唐 迷,張勤修

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610032）

耳鳴是沒有聲源的聲音感覺[1-2],可發(fā)生于單側(cè)、雙側(cè)或頭顱中間,既可作為一種獨立的疾病,又可視為全身疾病的一種常見癥狀。耳鳴多伴不同程度的聽覺下降,給患者的日常生活帶來諸多不便,劇烈且持續(xù)的耳鳴還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,以及睡眠障礙等精神心理狀態(tài)的改變[3],嚴重影響患者的生活質(zhì)量。美國流行病學(xué)調(diào)查報道,全世界受耳鳴困擾的患者占10%～15%[4-5]。國內(nèi)外研究證明,隨著人們生活習(xí)慣改變和社會環(huán)境中多因素的影響,耳鳴的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6]。

張勤修教授,博士研究生導(dǎo)師,四川省名中醫(yī),四川省衛(wèi)生健康委員會學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人,四川省中醫(yī)藥耳鼻咽喉科分會副主任委員,中國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會常委,中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會常委,從醫(yī)40余年,擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療耳鼻喉頭頸外科疑難雜癥,重視體質(zhì)調(diào)理及情志疏解,采用中藥、針灸等方法治療慢性咽炎、耳鳴耳聾、眩暈等,療效甚佳。筆者跟隨張勤修教授臨證處方,發(fā)現(xiàn)其運用補陽還五湯結(jié)合情志疏解法治療耳鳴耳聾每每奏效,現(xiàn)將張勤修教授治療耳鳴的經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

目前國內(nèi)外學(xué)者針對耳鳴的病因提出了很多的理論和假說,但至今尚無較統(tǒng)一的定論[1,7-8],且該病的發(fā)病機制亦不明確。國外相關(guān)動物實驗表明,中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺等的釋放是導(dǎo)致耳鳴的主要原因[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,除聽覺系統(tǒng)相關(guān)病變會引起耳鳴外,精神心理因素及心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身性疾病及鼻、咽等局部病變也可能導(dǎo)致該癥狀的出現(xiàn)。

中醫(yī)認為,耳鳴與五臟六腑皆相關(guān)?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！盵10]脾胃為后天之本,升降之樞紐,居于中焦,若脾胃虛弱,氣血津液生化不足,氣機升降失調(diào),則清氣難以上達耳竅,發(fā)為耳鳴?！鹅`樞·海論》載：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！盵11]腎為先天之本,主藏精,開竅于耳,腎之精氣充足,則耳聰目明,若腎精不足,則清竅失于濡養(yǎng),發(fā)為耳鳴?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝病者……虛則目無所見,耳無所聞……氣逆則頭痛,耳聾不聰,頰腫?！薄端貑枴っ}解》曰：“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！弊闵訇柲懡?jīng)入耳,其分支從耳后入耳中,出走耳前；肝膽互為表里,膽經(jīng)入耳,足厥陰肝經(jīng)上顛頂借膽經(jīng)通耳。若肝膽失疏,肝氣上逆,膽火上擾,亦發(fā)為耳鳴。

《素問·六元正紀大論》載：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)。”指出耳鳴的病機。基于此,張勤修教授指出肝失條達,久則氣郁化火,上攻清竅導(dǎo)致耳鳴；肝氣不疏,升降失調(diào),濁氣上干于耳或肝郁化火,上擾清竅,發(fā)為耳鳴；肝木橫克脾土,致脾胃虛弱,清氣不升,濁氣不降,宗脈空虛發(fā)為耳鳴。

2 臨床經(jīng)驗

張勤修教授基于耳鳴的病因病機,提出耳鳴久者以肝脾不調(diào)、氣虛血瘀多見,屬虛實夾雜之證,病理關(guān)鍵終不離氣血。張勤修教授在治療該病時提倡標本兼顧,以疏肝理氣、活血通經(jīng)為主,兼補脾益腎,使氣行、血充、瘀消、絡(luò)通[12]。張勤修教授臨證治療耳鳴多從肝、脾入手,據(jù)異病同治的原則,選用補陽還五湯辨證加減治療。該方是治療氣虛血瘀型中風(fēng)的名方,方中重用黃芪大補元氣,使氣旺血行、瘀祛絡(luò)通,為君藥；當(dāng)歸尾活血養(yǎng)血,赤芍、川芎、桃仁、紅花祛瘀活血,共為臣藥；佐地龍通經(jīng)活絡(luò),周行全身,以行藥力。諸藥配伍精當(dāng),補而不滯,活血不傷正。根據(jù)該方組成可見其主治為虛實夾雜之證。

張勤修教授認為該方雖為中風(fēng)所設(shè),但其重在益氣活血通絡(luò),而久治不愈的耳鳴患者亦存在虛、瘀的病理變化,虛實錯雜使耳鳴難愈。該病患者多為中青年及老年,中青年肌肉骨骼已長成,五臟既定,宜后天水谷精微不斷予以補充,故氣血為要,發(fā)耳鳴者,多以氣血失調(diào)為主,故治療以調(diào)理氣血為要,健脾益氣為輔,氣血調(diào)則耳鳴自消；年邁者,五臟氣衰,肝腎為甚,氣血瘀緩,故治療應(yīng)以補益肝腎為主,益氣活血為輔,精氣充、經(jīng)絡(luò)通則耳鳴大多可愈。

張勤修教授認為,耳鳴證型雖多,但主要病機為氣虛血瘀、氣滯血瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,補陽還五湯治療耳鳴的作用機制可能與其可降低血液黏稠度,改善血流動力學(xué),促進神經(jīng)組織修復(fù)及功能恢復(fù)等有關(guān)[13-14]。其中黃芪可通過正性肌力作用增加心臟排血量,提高心功能,從而改善血液流變性[15],符合中醫(yī)“氣行則血行,瘀祛而絡(luò)通”之說。因此,針對耳鳴患者各種復(fù)雜的臨床表現(xiàn),張勤修教授常以此方為基礎(chǔ),靈活加減,失眠多夢者加酸棗仁、遠志、浮小麥等,平素畏冷者加肉桂、白附片等,飲食欠佳者加藿香、厚樸、石菖蒲等,眩暈者加茯苓、桂枝、白術(shù)等,月經(jīng)不調(diào)者加丹參、益母草等,情志不舒或處于更年期者加柴胡、郁金、牡丹皮、薄荷等。

人處天地之中,喜怒哀樂、七情六欲、工作壓力、生活習(xí)慣均影響五臟六腑、經(jīng)脈、氣血,從而導(dǎo)致或加重軀體疾病。耳鳴是一種特殊的病證,除全身或局部病變會導(dǎo)致該證外,亦有情志因素的影響,如患者就診時常訴說耳鳴引起的焦躁,甚者嚴重影響正常生活,故治療時情志疏解不可或缺。臨證時配合情志疏解法,可給患者一種心理上的安慰和暗示,在耳鳴癥狀的控制中發(fā)揮重要的作用。情志疏解法即“坦然面對,六不關(guān)注”：不要刻意去感受耳鳴的存在及音調(diào)的變化；不要擔(dān)心耳鳴是否加重,是否會引起未來聽力下降,耳鳴何時會消失；不要試圖尋找耳鳴原因；不要詢問他人耳鳴情況并將此與自己進行比較；不要照鏡子去尋找頭頸部的異常；不要自行搜索有關(guān)耳鳴的相關(guān)知識。藥物治療聯(lián)合情志疏解法是張勤修教授治療耳鼻喉科慢性疾病的特色之一,在耳鳴這種主觀感受較強的疾病中尤為適用。

3 病案舉隅

患者,女,56歲,2021年3月10日初診。主訴：自覺雙耳內(nèi)鳴響4個月余?；颊?個多月前無明顯誘因突發(fā)雙耳內(nèi)鳴響,如“蟬鳴聲”,夜間尤甚,伴自覺聽力下降,無其他特殊不適。平素脾氣暴躁易怒,其間曾多次輾轉(zhuǎn)就診,反復(fù)治療效果不顯。今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療于我科就診。刻下癥：耳鳴,食欲可,夜眠差,二便正常,舌暗紅,苔白,脈弦。專科檢查：雙側(cè)外耳道通暢,雙鼓膜完整,標志清。聽力檢查：雙耳全頻感音神經(jīng)性聽力下降,雙耳鼓室圖A型,耳鳴無法匹配。西醫(yī)診斷：感音神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴（氣虛夾瘀證）。治以健脾益氣、活血通絡(luò),給予補陽還五湯加減。組成：黃芪20 g,當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、五味子、石菖蒲、烏梅、浮小麥、丹參、醋北柴胡各10 g。免煎顆粒,6劑,每日1劑,每日3次,溫水沖服。囑患者盡量做令身心愉悅之事,不要刻意關(guān)注耳鳴,夜間可放令人身心放松的輕音樂以助睡眠。2021年3月17日復(fù)診：患者耳鳴較前改善,但仍影響睡眠,心情逐漸好轉(zhuǎn),舌暗苔白,脈平。在上方基礎(chǔ)上加厚樸、粉葛、升麻各10 g,6劑,服法同前。囑患者適當(dāng)運動,放平心態(tài),保持心情愉快。2021年3月25日三診：患者耳鳴明顯減輕,不影響生活和睡眠,精神佳,睡眠可。繼予前方6劑,鞏固療效。此后隨訪1個月,患者已無耳鳴。

按語：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”,肝失疏泄,升降失調(diào),濁氣上壅,發(fā)為耳鳴?！案尾≌摺鸁o所聞”,肝經(jīng)有病,可發(fā)為耳鳴?！秶朗蠞健ざT》載：“七情所感治乎心。醫(yī)療之法,寧心順氣,欲其氣順心寧,則耳為之聰明矣?！倍∫嗫蓮男恼撝?。該患者為中老年女性,平素情志易怒,肝失疏泄,氣機不暢,津血內(nèi)停結(jié)成瘀血,頭面清竅失于濡養(yǎng),瘀血屬陰,故見耳鳴夜間明顯,聽力下降,心煩難以入睡,查體則見舌暗紅,綜合考慮辨為氣虛血瘀證。治當(dāng)以健脾益氣、活血通絡(luò)為主,兼顧心肝,以補陽還五湯進行加減。本方重用黃芪補氣而使血行,意在祛瘀通絡(luò)；當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀；醋北柴胡性升散,疏肝解郁；石菖蒲開竅通絡(luò),使耳竅清透；丹參加強活血化瘀行氣之效；浮小麥養(yǎng)心安神；烏梅、五味子性酸,歸心、肝經(jīng),可益氣生津,寧心安神。萬物有情,世間冷暖、生活瑣事均會影響臟腑氣血,故囑患者盡量調(diào)整生活習(xí)慣,凡事不可操之過急。二診時患者癥狀減輕,方已奏效,繼續(xù)以益氣活血通絡(luò)為主,輔以升舉陽氣之品,酌加疏肝解郁之藥,配合情志調(diào)節(jié)之法治療。三診時患者耳鳴已明顯好轉(zhuǎn),繼以前方前法以繼續(xù)鞏固調(diào)理。

4 小結(jié)

當(dāng)前,耳鳴的發(fā)病率逐年升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,耳鳴的發(fā)生與內(nèi)耳循環(huán)障礙、缺血缺氧及神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變等密切相關(guān),臨床多采用血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)相關(guān)藥物治療[16]。張勤修教授深刻把握補陽還五湯方藥精髓,靈活運用此方治療耳鳴。其認為耳鳴發(fā)病無非虛實兩端,虛則臟腑功能衰退,氣血不足,實則氣機不調(diào),痰濁、瘀血、肝火上擾,故治療應(yīng)從氣血入手,虛則補,實則瀉。但耳鳴病情復(fù)雜,早期不可過用補益之劑,應(yīng)重視通經(jīng)活血之法,緩圖其功,補陽還五湯為不二之選。百病之中,情志為先,情志異常是疾病誘發(fā)和加重的重要因素,故在治療耳鳴時要強調(diào)辨證審因聯(lián)合情志疏解法,尤其對于長期耳鳴者,更應(yīng)重視情志、心理方面的疏導(dǎo)工作,以解除其緊張、焦慮情緒。

張勤修教授認為,臨床醫(yī)生是治人不是治病,作為一名合格的臨床醫(yī)生,在診療疾病時除運用藥物外,還應(yīng)對患者進行體質(zhì)調(diào)理和心理情志的疏導(dǎo),并指導(dǎo)其正確養(yǎng)生。