經(jīng)病變、感染三重因素,瘡面愈合周期長、清創(chuàng)風(fēng)險高、致殘率高、醫(yī)療費用高昂是目前研究的難點和熱點,外科清創(chuàng)是糖尿病瘡面處理的重要環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為,應(yīng)在微創(chuàng)清創(chuàng)理念的指導(dǎo)下有保守性地應(yīng)用銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、生物清創(chuàng),清創(chuàng)時機則應(yīng)根據(jù)護場的形成判斷。

護場形成即感染周圍防御性屏障系統(tǒng)已形成,一般認(rèn)為患者體溫不高,血糖控制較好,患肢發(fā)涼、麻木、疼痛較前好轉(zhuǎn),則整體大護場形成；若患處局部腫勢收束,無明顯紅腫,疼痛減輕,在腫脹范圍四周可見皮膚皺褶,形成膿腔,壞死組織與正常組織有分界,出現(xiàn)紅溝,則小護場形成。此時清創(chuàng)既可減輕對機體組織的損傷,也可給機體調(diào)動正氣贏得自救時間[15]?！爱?dāng)斷不斷必受其亂”,在護場形成的前提下,徹底清創(chuàng),防止反彈有重要的臨床意義。

4 中西結(jié)合促愈合

負(fù)壓治療、二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、骨水泥填充均可促進傷口封閉,但這些措施還受醫(yī)療條件的限制。負(fù)壓閉式引流采用間斷負(fù)壓吸引的方式吸出瘡面內(nèi)質(zhì)稀分泌物,聯(lián)合生肌紗條可引流膿液,保持瘡面濕潤,持續(xù)負(fù)壓可使小竇道外口延期閉合,避免分泌物聚積向深部感染,有利于護場形成,為瘡面愈合提供屏障條件[16]。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn),在創(chuàng)面護場形成后清創(chuàng)時,同時注意清除積血、積膿,修剪已無生機的組織后再行縫合術(shù),可加速傷口愈合。反之,則會使傷口迅速惡化。2012年美國感染癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表的糖尿病足感染的診療指南特別提出,單獨給予抗生素而無好的傷口護理易形成多重耐藥性,從而延遲傷口愈合[17]。糖尿病足愈合過程中,增生期、成熟期的管理非常重要,傷口的盡早封閉是該階段的治療目標(biāo)。

此階段屬于中醫(yī)潰瘍期范疇,也需遵循護場理論,在傷口換藥的同時注重全方位引流。煙卷引流及紗條引流均屬于開放式引流,通過紗布的吸附作用及體位引流排出液體。煙卷引流的優(yōu)點在于,其一,其質(zhì)地柔軟,對局部組織的刺激性較?。黄涠?引流物通過煙卷內(nèi)芯排至外層敷料,對周圍組織影響較??；其三,煙卷有一定的支撐作用,適用于潰瘍部位深達皮下、形成竇道、外口較小者,但不適合大范圍清創(chuàng)[18]。該階段的治療難點在于潰瘍分泌物量中等,炎癥刺激使肉芽生長迅速,易造成外口阻塞,引流不暢。若反復(fù)蠶食清創(chuàng),會使創(chuàng)面炎性反應(yīng)過度,影響愈合；紗條引流填塞過緊會影響引流,填塞過松則瘡面的支撐力不夠,外口的水腫肉芽會影響引流；因創(chuàng)面過小,負(fù)壓引流不易固定,分泌物易阻塞管路,花費較高。如足跟竇道,皮膚厚韌,感染累及皮下、筋膜、骨質(zhì),若清創(chuàng)范圍過大,則保足困難,根據(jù)護場理論,建立護場,使其充分引流,促進愈合；又如足趾骨髓炎,大范圍清創(chuàng)較難保存足趾,單純截趾術(shù)有傷口不愈合、感染擴散、足部畸形等并發(fā)癥,而建立護場,則創(chuàng)面往往能夠愈合。

5 小結(jié)

上述4個階段基本遵循護場理論的原則,臨床診療時必須先評估患者的整體情況、局部血運情況,分析患者所處的病程階段,選擇合理的治療方法,并配合局部制動、基礎(chǔ)疾病治療,改善微循環(huán),內(nèi)外合治,從而提高保肢治療的成功率,促進糖尿病足的康復(fù)。