張 玉

（中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,湖北 武漢 430070）

植入式靜脈輸液港（implantable venous-access ports,IVAP）是一種可植入皮下并長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,主要由供穿刺的輸液座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。目前被廣泛應(yīng)用于短腸綜合征等良性病變及各種惡性腫瘤的治療,可為患者提供一條長(zhǎng)期、安全、有效的靜脈通道[1]。本文回顧2018年5月至2020年12月使用IVAP的患者71例的臨床資料,發(fā)現(xiàn)發(fā)生導(dǎo)管阻塞的患者有7例,并分析每例患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞的原因,提出改進(jìn)護(hù)理措施,現(xiàn)將結(jié)果分享如下。

1 臨床資料

選取2018年5月至2020年12月在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院使用IVAP的患者71例,發(fā)生導(dǎo)管阻塞的患者7例,導(dǎo)管阻塞發(fā)生率為9.9%。其中男5例,女2例；年齡25～76歲。植入式給藥裝置及其附件均購自貝朗醫(yī)療法國(guó)有限公司。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：zgrmjfjyyll03201907）。

2 IVAP導(dǎo)管阻塞的定義

IVAP導(dǎo)管阻塞指靜脈導(dǎo)管部分或全部阻塞,臨床出現(xiàn)液體無法滴注,無法抽出血液或無法沖洗管路或藥物等情況[2]。

3 IVAP導(dǎo)管阻塞的原因分析及應(yīng)對(duì)措施

3.1 導(dǎo)管末端緊貼或穿透血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 操作不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管緊貼血管管壁,甚至穿透管壁,造成管腔的正常功能受損,并出現(xiàn)阻塞[3]。該原因?qū)е碌膶?dǎo)管阻塞患者共2例（2.8%）。此類導(dǎo)管阻塞大部分可通過嚴(yán)格按照相關(guān)操作方法,仔細(xì)調(diào)整針頭深淺、方向、角度,重新恢復(fù)通暢。由于針頭插入過深所致者,將針頭退回1～2 mm即可恢復(fù)通暢。由于牽拉針頭外移所致者,可將針頭深入約1 mm也可恢復(fù)導(dǎo)管輸注[4]。

3.2 不當(dāng)體位造成導(dǎo)管移位、扭曲或夾閉導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 這類阻塞是因?qū)Ч苤踩牒?患者發(fā)生不當(dāng)?shù)捏w位改變,使導(dǎo)管移位及扭曲而致,可在進(jìn)行胸片等影像學(xué)檢查后確定[5]。本研究中該原因?qū)е碌墓芮蛔枞?例（2.8%）。其中有一種特殊情況——導(dǎo)管夾閉綜合征,指導(dǎo)管經(jīng)第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí),受第1肋骨和鎖骨擠壓而狹窄或夾閉影響管腔的通暢[6]。此時(shí)患者需變換體位,液體方可順利輸入。發(fā)生這種情況時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及早行X線片檢查確定導(dǎo)管受壓情況,如患者改變體位仍無法改變受壓情況,應(yīng)手術(shù)取出輸液港,以免導(dǎo)管損傷或斷裂。此外,應(yīng)完善護(hù)理宣教工作,提醒患者注意體位變化以免導(dǎo)管阻塞[7]。

3.3 相關(guān)性血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 相關(guān)性血栓形成一般發(fā)生于導(dǎo)管進(jìn)入血管或?qū)Ч荛_口靠近血管壁的位置[8],但大多數(shù)患者并無血栓相關(guān)癥狀,因此更需要細(xì)致的護(hù)理,以預(yù)防血栓成為新的感染灶或由血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞。本研究中相關(guān)性血栓導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞患者共1例（1.4%）。血栓性阻塞可應(yīng)用尿激酶疏通,一般取尿激酶1×104IU,溶于0.9%氯化鈉注射液2 mL中,采用負(fù)壓法將其保留于輸液港中15 min,疏通后將溶解的血凝塊抽出丟棄,再用0.9%氯化鈉注射液至少20 mL以脈沖式?jīng)_管、正壓封管等是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵[9]。

3.4 局部感染導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 感染是IVAP常見的并發(fā)癥之一,而局部感染可分為出口處感染和皮袋感染[10],前者指穿刺部位的感染,一般有紅、腫、熱、痛及局部硬化的表現(xiàn)[11]；后者主要為輸液座周圍皮膚硬化、疼痛、紅腫[12]。本研究因此導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞患者有2例（2.8%）。當(dāng)發(fā)生出口處感染時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部創(chuàng)口護(hù)理,用碘劑消毒,并定時(shí)更換無菌敷料,嚴(yán)重者可適當(dāng)采用抗生素[13]。當(dāng)發(fā)生皮袋感染時(shí),應(yīng)在予以上述護(hù)理措施的同時(shí)進(jìn)行全身抗感染治療,在感染尚未完全控制的情況下不建議使用IVAP。感染加重,有惡化趨勢(shì)或抗生素難以控制時(shí),應(yīng)及時(shí)取出IVAP[14]。

4 改進(jìn)措施后IVAP導(dǎo)管阻塞發(fā)生率

給予上述干預(yù)措施后,再次觀察71例患者IVAP導(dǎo)管阻塞情況,有1例患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞,其原因?yàn)椴划?dāng)體位造成導(dǎo)管移位、扭曲或夾閉。

5 討論

IVAP可以幫患者構(gòu)建一個(gè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定、安全的靜脈通道,從而避免由于反復(fù)外周靜脈血管穿刺帶來的痛苦,也便于患者的家庭護(hù)理,但導(dǎo)管脫出危險(xiǎn)性大,易并發(fā)感染和形成血栓[15]。本研究分析IVAP使用過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管阻塞原因,并給予有效措施。IVAP導(dǎo)管阻塞不通時(shí),醫(yī)務(wù)人員首先要檢查輸液管道是否處于直線狀態(tài),即沒有曲折和扭轉(zhuǎn)的情況,然后逐一排查以下情況：導(dǎo)管末端是否貼于靜脈壁或進(jìn)針位置不準(zhǔn)確,藥物是否混沌或有結(jié)晶,導(dǎo)管是否發(fā)生扭轉(zhuǎn),導(dǎo)管內(nèi)是否有血栓形成,操作前后是否應(yīng)用足量的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管等[16]。針對(duì)以上問題,給予相應(yīng)的處理措施。①嚴(yán)格按照操作方法進(jìn)行穿刺,進(jìn)行技能培訓(xùn)。若導(dǎo)管不暢應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置,若穿透血管管壁需及時(shí)取出裝置,等待適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)再行穿刺。②護(hù)理人員加強(qiáng)導(dǎo)管檢查,發(fā)生導(dǎo)管扭曲、移位時(shí),應(yīng)及時(shí)糾正患者體位,并進(jìn)行宣教。③為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)局部觀察,保持局部干燥、整潔,定期為患者更換敷料,以預(yù)防術(shù)后紅腫。若已出現(xiàn)紅腫應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用抗生素治療。本研究中有7例患者發(fā)生IVAP導(dǎo)管阻塞,發(fā)生率為9.9%,采用上述改進(jìn)措施后,導(dǎo)管阻塞發(fā)生率降至1.4%,證明上述措施有效。

綜上所述,在IVAP使用過程中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作,避免因操作不嚴(yán)謹(jǐn)造成二次傷害。本研究的樣本量較小且研究時(shí)間較短,后期可進(jìn)行多中心研究并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行更加精準(zhǔn)的研究,以提高準(zhǔn)確率及可信度,還可加強(qiáng)基礎(chǔ)性研究,尋找導(dǎo)管阻塞的有效護(hù)理對(duì)策,從而減少并發(fā)癥發(fā)生率,提高IVAP利用價(jià)值。