周芷聿，師偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

宮頸癌是女性發(fā)病率高居第二位的惡性腫瘤，我國(guó)宮頸癌的發(fā)生率和死亡率約占全世界的1/3[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，由于女性免疫力低下，感染的高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papillomavirus，HR-HPV)無法在1～2年內(nèi)清除，致使HPV持續(xù)感染并侵襲女性下生殖道宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的化生細(xì)胞以及鱗狀上皮的基底層細(xì)胞，成為宮頸癌發(fā)病的主要原因[2-4]。目前，西醫(yī)采用預(yù)防性接種HPV疫苗、抗HPV病毒藥物、物理療法及破壞性治療治療本病，但缺乏確切的療效[5]。本病在中醫(yī)學(xué)屬于“帶下病”“陰癢”的范疇，傳統(tǒng)認(rèn)為此病源于濕邪為患，病機(jī)總屬于脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。但在臨床實(shí)際中，大多數(shù)患者并無明顯的濕邪重濁的表現(xiàn)，僅采用溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，散結(jié)除濕的治法收效甚微。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家劉瑞芬教授致力于研究本病的病機(jī)演變及治療，她指出，長(zhǎng)期HR-HPV感染會(huì)造成癌變，而癌屬于中醫(yī)“毒邪”的范疇[6]，從“正虛毒聚”的理論出發(fā)可合理闡述本病的中醫(yī)病因病機(jī)，并在此基礎(chǔ)上提出了療效顯著的內(nèi)服與外用相結(jié)合的中醫(yī)綜合治療方法。本文試從劉教授“正虛毒聚”理論出發(fā)，深入探討HR-HPV感染的病機(jī)演變與治療，總結(jié)如下。

1 基本病機(jī)

1.1 正虛則外毒侵襲

《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣可使機(jī)體具有祛邪、抗病、調(diào)節(jié)、修復(fù)和適應(yīng)外界環(huán)境的能力[7]。劉教授認(rèn)為本病的“正氣”是否充足責(zé)之脾臟功能的強(qiáng)弱，脾的運(yùn)化功能可以將機(jī)體的水谷精微轉(zhuǎn)化為具有抵御外邪功能的“氣”。惡性腫瘤具有浸潤(rùn)、侵襲、無限增殖等特點(diǎn)，HR-HPV持續(xù)感染會(huì)導(dǎo)致癌變，“濕邪”并不能解釋持續(xù)HR-HPV感染進(jìn)而癌變后的浸潤(rùn)、侵襲、無限增殖這一特性，但中醫(yī)的“毒邪”符合這一特性。若脾臟功能減弱，機(jī)體缺少正氣抗邪，毒邪則可乘虛而入，侵害女性下生殖道，損害黏膜及宮頸上皮結(jié)構(gòu)?！督饏T要略心典》：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[8]，外感濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)不解,日久成毒。劉教授認(rèn)為濕毒偏勝，濕邪重濁黏膩，易侵襲下焦，所以患者常伴有帶下異常、外陰瘙癢、紅腫的表現(xiàn)。宮頸癌是持續(xù)HR-HPV感染的轉(zhuǎn)歸，劉教授認(rèn)為正氣虛無力抗邪，外感濕熱毒邪(即外毒)蘊(yùn)結(jié)陰戶、子門，日久持續(xù)消耗正氣，使得正氣愈虛，最終導(dǎo)致正虛邪盛，遷延難愈，發(fā)展為“癌”。

1.2 正虛則毒邪內(nèi)生

內(nèi)生之毒源于人體正氣虧虛，體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,蘊(yùn)積體內(nèi)過多,轉(zhuǎn)化成毒，毒邪留戀邪正相持。《傅青主女科·帶下》：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間。”[9]提示本病的病位由肝入脾?！陡登嘀髋啤と焉铩罚骸捌⒎窍忍熘畾獠荒芑?，腎非后天之氣不能生”[10]。脾為水谷之海，可運(yùn)化精微歸于腎。而脾的運(yùn)化又依賴于腎陽(yáng)以溫煦。若脾運(yùn)化失常，無力推動(dòng)水液運(yùn)行或疾病后期腎陽(yáng)不足，致脾無力氣化，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生；肝經(jīng)郁火或五志過極化火均可以與濕邪互結(jié)。薛生白《濕熱病篇》：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”[11]，正氣虛則無力鼓邪外出，濕熱蘊(yùn)毒結(jié)于陰部、子門、胞宮為主要病機(jī)。毒邪久羈可化火，壯火食氣，日久進(jìn)而耗氣傷陰，表現(xiàn)出氣陰兩虛，虛實(shí)夾雜的慢性病程，最終可能出現(xiàn)正氣無力抗邪，毒邪內(nèi)陷的表現(xiàn)。

2 治療要點(diǎn)

2.1 “祛邪兼扶正”是基本治療原則

臨床上本病患者以虛中夾實(shí)證為多見，正氣虛衰，毒邪內(nèi)蘊(yùn)為常見病機(jī)。劉教授提出基本的治療原則為祛邪兼扶正，治法為清熱解毒結(jié)合健脾利濕，具體方法為內(nèi)服與外治相結(jié)合。劉教授認(rèn)為對(duì)于育齡期、個(gè)人體質(zhì)較好的女性，以1個(gè)月為一個(gè)療程，治療2～3個(gè)療程后HPV感染結(jié)果可轉(zhuǎn)陰;而對(duì)于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后或個(gè)人體質(zhì)較差的女性，治療時(shí)間會(huì)相應(yīng)加長(zhǎng)。內(nèi)服與外治的藥物大多選用了較為寒涼的藥物，故應(yīng)注意經(jīng)期停藥。醫(yī)生應(yīng)在患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)陰的一年內(nèi)進(jìn)行隨訪，并囑患者每年定期復(fù)查。但對(duì)于宮頸HPV感染合并陰道鏡病理結(jié)果為CINII級(jí)別病變及更嚴(yán)重的患者[12]，應(yīng)選擇西醫(yī)的手術(shù)配合中醫(yī)治療，切不可延誤病情。

2.2 扶助正氣，緩治其本

劉教授自擬參芪解毒湯，本方采用易黃湯合五味消毒飲加減化裁，在用藥上注意祛邪不傷正，扶正不戀邪，具體用藥如下：黃柏12 g,炒白果仁9 g,紅景天12 g,黃芪30 g,連翹15 g,黃芩12 g,大青葉18 g,白花蛇舌草18 g,金銀花18 g,醋香附12 g,赤小豆30 g,醋雞內(nèi)金12 g,佛手12 g,炒川楝子12 g,麩炒白術(shù)12 g,鹽車前子12 g(包煎),牡丹皮12 g,白芷12 g,柴胡12 g,茯苓12 g,薏苡仁30 g,山藥30 g。易黃湯出自《傅青主女科》，是傅青主列于卷首的方劑[13]。劉教授選用其中的黃柏、車前子、白果仁清利濕熱，三者雖為清利之品，但相比于黃連，苦寒之性更弱。出自《醫(yī)宗金鑒》的五味消毒飲，可消散積熱，解毒散邪。方中的金銀花入肺胃,善清上焦、中焦的熱邪；野菊花入肝經(jīng),可清肝膽之火；蒲公英則解下焦之濕熱，劉教授選取三藥配用以增強(qiáng)清熱解毒之效。

綜觀全方，劉教授除了使用上述的清熱利濕解毒之品，還加用大青葉、白花蛇舌草、金銀花等藥奏清解內(nèi)外毒邪之效?！镀⑽刚摗匪裕骸捌⑽柑搫t火邪乘之而生大熱”，劉教授善用黃芪、黨參、紅景天、白術(shù)等健脾和胃，溫扶體內(nèi)久病所傷之正氣，使全方寒而不泄。另黨參、黃芪補(bǔ)益正氣，兼用香附、佛手等理氣行滯藥物使本方補(bǔ)而不滯。雖多用利水滲濕之品，然所選之品如薏苡仁，利水而不耗氣傷陰，以求利而不破。

2.3 直達(dá)病所，急治其標(biāo)

除內(nèi)服中藥湯劑外還應(yīng)進(jìn)行陰道給藥，可直接作用于患處，改變陰道微環(huán)境、提高子宮頸局部免疫力進(jìn)而達(dá)到清除HR-HPV和修復(fù)子宮頸上皮的作用。劉教授創(chuàng)立外洗3號(hào)方，囑患者每晚熏蒸外洗3號(hào)方10 min后坐浴20 min，并交替配合使用保婦康栓(2枚，每晚1次)和干擾素(第一周使用干擾素，第二周使用保婦康栓，如此往復(fù)交替使用)。外洗3號(hào)方為蛇床子散合五味消毒飲加減化裁，方中蛇床子、苦參、川椒諸藥合用，共奏燥濕殺蟲止癢之效;又伍冰片、土茯苓、白鮮皮、連翹、半枝蓮、白花蛇舌草等以清濕熱解毒。若有外陰紅腫伴瘙癢的患者加用荊芥、木賊草，疏風(fēng)清熱、消腫止癢。保婦康栓是一種中成藥栓劑,其主要成分是莪術(shù)油和冰片,可清熱除濕、行氣化瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,莪術(shù)油可抑制HPV基因片段的表達(dá)[14]。本品具有抗除病毒、細(xì)菌、真菌的作用,還可以提高機(jī)體免疫力、加快損傷黏膜的修復(fù)等[15]。大量學(xué)者研究表明[16-17]，干擾素和保婦康栓聯(lián)合交替使用，不僅提高了HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率，而且降低了復(fù)發(fā)率。

2.4 HR-HPV感染的兼證治療

由于正氣虧虛，濕熱邪毒聚于下焦，隨著病機(jī)的演變，病變部位常累及肝、脾、腎三臟，所以本病除了常見的外陰和帶下異常的表現(xiàn)之外，臨床上患者也會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常等其他癥狀。對(duì)于HR-HPV感染的兼證，劉教授在內(nèi)膽的自擬參芪解毒方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。

2.4.1 兼月經(jīng)過多、月經(jīng)先期

劉教授分析此類兼證的病機(jī)時(shí)指出，患者HR-HPV感染后，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)日久，熱迫血行，或邪毒傷及下焦，累及沖任，致使沖任不固，經(jīng)血失于制約。對(duì)于此類患者，應(yīng)固沖止血調(diào)經(jīng)。劉教授重用茜草、益母草、三七粉涼血止血、活血調(diào)經(jīng)，以求止血不留瘀。

2.4.2 兼月經(jīng)過少、月經(jīng)后期

劉教授分析指出，因長(zhǎng)期HR-HPV感染，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，日久耗氣傷陰，損傷精血，致沖任氣血不足，故應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血行滯。酌加當(dāng)歸、丹參以養(yǎng)血活血，桑寄生、川斷以補(bǔ)腎填精。

2.4.3 兼小腹脹痛

長(zhǎng)期HR-HPV感染的患者，因情志不暢導(dǎo)致肝氣不疏或因憂思過度而導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失調(diào)，常兼有小腹脹痛、胸悶脘脹、脅肋作痛、吞酸嘔吐，劉教授指出其證型是肝郁脾虛證。故重用香附，王好古稱之為“婦人之仙藥”，李時(shí)珍稱之為“氣病之總司、女科之主帥”，配以柴胡、青皮、延胡索以疏肝解郁、理氣止痛，佐以白豆蔻、砂仁、厚樸化濕開胃、消食化滯。

2.4.4 兼陰虛火旺等癥

因長(zhǎng)期的HR-HPV感染，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，日久化火，壯火食氣，耗氣傷陰，腎水不能上濟(jì)心火，致心腎不交，久之陰虛火旺，擾動(dòng)心神，會(huì)出現(xiàn)舌紅瘦、苔薄黃、煩躁易怒、烘熱汗出等陰虛火旺的癥狀。劉教授隨證加減，重用知母、黃柏，二者皆入腎經(jīng)，滋陰降火，臣以柴胡、石決明清肝瀉火，佐以熟地黃、山茱萸、制龜板滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)肝腎。

3 病案舉隅

3.1 病案一

患者，女，40歲，2021年9月27日初診，主訴：查體發(fā)現(xiàn)HPV56陽(yáng)性2年余。患者于2019年7月7日查體發(fā)現(xiàn)HPV56(+)，TCT結(jié)果示：非典型性鱗狀上皮增生;于2019年8月11日陰道鏡病理檢查，病理示慢性宮頸炎。既往月經(jīng)量多，經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)(8-9日干凈)，色鮮紅，少塊。舌暗淡，苔薄黃，舌下赤絡(luò)迂曲增寬，脈沉澀。診斷：HPV感染兼月經(jīng)過多，治法：清熱解毒，涼血止血。具體用藥：(1)內(nèi)服：益母草12 g，三七粉3 g(沖服)，陳皮12 g，甘草6 g，炒川楝子12 g，麩炒白術(shù)12 g，鹽車前子12 g(包煎)，牡丹皮12 g，白芷12 g，柴胡12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，黃柏12 g，炒白果仁9 g，紅景天12 g，黃芪30 g，連翹15 g，黃芩12 g，大青葉18 g，白花蛇舌草18 g，金銀花18 g，醋香附12 g，赤小豆30 g，醋雞內(nèi)金12 g，佛手12 g，共14付。(2)外用：每日用外洗3號(hào)方清洗外陰，第一周清洗后陰道塞用干擾素，第二周清洗后塞用保婦康栓。二診：患者偶有小腹墜脹，劉教授在上方的基礎(chǔ)上加用車前草12 g，蓮子12 g，共7付，經(jīng)期加用調(diào)經(jīng)益母膠囊，余治療同前。三診：患者小腹墜脹癥狀消失，服用本方無其余不適，且患者血糖無異常。劉教授按上方加入蜂蜜、黃酒制成膏方，囑患者繼服2個(gè)月，經(jīng)期停藥，每日兩次，一次3 g，用水沖服。本患者于2021年12月4日復(fù)診時(shí),復(fù)查人乳頭瘤病毒DNA檢測(cè)，結(jié)果顯示56型轉(zhuǎn)陰性，TCT結(jié)果顯示：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞及惡性細(xì)胞NILM。

按語(yǔ)：劉教授選用參芪解毒湯為內(nèi)服基礎(chǔ)方，合用外洗3號(hào)方清洗外陰,干擾素合保婦康栓交替陰道塞用以治療HPV感染，因患者月經(jīng)量大，經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)，故在內(nèi)服的基礎(chǔ)方中加入益母草、三七粉涼血活血調(diào)經(jīng)，配伍陳皮行氣活血以治療兼證。

3.2 病案二

患者，女，49歲，2021年12月22日初診，主訴：查體發(fā)現(xiàn)HPV31型陽(yáng)性感染復(fù)發(fā)2個(gè)月?；颊哂?009年10月9日查體發(fā)現(xiàn)HPV31(+)，TCT結(jié)果顯示：非典型性鱗狀細(xì)胞(ASCUS),陰道鏡病理結(jié)果顯示：(右側(cè)陰道壁)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL、VAINI級(jí))?；颊咭言?009年10月12日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行LEEP刀手術(shù)，于2021年10月11日復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)HPV31型又一次感染，遂于我院就診治療。患者現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，并伴有心煩、烘熱汗出、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)等癥狀。舌紅，苔薄黃，脈沉數(shù)。診斷：宮頸HPV感染兼圍絕經(jīng)期綜合征。治療：清熱解毒兼滋陰降火，填精益髓。具體用藥：(1)內(nèi)服：桑寄生18 g，炒酸棗仁18 g，五味子9 g，遠(yuǎn)志12 g，楮實(shí)子12 g，陳皮12 g，夜交藤30 g，甘草6 g，炒川楝子12 g，麩炒白術(shù)12 g，鹽車前子12 g(包煎)，牡丹皮12 g，白芷12 g，柴胡12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，黃柏12 g，炒白果仁9 g，紅景天12 g，黃芪30 g，連翹15 g，黃芩12 g，大青葉18 g，白花蛇舌草18 g，金銀花18 g，醋香附12 g，赤小豆30 g，醋雞內(nèi)金12 g，佛手12 g，共14付。(2)外用:第一周每天塞用干擾素,第二周每天塞用保婦康栓。二診：患者2022年1月4日復(fù)診，現(xiàn)癥見：諸癥減輕，伴發(fā)陰癢。補(bǔ)充診斷：萎縮性陰道炎。治法：滋補(bǔ)肝腎兼清熱燥濕止癢。在上方的基礎(chǔ)上加入蓮子12 g，香附12 g，生麥芽18 g，共14付。同時(shí)配合外洗的中藥，具體用藥：苦參30 g，黃柏15 g，蛇床子30 g，枯礬12 g，白鮮皮30 g，木槿皮15 g，土茯苓30 g，冰片2 g(后下)，白花蛇舌草18 g，花椒15 g，烏梅15 g，大青葉30 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，連翹15 g，香附12 g，半枝蓮30 g，木賊草15 g，共7付，熏蒸加坐浴。三診：服藥4周后，現(xiàn)癥見：患者偶有咽癢伴咳嗽，陰癢癥狀減輕但仍偶見，情緒較差。處以內(nèi)服方加木賊草12 g，半枝蓮18 g，共14付；外洗方藥不變，共7付。四診：患者服藥6周后，現(xiàn)癥見：睡眠差，陰癢癥狀消失，偶有右側(cè)脅肋脹痛。在三診內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上加酸棗仁30 g，制鱉甲12 g(先煎)，延胡索15 g，太子參30 g，共14付，余治療暫未變。五診：患者應(yīng)用56付中藥及外洗方后，睡眠明顯改善，但偶有入睡困難，潮熱、盜汗癥狀基本消失，復(fù)查宮頸人乳頭瘤病毒檢測(cè)，結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，TCT顯示：未見明顯異常，囑患者每年定期篩查。

按語(yǔ)：患者行手術(shù)治療后再一次復(fù)感，說明患者免疫力較低，且患者兼有煩躁、潮熱、盜汗等絕經(jīng)前后諸癥。故劉教授在治療HPV感染的基礎(chǔ)上，又兼治陰虛火旺的圍絕經(jīng)期綜合征，運(yùn)用酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、夜交藤來寧心安神，交通心腎。復(fù)診時(shí)患者有明顯的陰部瘙癢，劉教授根據(jù)舌苔、脈象辨證為肝腎虧虛兼濕熱下注證，在內(nèi)服中藥中重用蓮子，同時(shí)配合外洗中藥，使得藥達(dá)病所，標(biāo)本兼治。

4 總結(jié)與展望

HR-HPV感染發(fā)病隱匿，纏綿難愈，持續(xù)性的感染會(huì)導(dǎo)致病變進(jìn)行性加重，很可能會(huì)造成宮頸癌的發(fā)生，啟示醫(yī)生在做婦科檢查時(shí)應(yīng)明察秋毫、見微知著，面對(duì)未進(jìn)行過宮頸癌篩查的30～65歲[18]之間的患者，要仔細(xì)進(jìn)行檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。

全國(guó)名中醫(yī)藥專家劉瑞芬教授治療HR-HPV感染時(shí)不局限于病變部位，講究整體觀念，四診合參，辨證論治。劉教授從HR-HPV持續(xù)感染會(huì)導(dǎo)致宮頸癌的角度出發(fā)，拋棄傳統(tǒng)的“下焦?jié)裥盀榛肌钡挠^念，通過聯(lián)系中醫(yī)“毒邪”的概念，創(chuàng)立了本病的“正虛毒聚”理論，并對(duì)HR-HPV感染的病機(jī)及兼證進(jìn)行了分析，理論獨(dú)到、合理且辨證靈活。劉教授在治療過程中不拘泥于單純的中藥或西藥治療，通過應(yīng)用中藥內(nèi)服合外用的綜合療法，扶正兼祛邪，多手段治療HR-HPV感染，相較于單純西醫(yī)治療花費(fèi)少且效果顯著，值得在臨床中推廣應(yīng)用。