曹新新,宋嘉懿,王 強

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250）

支氣管哮喘簡稱“哮喘”,是以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀為主要臨床表現(xiàn),同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性的氣道慢性炎癥性疾病。該病是全球五大呼吸系統(tǒng)疾病之一,影響世界各區(qū)域約3億人,在造成殘疾、早死亡、生活質(zhì)量下降等疾病負擔的同時,也是全球經(jīng)濟負擔的主要來源[1]。目前治療該病的藥物有糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物等[1],其中以激素類藥物控制哮喘發(fā)作最為有效。但長期使用激素會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸抑制、肥胖癥、肌無力、感染等多種不良反應(yīng),又因長期服用藥物較為煩瑣且難以保證規(guī)律性用藥等原因,使患者的接受度和依從性顯著降低。

哮喘屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”范疇,是因宿痰伏肺、遇感引觸,痰阻氣道,肺失肅降,痰氣搏結(jié),氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾病。早在《素問·陰陽別論》中就有關(guān)于其癥狀的相關(guān)描述：“起則熏肺,使人喘鳴?！薄督饏T要略》提出具體的方藥治療,如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言：“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?！痹ぶ斓は讋?chuàng)“哮喘”病名,指出“哮喘必用薄滋味,專主于痰”,并提出“凡久喘之癥,未發(fā)以扶正氣為主,已發(fā)以攻邪為主”。臨床中除外典型哮喘的發(fā)作,不典型哮喘如咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘等也較為常見,根據(jù)其病理變化亦可有冷哮、熱哮、風(fēng)哮、虛哮、痰哮等不同證型的區(qū)別,但在明確病因病機的前提下,根據(jù)病情程度及發(fā)病特點均可將其分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期3個階段[2]。

近年來,運用中醫(yī)藥分期防治支氣管哮喘臨床療效顯著,在預(yù)防及控制哮喘發(fā)作方面有原創(chuàng)醫(yī)學(xué)獨有的特色和優(yōu)勢,在有效減少激素應(yīng)用及不良反應(yīng)的同時,對哮喘兼證的治療也取得了良好的效果,顯著提高了患者生活質(zhì)量。本文對近年來運用中醫(yī)、中藥分期防治哮喘的研究進行分類整理,現(xiàn)綜述如下。

1 哮喘急性發(fā)作期的防治

哮喘急性發(fā)作是因接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激或上呼吸道感染、運動等因素,導(dǎo)致肺部發(fā)生可逆性氣道狹窄和非均一性通氣,氣道上皮和平滑肌發(fā)生廣泛性炎癥浸潤,造成氣道重塑,氣道反應(yīng)性增加,常表現(xiàn)為喘息、氣急,伴或不伴咳嗽、胸悶等癥狀,或原有癥狀加重且伴有呼氣流量降低。如何有效控制急性發(fā)作及緩解病情,是這一時期的治療重點。

西醫(yī)對于急性發(fā)作期的治療仍以β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類、白三烯調(diào)節(jié)劑、抗膽堿能藥物等為主。如沙丁胺醇霧化或聯(lián)合硫酸鎂[3]、布地奈德[4]、異丙托溴品[5]霧化吸入,茶堿類藥物靜脈滴注[6],孟魯司特鈉口服加沙美特羅替卡松吸入[7]或聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注[8]等,均可有效緩解臨床癥狀,改善肺功能,縮短住院時間,降低住院率。然而單純應(yīng)用西藥可引起藥物依賴、感染、代謝紊亂[9],甚至低氧血癥[10]。因此,根據(jù)病情需要在給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)西醫(yī)治療的同時,聯(lián)合中醫(yī)藥治療,以更加有效地控制哮喘的發(fā)作,已經(jīng)成為一種趨勢。張小虎[11]在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用射干麻黃湯（射干、炙麻黃、細辛、紫菀、款冬花、半夏、苦杏仁、桔梗、五味子、大棗、生姜）治療哮喘急性發(fā)作冷哮證,14 d后臨床癥狀、最大呼氣流量（PEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、嗜酸粒細胞（EOS）改善優(yōu)于單純使用西醫(yī)治療,且未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。孫增濤教授認為哮喘急性發(fā)作具有風(fēng)邪致病的特點,在急則治標的原則下,提出祛風(fēng)解痙治法,運用清宣理肺、疏風(fēng)解痙中藥復(fù)方治療哮喘急性發(fā)作熱哮證,4周后患者肺功能、哮喘控制測試（ACT）評分、氣道炎癥水平顯著改善,過敏反應(yīng)減輕[12]。楊穎等[13]在布地奈德霧化吸入基礎(chǔ)上聯(lián)合加味芎蝎散化裁治療輕度急性發(fā)作期哮喘患兒,可顯著縮短患兒肺部癥狀緩解時間,提高治療有效率,減少激素不良反應(yīng)。同時,采用中藥湯劑治療哮喘伴發(fā)癥狀的療效也較好,如吳穎等[14]應(yīng)用通降瀉肺湯治療哮喘急性發(fā)作伴胃腸功能障礙,結(jié)果顯示,該方在改善消化道癥狀、胃腸道功能方面顯著優(yōu)于西藥,在提高患者主觀感受的同時,安全性也較高。

對于哮喘急性發(fā)作期的預(yù)防,目前仍以避免接觸過敏原為主?！夺t(yī)學(xué)源流論·防微論》言：“病之始生,淺則易治；久而深入則難治。”葉天士《溫?zé)嵴摗诽岢觥皠?wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”,為我們提供了防治思路。哮病寒痰伏肺,傷及脾腎之陽；郁久化熱,傷及肺腎之陰；若喘促較劇,又可累及心陽,發(fā)生喘脫微候；久病多瘀,久病多郁,影響肝之條達。該病病位在肺,但涉及心、肝、脾、腎,因此,哮病急性發(fā)作期應(yīng)標本同治,側(cè)重治療,而防止傳變尤為重要。臨床治療時可針對性地應(yīng)用健脾祛痰、溫補脾腎、疏肝理氣、活血化瘀、固護心陽等治法以控制哮喘癥狀,防止病證進一步傳變。

2 哮喘慢性持續(xù)期的防治

哮喘慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。在這一階段減少急性發(fā)作,或控制現(xiàn)有癥狀,是防治的目標。

目前西醫(yī)在以吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑復(fù)合劑的基礎(chǔ)上加白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿等為主治療該期病證,如沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合孟魯司特[15]或疊加塞托溴銨[16]、布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合茶堿[17]等,在減輕臨床癥狀、改善肺功能等方面已得到證實。受患者吸入技術(shù)及依從性的影響,以及患者對激素使用存在焦慮心理,這一時期的治療效果不佳。中醫(yī)藥的使用則補齊了這一短板,在激素減停及替代方面優(yōu)勢表現(xiàn)突出。宋桂華等[18]在對慢性持續(xù)期寒哮證患兒減半激素用量的同時,加用加味小青龍湯口服,4周后患兒臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、兒童哮喘控制測試（C-ACT）評分、FEV1、FEV1/用力肺活量（FVC）、PEF的改善均優(yōu)于單純使用激素治療,且對白細胞介素（IL）-6、IL-10具有更高效的調(diào)控。楊敬[19]運用白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿緩釋片聯(lián)合生脈飲合二麻四仁湯加減治療哮喘緩解期,結(jié)果顯示,該法在改善肺功能、減輕臨床癥狀等方面與三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿緩釋片聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑療效相當,且無明顯的不良反應(yīng),為尋求替代激素治療提供了思路。史琦等[20]在長效β2受體激動劑、茶堿緩釋片的基礎(chǔ)上,給予溫潤辛金培土方治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期,患者臨床憋喘、干啰音的癥狀和肺功能均改善,且優(yōu)于單純運用西藥治療,同時心率和收縮壓也較治療前明顯降低。

雖然不同個體的證候特點不同,但是同一個體病證特點及證候分布及發(fā)展仍有跡可循。王俊英[21]發(fā)現(xiàn)體態(tài)偏胖患者多因嗜食肥甘厚膩,致中焦不運,水液停聚,若遇外感、體虛勞倦、飲食失節(jié)等因素,易引觸“伏痰”,發(fā)為喘促。因此,處于這一時期的患者,可通過觀察其患病的傾向性和內(nèi)在驅(qū)動因素進行預(yù)防。若患者因情志誘發(fā),如《證治心得》中“夫肺居上焦而司氣化,或暴怒所加,肝氣上升,上焦閉郁,肺氣失降,則呼吸奔破而為喘”,則應(yīng)注意攝生養(yǎng)性,精神內(nèi)守。若因稟賦不足,“因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅固者,邪之所舍”,可根據(jù)患者體質(zhì)類型,進行適當調(diào)理以培護正氣。如痰濕體質(zhì)者平素可多食用蘿卜、冬瓜、海藻等利濕化痰之品,少食肥甘厚味之物,進行適當體育鍛煉,避免久居潮濕之地；氣虛質(zhì)者可常食山藥、白扁豆、薏苡仁等以健脾補氣；陽虛質(zhì)者適食牛羊肉等辛熱之物以調(diào)動陽氣[22]。

3 臨床緩解期的防治

臨床緩解期通常指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀,并維持1年以上。將哮喘長期控制在這一階段,是臨床治療追求的理想狀態(tài)。

中醫(yī)藥對這一階段的維持優(yōu)勢尤其突出,且具有鮮明的原創(chuàng)醫(yī)學(xué)特色。中醫(yī)藥在保證療效的前提下,不僅可降低急性發(fā)作率,減少激素的使用量,緩解激素帶來的不良反應(yīng),還可治療患者這一時期的兼證,以提高患者的主觀感受,優(yōu)化生活質(zhì)量。呂佳杰[23]在信必可都?；A(chǔ)上,加用固本補肺飲（黨參片20 g,黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、山萸肉、五味子各15 g,法半夏、防風(fēng)、陳皮、枳殼各10 g,炙甘草8 g）治療支氣管哮喘緩解期患者,患者在ACT評分提高、肺功能改善、臨床癥狀緩解的同時,1、3個月內(nèi)急性發(fā)作率也明顯降低,且顯著低于單純運用吸入劑組。殷采葦?shù)萚24]治療激素依賴型哮喘,在西醫(yī)規(guī)范化個體治療的基礎(chǔ)上予以補腎益氣湯（生地黃、淫羊藿各20 g,黃芪30 g,烏梅10 g）加減,治療3個月后,患者除臨床癥狀改善優(yōu)于西藥組外,激素的停減率和平喘藥的停減率均高于單純運用西醫(yī)治療組。陸振瑜等[25]在布地奈德粉吸入劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益氣中藥[黨參片、茯苓、法半夏、防風(fēng)、黃芪、辛夷（包煎）、赤芍、地龍各9 g,麩炒白術(shù)、陳皮、桃仁、炙甘草各6 g]治療臨床緩解期哮喘患兒,既改善了兒童哮喘控制測試問卷（Ch-CACT）評分、肺功能情況,也減少或縮短了急性發(fā)作次數(shù)、呼吸道感染次數(shù)及住院天數(shù),且患兒氣短、自汗、面色萎黃、體倦乏力、食少納呆、大便異常等癥狀也顯著好轉(zhuǎn)。

對于哮喘臨床緩解期的防治,更體現(xiàn)出中醫(yī)防治的多樣性、可行性和簡便廉效性。近年來,冬病夏治穴位敷貼治療哮喘已經(jīng)在臨床大規(guī)模開展,在控制發(fā)作、緩解癥狀等方面取得顯著療效。亦有運用針刺、灸法、穴位注射、推拿、肺功能康復(fù)等方式預(yù)防、控制哮喘發(fā)作,且達到了減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)病程度的目的。此外,養(yǎng)生功法鍛煉也逐漸嶄露頭角,如進行太極、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法的鍛煉,不僅可改善肺功能,增加運動耐量,提升運動狀態(tài),還可愉悅身心健康,調(diào)節(jié)不良情緒,提高生活積極性。

4 問題與展望

近年來,哮喘被認為是一種異質(zhì)性疾病,具有多基因遺傳傾向,一方面可由接觸變應(yīng)原導(dǎo)致,如蟲螨、粉塵、霧霾、理化刺激等,另一方面可由劇烈運動、精神刺激、吸煙、感染等因素促發(fā)。運用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)哮喘防治,在控制哮喘發(fā)生、發(fā)作,減輕發(fā)作程度,減少激素用量,降低激素不良反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量和生活能力,緩解、改善因哮喘帶來的精神焦慮方面取得了顯著療效,但因傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的特點,哮喘防治理論不同,對于指導(dǎo)臨床診療具有一定的困難,且因患者個體的差異及不同階層醫(yī)者理解程度不同,導(dǎo)致研究重復(fù)性欠佳,且研究樣本單一,缺乏可信度。此外,目前哮喘的防治主要集中在如何避免變應(yīng)原及相關(guān)刺激的接觸和減輕哮喘的發(fā)作方面,而對哮喘發(fā)病高危人群未發(fā)狀態(tài)的預(yù)防無明確有效措施。研究表明,圍生期胎兒的環(huán)境及妊娠期產(chǎn)婦的行為狀態(tài)也會影響胎兒肺功能,增加兒童日后發(fā)生哮喘的概率。BREW B K等[26]發(fā)現(xiàn),妊娠期或兒童幼年時母親累積焦慮或慢性抑郁狀態(tài)均會增加兒童哮喘發(fā)生的傾向性；舒建義等[27]研究發(fā)現(xiàn),母孕期被動吸煙、過敏、胎盤粗糙、新生兒早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、使用抗生素會增加兒童發(fā)生哮喘的危險性。因此,在未來的診療目標中,哮喘的預(yù)防既要從已病防治,更要從未病先防,重視相關(guān)危險因素的影響,減少高危因素的暴露,提高高危人群的機體正氣,才能從根本上杜絕和減少哮喘的發(fā)生及發(fā)作。