張 弛,王 強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300000）

黃元御（1705—1758年）,名玉璐,字元御,號(hào)研農(nóng),出身于世代簪纓的書香門第,是明代名臣黃福后人,少年時(shí)便有“常欲奮志青云,以功名高天下”的志向[1]。雍正十二年（1734年）黃元御身患眼疾,因庸醫(yī)屢用大黃、黃連等寒瀉之劑,脾陽大虧,致其左目失明,無法參加科舉,便發(fā)憤立志——生不為名相濟(jì)世,亦當(dāng)為名醫(yī)濟(jì)人,走上了棄儒從醫(yī)之路。黃元御苦讀典籍,埋頭數(shù)年,終有所悟,開始懸壺濟(jì)世,行醫(yī)過程中醫(yī)術(shù)不斷精進(jìn),名聲大噪。乾隆十五年（1750年）四月,乾隆帝有疾,眾太醫(yī)束手無策,遂舉薦黃元御。黃元御藥到病除,精湛的醫(yī)術(shù)得到乾隆帝的青睞,親筆題寫“妙悟岐黃”并賜匾懸于太醫(yī)院門首。

黃元御推崇岐伯、黃帝、秦越人、張仲景,并稱其為四圣,乾隆十八年（1753年）著《四圣心源》10卷,“一氣周流”理論即源于此書。“一氣”指人體內(nèi)渾然一體的中氣,即脾胃之氣[2]。黃元御構(gòu)建了“中土升降,樞轉(zhuǎn)四象”的理論模型[3],認(rèn)為中焦脾胃之氣的斡旋帶動(dòng)一身氣機(jī)的流轉(zhuǎn),脾之清氣左升至半為肝木之氣,胃之濁氣右降至半為肺金之氣。中土升降,四象輪轉(zhuǎn),則陰平陽秘,五臟五行為病,皆因氣機(jī)流轉(zhuǎn)未完成圓運(yùn)動(dòng)、作用分離所致。如金氣能收斂肅降,木氣不過于疏泄,水氣能藏,相火不至妄動(dòng),水中溫暖,木氣根深,土氣敦厚,則不病。

1 氣機(jī)流轉(zhuǎn)是臟腑生理活動(dòng)的前提條件

氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)且運(yùn)動(dòng)不息的本源物質(zhì),人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的正常生理功能與精血津液的布達(dá)全身,均有賴于氣的推動(dòng),而氣在人體內(nèi)正常的運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)[4]?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸笆且陨党鋈?無器不有?！蔽迮K六腑之氣皆有升降出入,脾氣升清才能將水谷精微輸送至上焦,外達(dá)皮毛,胃氣降濁才能將飲食糟粕化為糞溺,肺氣宣發(fā)將津液上乘,肺氣肅降吸入清氣納歸于腎。氣機(jī)調(diào)暢,人體才得以維持正常的生命活動(dòng),氣機(jī)失暢,升降失常,則百病生,即所謂“百病生于氣也”。如中焦脾胃被痰濕所困,脾氣不能升清,胃氣不能降濁,氣機(jī)升降斡旋失常,清濁不分,則運(yùn)化受阻,癥見惡心噯氣、脘腹脹滿、便溏泄瀉等。湯宗明教授運(yùn)用調(diào)暢氣機(jī)思想,以半夏厚樸湯合四君子湯辛開苦降為法,治療因氣結(jié)痰凝而致脘腹脹滿,納呆不思飲食,舌淡紅,苔白膩而滑,脈滑數(shù),辨證為脾胃虛弱、濕阻氣結(jié)者,收效甚好[5]。方中半夏、厚樸降氣除滿,紫蘇梗調(diào)達(dá)肝氣,茯苓、生姜健脾化濕,四君子湯健脾益氣,諸藥合用,氣機(jī)升降有序,脾胃健運(yùn),諸癥自除。氣機(jī)的升降流轉(zhuǎn)是保障臟腑生理活動(dòng)的基礎(chǔ)條件,臟腑不論屬陰屬陽,都有其各自的升降規(guī)律,反之則如《素問·六微旨大論》所言“升降息則氣立孤?！薄?/p>

2 肝與肺的氣機(jī)升降是臟腑氣血運(yùn)行的基礎(chǔ)

《四圣心源》曰：“土者,四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣,故脾陽左升則化肝木,胃以陽土而胎陰氣,故胃陰右降則化肺金。金降于北,涼氣化寒,是謂腎水,木升于南,溫氣化熱,是謂心火。肺、肝、心、腎,四象攸分,實(shí)為脾胃之左右升降而變化者也。”[6]“一氣周流”理論認(rèn)為,“一氣”為中土脾胃之氣,是氣機(jī)升降的樞紐,中土分為胃之戊土與脾之己土,戊土下行,己土上行[7]。脾氣升清,清氣左旋,左旋一半化為肝氣,肝氣性溫繼續(xù)上升,主宣暢疏泄,肝血溫而藏相火上助心火；胃氣降濁,濁氣右降,降至一半化為金氣,主清肅收斂,同時(shí)斂降相火藏于腎水,使腎水不寒。中焦脾胃氣機(jī)斡旋,肝氣升發(fā)上溫心火,肺金斂降心火下溫腎水,腎蒸騰氣化,形成完整的升降自宜、陰陽相交、無始無端的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)[8]。如果將人體的各種生理活動(dòng)比喻為行進(jìn)的馬車,則脾胃是中軸,肝、肺是車輪,中焦脾胃氣機(jī)斡旋帶動(dòng)車輪轉(zhuǎn)動(dòng),車輪的正常轉(zhuǎn)動(dòng)也能帶動(dòng)中軸運(yùn)動(dòng)?！端氖バ脑础费裕骸皻饨y(tǒng)于肺,血藏于肝,肝血溫升,則化陽神,肺氣清降,則產(chǎn)陰精?！敝挥懈闻c肺升降正常,氣血才能通和。楊文思等[9]認(rèn)為,氣機(jī)升降有序即保證陽從左升、陰從右降,肝屬木,對(duì)應(yīng)春季萬物生發(fā)之始,肺屬金,對(duì)應(yīng)秋季萬物納藏之始,肝升肺降,臟腑氣機(jī)升降有序,氣血津液敷布調(diào)暢,無病可生。張東華教授辨治干燥綜合征時(shí),認(rèn)為肝肺氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致氣血津液輸布障礙是該病病機(jī)關(guān)鍵之一,辨證分為金亢制木、木火刑金、金不制木、金涸燎木、木枯擾金、金蒸木燜、肝肺瘀阻7個(gè)分型,依據(jù)《素問·臟氣法時(shí)論》中“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之……肺欲收,急食酸以收之,用酸補(bǔ)之,辛瀉之”,治療時(shí)先運(yùn)用氣味向上升散的辛味藥和斂降的酸味藥調(diào)和肝肺氣機(jī),平和陰陽,再根據(jù)分型佐以疏肝理氣、清肝瀉火、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)陰潤肺、滋肝平木、活血化瘀之法,平和氣血,輸津達(dá)液[10]?？傊?肝升肺降是氣機(jī)升降的重要部分,只有完成“龍虎回環(huán)”過程,氣機(jī)升降得宜,氣血津液精才能灌輸全身。

3 脾胃的氣機(jī)升降是臟腑氣血運(yùn)行的樞紐

《四圣心源》曰：“土者,水火金木之中氣,左旋則化木火,右旋則化金水,實(shí)四象之母也……木陷于左,金逆于右,陰陽之道路塞矣,而不可徒求之左右,必責(zé)中氣之虛。”“四維之病,悉因于中氣。”黃元御認(rèn)為中土之氣是其余四象（木、火、金、水）之母,是一身氣機(jī)的樞紐,木金之氣的升降失常也責(zé)之于中氣失常,脾氣升清,善消磨谷物,胃氣降濁,主受納腐熟,如果升清降濁功能失常,中焦脾胃氣機(jī)斡旋無法帶動(dòng)臟腑氣血精微的正常流轉(zhuǎn),則百病叢生。脾胃中軸的作用無法發(fā)揮,則車輪無法正常運(yùn)動(dòng),治療關(guān)鍵在于調(diào)暢脾胃升降。謝勝等[11]構(gòu)建了“中央脾胃、四滂肝心肺腎四象學(xué)科”軸輪并運(yùn)的治未病?？坡?lián)盟模式,即通過調(diào)脾土以求調(diào)肝肺、心腎、肺腎等樞機(jī),和臟腑之氣血陰陽,此謂運(yùn)軸以行輪；通過調(diào)肝肺、心腎、肺腎等樞機(jī),以求和脾胃之樞機(jī),此謂運(yùn)輪以復(fù)軸。這一模式經(jīng)過科室間聯(lián)合建設(shè)實(shí)踐,已取得初步成效。黃元御進(jìn)一步認(rèn)為,中氣升降異常,當(dāng)責(zé)之于陽虛土濕[12],如排便困難、脘腹脹滿、便如羊糞的便秘者,其認(rèn)為是因陽衰土濕,氣血水谷精微不能布散,使肝腸失滋,生風(fēng)生燥所致[13]。濕困脾土,土壅木郁,肝氣郁滯,屬氣滯型便秘,治療應(yīng)著眼于恢復(fù)脾胃升降,疏木達(dá)郁,使氣運(yùn)有常,黃元御應(yīng)用肉蓯蓉湯（組成：肉蓯蓉片、火麻仁、茯苓、半夏、桂枝各3錢,炙甘草2錢）治療[13-14]。方中茯苓、甘草健脾滲濕升脾陽,半夏燥濕降濁陰,二者相合,升降復(fù)運(yùn)；桂枝升發(fā)肝氣而達(dá)郁,肝氣得順,中氣自運(yùn),不為濕困；火麻仁補(bǔ)血潤燥,滋腸道精血津液；肉蓯蓉溫補(bǔ)肝腎,潤腸通便。全方補(bǔ)土氣虧虛,調(diào)中軸氣機(jī),疏木氣郁結(jié),治療氣滯型便秘,收效甚好,此為“一氣周流”之精妙。

4 氣機(jī)流轉(zhuǎn)的臨床應(yīng)用

4.1 以氣機(jī)流轉(zhuǎn)詮釋水火既濟(jì)法 心與腎的主要關(guān)系是“心腎相交”,即“水火既濟(jì)”,心火下溫腎水使腎水不寒,腎水上助心火使心火不亢。心與腎升降互濟(jì),須依賴脾胃中焦氣機(jī)與肝肺升降氣機(jī)的共同調(diào)節(jié)。氣的升降運(yùn)動(dòng)推動(dòng)陰陽互交、水火既濟(jì),氣機(jī)得以交通,則陰陽充足,陰平陽秘。明·周慎齋《慎齋遺書》提出：“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升；腎氣之升,又因心氣之降?！泵现嗅t(yī)鄭進(jìn)教授認(rèn)為,左路肝氣疏泄上升為相火,經(jīng)右路肺金肅降下沉于腎水,如果氣機(jī)升降失常,腎水不能下斂心火,陰陽失交,則發(fā)為不寐,其用當(dāng)歸六黃湯化裁治療心腎不交型不寐[15]。方中黃芪、炙甘草、陳皮、大棗健運(yùn)中焦,使氣機(jī)升降正常；黃芩、黃連清心火,黃柏清降相火,五味子、酸棗仁、柏子仁、麥冬養(yǎng)心陰,枸杞子、女貞子滋腎陰,使水火得濟(jì),神思乃安,可取得良好的療效。

腎者水中有火,藏精水而納命門之火,是一切生命活動(dòng)的能量之源。肝屬木,主春,主升發(fā)、藏血,氣攝血而行上奉于心,奉心化赤化為心血；心屬火,火性炎上,若肝氣疏泄太過,相火妄動(dòng),使腎水不能藏納命門之火,如水不潛龍,虛火上浮,則表現(xiàn)出一派心火亢盛之象；肺屬金,主秋,主收斂、涼降,若心腎不交,相火妄動(dòng),代君行令,出現(xiàn)心火亢盛時(shí),不可妄滅心火,而當(dāng)收斂金氣,引火歸原,腎水既溫,虛火亦降。故治療心腎不交患者時(shí),臨床常用麥冬、五味子保金而生水之上源,厚樸降陽明燥金,肉桂引火歸原,茯苓、白術(shù)、黨參、炙甘草培土生金,合五苓散溫陽化氣以恢復(fù)膀胱氣化功能。

4.2 以氣機(jī)流轉(zhuǎn)詮釋瀉木補(bǔ)土法 心屬火,主夏,此時(shí)土地溫暖,萬物生長；脾屬土,主長夏,此時(shí)大地蓄積能量,化生萬物,所以脾土的運(yùn)化需要肝氣升發(fā)、肺金肅降和心火溫煦的共同作用?；饸庑ㄓ匈囉诟螝獾纳l(fā),若肝氣失于疏泄,宣通不及,心火不能溫助脾土,則出現(xiàn)血寒、神疲乏力、口淡等氣血兩虛癥狀,或腹?jié)M、納差、泄瀉、嘔吐等脾胃運(yùn)化無力表現(xiàn),此時(shí)若一味健脾,會(huì)加重土壅木郁,補(bǔ)而不受,應(yīng)當(dāng)疏肝理脾。《醫(yī)方考》載：“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝。肝則之實(shí),脾則之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉?！蓖礊a要方中,防風(fēng)多被視為佐使藥,肖雯迪等[16]通過研究古籍及臨床應(yīng)用中痛瀉要方的劑量、炮制方法、方證的病因病機(jī),并結(jié)合藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為防風(fēng)乃全方要藥,有無法取代的作用。防風(fēng)的順肝之性,疏泄過旺之肝氣,可治療內(nèi)風(fēng)引起的痙證等。因肝脾不調(diào)引起的痛瀉要方證,用防風(fēng)一則瀉肝氣,二則理脾升清,可調(diào)理肝脾[17]。卓冰帆等[18]研究痛瀉要方合四君子湯對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者腦腸肽的影響,結(jié)果顯示,治療組總有效率為92.6%,明顯高于對(duì)照組的76.9%（P＜0.05）,表明痛瀉要方合四君子湯能顯著改善腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。痛瀉要方疏肝理脾重在疏肝,輔以健脾,氣機(jī)升降斡旋相宜,可發(fā)揮益氣健脾、瀉肝祛濕功效。

5 小結(jié)

黃元御“一氣周流”“中土為軸、注重培土”等思想是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《金匱要略》《周易》深刻理解后的融會(huì)貫通,是中醫(yī)思維的創(chuàng)新?；凇耙粴庵芰鳌彼枷氲摹皻鈾C(jī)流轉(zhuǎn)”理論是黃元御思想的總結(jié),其從整體觀的思維高度,重視人體的整體性、臟腑之間的關(guān)聯(lián)性,以及其與自然界的相互適應(yīng),運(yùn)用人體動(dòng)態(tài)平衡的觀念,認(rèn)識(shí)臟腑的生理活動(dòng),認(rèn)為氣機(jī)升降是動(dòng)態(tài)的有序變化過程。這種思維對(duì)把握和理解中醫(yī)具有重要價(jià)值,值得深入研究及探討。