張子浩 劉啟予 郗瑞席 徐 浩，3△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091）

麻黃升麻湯是《傷寒論》中一首特殊的處方，不僅藥味多達(dá)14種，為《傷寒論》之最，而且寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，從方機(jī)對應(yīng)的角度探討在慢性心衰合并肺部感染患者中應(yīng)用麻黃升麻湯的可行性及適應(yīng)證，以期為麻黃升麻湯的臨床拓展應(yīng)用提供思路。

1 麻黃升麻湯病機(jī)分析

麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》篇曰“傷寒六、七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。麻黃二兩半，升麻、當(dāng)歸各一兩一分，知母、黃芩、葳蕤各十八銖，芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術(shù)、干姜各六銖。

本條所述為傷寒誤下之壞證，關(guān)于其病機(jī)，歷代注家多認(rèn)為是“正虛陽郁，寒熱錯雜”，如成無己“大下之后，下焦氣虛，陽氣內(nèi)陷”［1］，程扶生“設(shè)以為大熱不解而大下之，則陰傷而陽亦陷”［2］；柯琴等少數(shù)醫(yī)家則認(rèn)為本條病機(jī)為“陰盛陽衰”［3］，以麻黃升麻湯寒熱并用之法治療乃謬誤。筆者認(rèn)為前者解釋較為合理，因寸脈沉遲并不似亡陽之脈微細(xì)欲絕，且原文中除泄利不止、下部脈不至等下焦虛寒之象外，還出現(xiàn)咽喉不利、唾膿血等熱象，正如喻嘉言云“寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬……況咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗”［4］，指出本條病機(jī)并非陰盛陽衰，而是寒熱錯雜。傷寒誤用下法，導(dǎo)致陽氣內(nèi)陷，郁而不伸，故寸脈沉遲、手足厥逆；陽郁化熱，熏蒸上焦，閉阻咽喉，故喉咽不利；郁熱煎熬肺陰，加之誤下亡津液，使得肺陰更虧，郁熱更熾，灼傷肺絡(luò)，故唾膿血；同時，誤下使得陽氣受損，下焦虛寒，故下部脈不至、泄利不止。

麻黃升麻湯采用寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之法，治療寒熱虛實錯雜的病機(jī)，程門雪評價其組方用藥“辛涼清潤治其上，溫通止利治其下”［5］，頗有見地。筆者認(rèn)為，麻黃升麻湯中14味藥物可分為3組。其一為麻黃、升麻，麻黃重用，目的并非解表，而是發(fā)越郁陽，升麻一方面助麻黃升提陽氣，發(fā)越郁陽，另一方面有解毒利咽之功效，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載升麻有“解百毒”之功，此二味配伍，使郁閉之陽氣得以發(fā)散。其二為石膏、知母、黃芩、當(dāng)歸、葳蕤、天冬、芍藥，其中石膏、知母、黃芩清解肺熱，葳蕤、天冬、芍藥潤肺滋陰，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，此7味藥物乃針對肺熱陰傷之病機(jī)。其三為茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草、干姜，可看作苓桂術(shù)甘湯加干姜，功效為溫陽化飲，故從以方測證的角度分析，麻黃升麻湯對應(yīng)病機(jī)中還應(yīng)包含水飲停聚。綜合來看，麻黃升麻湯所主病機(jī)為上焦陽氣郁結(jié)，肺熱傷陰，下焦陽氣虧虛，濕聚生飲，核心病機(jī)為肺熱陰傷、陽虛水飲。

2 麻黃升麻湯臨床應(yīng)用之困境

麻黃升麻湯藥味多、分量輕、寒熱補(bǔ)泄并用，與多數(shù)經(jīng)方小而專精的特點不同，因此歷來存在爭議。尤在涇等醫(yī)家認(rèn)為麻黃升麻湯“合補(bǔ)瀉寒熱為劑”，配伍精當(dāng)［6］，后世醫(yī)家多從此論。但也有部分醫(yī)家認(rèn)為麻黃升麻湯雜亂無章，并非出自仲景之手，如柯琴謂麻黃升麻湯“藥味多而分量輕，重汗散而畏溫補(bǔ)，乃后世粗工之技，必非仲景方”［3］。這樣的爭論使得眾多醫(yī)家對麻黃升麻湯持懷疑態(tài)度，甚至棄用此方。同時，麻黃升麻湯原文所述癥狀多樣，用藥復(fù)雜，也為臨床理解和應(yīng)用帶來較大困難。以上種種原因使得麻黃升麻湯歷來少人問津，應(yīng)用局限。由于其機(jī)理難明，歷代醫(yī)家多從原文所述癥狀或病因入手應(yīng)用麻黃升麻湯。從癥狀入手者，常用麻黃升麻湯治療喉痹、肺痿、泄瀉等病證，如莫枚士《經(jīng)方例釋》謂麻黃升麻湯“肺痿厥利合治之方”；從病因入手者，則多用該方治療表證誤下之后寒熱錯雜之壞證?，F(xiàn)代臨床多用麻黃升麻湯治療慢性支氣管炎、慢性胃炎、慢性腸炎等呼吸、消化系統(tǒng)疾病。此外，有醫(yī)家用其治療過敏性紫癜［7］、慢性肺源性心臟?。?］等疾病，亦取得了一定療效。但從整體而言，麻黃升麻湯的臨床應(yīng)用較為局限，驗案及臨床報道也較少見，急需新的思路與方法為其打破困局、拓展應(yīng)用。

3 方機(jī)相應(yīng)運用麻黃升麻湯

現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用經(jīng)方，有方機(jī)相應(yīng)、方證相應(yīng)、方病相應(yīng)、方脈相應(yīng)等多種思路，最常見的是方機(jī)相應(yīng)和方證相應(yīng)?！胺綑C(jī)相應(yīng)”是根據(jù)經(jīng)方的適應(yīng)病機(jī)與疾病病機(jī)相契合為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，選用經(jīng)方治療疾病的思維方法，“方證相應(yīng)”則是針對癥狀或癥狀組合而用經(jīng)方［9］。二者比較而言，方證用藥更加客觀，王階教授指出：方證是方劑所對應(yīng)的較為固定的癥狀體征，是客觀可見的，不因醫(yī)者視角不同而不同，相對具有一定的客觀性和確定性［10］；方機(jī)相應(yīng)則更加靈活，國醫(yī)大師周仲瑛提倡應(yīng)用病機(jī)理論指導(dǎo)辨證，既能反映病情的復(fù)雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執(zhí)簡馭繁［11］；劉獻(xiàn)琳教授提出“病有千變，如僅據(jù)證而用，則忽視了經(jīng)方的‘變’”［12］。筆者認(rèn)為，方機(jī)相應(yīng)運用經(jīng)方主要有以下兩點優(yōu)勢：1）方機(jī)相應(yīng)適用于多種情況?！秱摗纺承l文過于簡單，如炙甘草湯證，原文僅列出“脈結(jié)代”“心動悸”兩個癥狀，難以依據(jù)癥狀應(yīng)用該方；有些條文所述較為復(fù)雜，如麻黃升麻湯證原文寒熱虛實癥狀并見，據(jù)癥選方，極易被紛繁復(fù)雜的癥狀所迷惑。面對上述兩種情況時，利用方機(jī)相應(yīng)的方法，以病機(jī)為切入點，治病求本，往往更加適宜。2）方機(jī)相應(yīng)可拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍：經(jīng)方設(shè)立之初，多針對單一病證，但只要抓住其內(nèi)在病機(jī)，即可不拘癥狀變化而用經(jīng)方，從而拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍。后世醫(yī)家通過此方法，將桂枝湯、小柴胡湯等眾多經(jīng)方廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病，均取得不俗療效。具體運用方機(jī)相應(yīng)方法時，應(yīng)深入剖析經(jīng)方條文，結(jié)合其藥物組成及后世醫(yī)家經(jīng)驗，從而準(zhǔn)確把握經(jīng)方的主治病機(jī)，再通過四診合參的方法分析出患者疾病的病機(jī)，二者相符即可應(yīng)用該經(jīng)方治療。

目前臨床對于麻黃升麻湯的應(yīng)用多局限于癥狀之對應(yīng)，大大限制了麻黃升麻湯的應(yīng)用范圍。筆者認(rèn)為，從方機(jī)對應(yīng)的角度，可為臨床應(yīng)用麻黃升麻湯提供新思路。凡是核心病機(jī)為肺熱陰傷、陽虛水飲的病證，無論是何系統(tǒng)的疾病，無論是否有手足厥逆、喉咽不利、唾膿血等癥狀，脈象可能也不局限于寸脈沉遲、下部脈不至，均可使用麻黃升麻湯加減治療。

4 麻黃升麻湯治療慢性心衰合并肺部感染的可行性與適應(yīng)證

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，其死亡率和再住院率居高不下。患者在多種因素的影響下，心肌發(fā)生重構(gòu)，最終導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等癥狀［13］。各類型心力衰竭中，慢性左心衰竭及其繼發(fā)的慢性全心衰竭最為常見。慢性心衰患者由于長期處于臟器淤血或低灌狀態(tài)，尤其是肺淤血，極易發(fā)生肺部感染，常導(dǎo)致患者反復(fù)急性加重住院，加速了心泵功能的惡化［14］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心衰合并肺部感染，以利尿、抗感染等療法為主［15］。有研究證實，中醫(yī)治療慢性心衰合并肺部感染，可顯著改善癥狀、減輕炎癥反應(yīng)、改善心功能［16］。一般認(rèn)為，慢性心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰濁、水飲為主［17］。筆者認(rèn)為，慢性心衰合并肺部感染以“肺熱陰傷、陽虛水飲”為主要病機(jī)。一方面，合并肺部感染的慢性心衰患者大多病程長，病情重，心功能較差，常伴有液體潴留，此類患者以陽虛水飲為主要病機(jī)，因久病耗傷陽氣，陽虛不能運化水液，水飲因而發(fā)病，表現(xiàn)為心悸、小便不利、肢冷、浮腫等癥狀；另一方面，由于合并肺部感染，患者又常伴肺熱陰傷之病機(jī)，出現(xiàn)咳嗽咯痰、發(fā)熱、咽喉腫痛、口干等癥狀。慢性心衰合并肺部感染的主要病機(jī)與麻黃升麻湯的核心病機(jī)相契合，從方機(jī)相應(yīng)的角度分析，應(yīng)用麻黃升麻湯治療慢性心衰合并肺部感染，可望獲得較好療效。臨床上，慢性心衰合并肺部感染患者出現(xiàn)上半身怕熱，下半身怕冷、畏寒肢冷、便溏、小便不利、水腫、咳嗽少痰、咽喉腫痛、口干等癥狀，可考慮應(yīng)用麻黃升麻湯治療。若患者陽郁不甚，可減少麻黃用量；若患者伴有咳喘，可加杏仁、桑白皮等止咳平喘；若患者伴有咯血，可加仙鶴草等止血。

5 典型病案

案1：患某，男性，77歲。2021年3月10日初診，主訴：胸悶喘憋1周，加重伴無尿3 d。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、喘憋未予重視，3 d前上述癥狀加重，伴無尿水腫，急診收入心血管科病房?？滔掳Y：間斷胸悶、動則氣促喘憋，咽喉不利，喉中痰鳴，自覺上半身發(fā)熱、下半身冰冷，口干，納尚可，眠稍差，下肢浮腫，小便不利，大便尚可，舌質(zhì)暗偏紅，苔黃而干，脈浮滑。體格檢查：雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及明顯干濕啰音。心界擴(kuò)大，心音低鈍，雙下肢輕度水腫。胸部CT：心臟增大，符合心衰，雙側(cè)少量胸腔積液，雙肺上葉尖段多發(fā)小斑片影，考慮炎癥。NT-proBNP：35 000 pg/mL。血常規(guī)：WBC 8.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分率83.51%。西醫(yī)診斷：1）慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ級（NYHA分級）。2）肺部感染。中醫(yī)診斷：心水病，證屬肺熱陰傷、陽虛水飲。予利尿、平喘、抗感染等治療，中醫(yī)治法：清肺滋陰、溫陽化飲。方予麻黃升麻湯加減：炙麻黃6 g，升麻10 g，生石膏30 g，知母10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炒白術(shù)15 g，干姜6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，天冬15 g，杏仁10 g，玉竹10 g，炙甘草6 g。每日1劑，分2次服用。服藥1周后癥狀較前明顯緩解，精神轉(zhuǎn)佳，可平臥，輕度活動喘憋不明顯，喉中無痰鳴，下半身冰冷感減輕，下肢脛前水腫消失，僅遺留左側(cè)足踝部輕度水腫，大小便可，納眠可，舌質(zhì)暗略紅，苔稍黃，有津。復(fù)查胸部CT：原雙肺上葉多發(fā)磨玻璃密度斑片基本吸收，雙側(cè)胸腔積液較前減少；NT-proBNP：10 797 pg/mL。血常規(guī)：WBC 7.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分率76.81%。

按：患者上半身發(fā)熱、下半身冰冷，是典型的上熱下寒病機(jī)。患者心衰日久，損傷陽氣，陽虛不能化飲，故下肢浮腫、小便不利；外感化熱，肺熱傷陰，故咽喉不利、口干、舌紅苔干黃。針對“肺熱陰傷，陽虛水飲”的核心病機(jī)，選用麻黃升麻湯加減治療?；颊哧枤庥糸]不甚，脈浮滑而非沉遲，故減少麻黃用量，同時加入杏仁降氣平喘化痰。服藥后癥狀及指標(biāo)均有明顯改善。

案2：患某，女性，20歲，2021年10月28日初診。主訴：反復(fù)喘憋、咳嗽20年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者20年前診斷為先天性心臟病，20年間反復(fù)發(fā)作喘憋、咳嗽、咯血、乏力，常因感冒誘發(fā)?；颊?周前因感冒再次發(fā)作上述癥狀，于阜外醫(yī)院住院，診斷為先天性心臟病、慢性心功能不全急性加重、肺部感染，經(jīng)抗感染、止血、利尿等治療，癥狀改善，出院后繼續(xù)口服托拉塞米、螺內(nèi)酯等藥物治療，仍伴輕度咳嗽、喘憋等癥狀?？滔掳Y：咳嗽，咳白痰夾血絲，咽癢，咽痛，偶咯鮮血，伴肺熱上涌感，乏力，動則氣短、喘憋，雙下肢輕度水腫，畏寒肢冷，便溏，納眠可，小便可。爪甲青面顴青，唇暗，口干，舌紫暗，苔薄白，脈微弱。超聲心動：先天性心臟病，室間隔缺損，室水平雙向分流，三尖瓣大量反流，重度肺動脈高壓，少量心包積液。EF：55%。胸部CT：肺動脈增寬，右心房、室增大，心包積液，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及磨玻璃密度影。NT-proBNP：2 740 pg/mL。血常規(guī)：WBC 9.44×109/L。西醫(yī)診斷：1）先天性心臟病，室間隔缺損；2）慢性心功能不全急性加重心功能Ⅳ級（NYHA分級）；3）肺部感染。中醫(yī)診斷：心水病，證屬肺熱陰傷、陽虛水飲。治法：清肺滋陰、溫陽化飲。方予麻黃升麻湯加減：生麻黃6 g，升麻20 g，生石膏30 g，知母10 g，黃芩炭10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術(shù)15 g，干姜6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，玉竹10 g，天冬15 g，炙甘草10 g，仙鶴草30 g，桑白皮15 g。每日1劑，分2次服用?；颊?周后復(fù)診，自述喘憋、咳嗽較前明顯減輕，咯血、肺熱上涌感未出現(xiàn)，下肢水腫減輕，納眠可，大小便調(diào)，復(fù)查NT-proBNP：690 pg/mL。血常規(guī)：WBC 6.56×109/L。

按：患者由先天性心臟病引起慢性心力衰竭，雖較年輕，仍因久病而致陽氣受損，水液積聚，故畏寒肢冷、便溏、下肢浮腫；外感邪氣，化熱傷陰，故咽癢、咽痛、肺熱上涌感，該患者核心病機(jī)為“肺熱陰傷，陽虛水飲”，故以麻黃升麻湯加減治療?；颊哧枤庥糸]不甚重，脈微弱，故減少麻黃用量；患者咯血，故以黃芩炭易黃芩，并加仙鶴草止血；患者咳嗽、咯痰、喘息，故加桑白皮化痰止咳平喘。患者服藥1周后，諸癥狀體征減輕，白細(xì)胞及NT-proBNP有所下降。