熊宏泰，陳欣，鄭紅剛

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053)

當(dāng)前，肺結(jié)節(jié)尚無(wú)特異性的生物標(biāo)志物，診斷肺結(jié)節(jié)最可靠的方式仍是CT、MRI等影像學(xué)檢查或術(shù)后病理穿刺。然而肺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)大小、密度及性質(zhì)方面的變化都較為迅速，這就要求患者頻繁進(jìn)行隨訪影像或病理檢查，連續(xù)的檢查不僅會(huì)對(duì)患者身體造成一定損傷，也會(huì)影響患者的心情，造成不必要的恐慌?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于虛痰攜瘀成窠囊之病[1]，因此，本文試圖運(yùn)用“窠囊”的理論,認(rèn)識(shí)不同密度分型的肺結(jié)節(jié)，輔助判斷肺結(jié)節(jié)的病情進(jìn)展，指導(dǎo)病人進(jìn)行定期隨訪，一定程度上減少病人不必要的損失和痛苦。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

1.1 肺結(jié)節(jié)的定義及病因

肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule，PN)是指直徑小于或等于30 mm，通過(guò)CT或MRI檢查，表現(xiàn)為局灶性、圓形或類圓形高密度肺部陰影，且不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等表現(xiàn)的結(jié)節(jié)性病變[2]。引發(fā)肺結(jié)節(jié)的病因較為廣泛，可能由于感染性肺炎、肉芽腫病或肺結(jié)核病等非腫瘤性疾病，也可能是良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、硬化性血管瘤、脂肪瘤等，也可能是肺腺癌、肺鱗癌、黏液性腫瘤等惡性腫瘤[3]。

1.2 肺結(jié)節(jié)主要評(píng)估手段

1.2.1 影像檢查

目前，胸部平掃或增強(qiáng)CT仍然是肺結(jié)節(jié)的首選影像檢查[4]。相對(duì)X線檢查不容易發(fā)現(xiàn)直徑小于10 mm肺結(jié)節(jié)的缺點(diǎn)，胸部CT擁有密度分辨率高、組織結(jié)構(gòu)影像無(wú)重疊、且可進(jìn)行多種圖像后處理等優(yōu)勢(shì)，因而能夠清晰顯示肺部小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等重要信息。

1.2.2 病理檢查

支氣管鏡檢查是診斷肺結(jié)節(jié)最常用的病理檢查[5]，利用可彎曲支氣管鏡，經(jīng)鼻或口腔插入患者咽喉部，直達(dá)氣管腔內(nèi)，并通過(guò)活檢鉗剪取結(jié)節(jié)組織或肺泡灌洗技術(shù)獲得樣本，進(jìn)而進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。除支氣管鏡檢查外，可行經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，即在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位，通過(guò)穿刺針刺入胸腔獲得小片胸膜組織進(jìn)行組織學(xué)檢查的方法。若患者因疾病或體質(zhì)原因無(wú)法通過(guò)支氣管鏡及胸壁穿刺獲取病理標(biāo)本，可行胸腔鏡下病灶切除術(shù),切除部分組織，進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 肺結(jié)節(jié)在CT下的密度分類

肺結(jié)節(jié)可通過(guò)結(jié)節(jié)數(shù)量、病灶大小、結(jié)節(jié)密度等不同分類依據(jù)進(jìn)行分類，但對(duì)臨床指導(dǎo)作用最大的是按密度分類。根據(jù)結(jié)節(jié)密度，可以將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule)、純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule，pGGN)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodule，mGGN)[5]。實(shí)性結(jié)節(jié)指病灶內(nèi)全部是圓形或類圓形軟組織密度，病變密度掩蓋其內(nèi)部的血管和支氣管影的結(jié)節(jié)；純磨玻璃結(jié)節(jié)指肺內(nèi)局限性淡薄結(jié)節(jié)影，病變密度較周圍肺實(shí)質(zhì)密度略高，但不足以掩蓋其內(nèi)部變形血管和支氣管影的結(jié)節(jié)；部分實(shí)性結(jié)節(jié)指病灶既包括實(shí)性軟組織密度又包括磨玻璃密度的混合性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分為增大的渾濁域，可以于病變中央、邊緣等多部位分布。

2 中醫(yī)窠囊學(xué)說(shuō)

《說(shuō)文解字》提到曰：“窠，空也，穴中曰窠，樹(shù)上曰巢”，即窠指鳥(niǎo)類的窩穴；又云：“囊，橐也”，即囊指裝東西的口袋。因此“窠囊”從字面意思可理解為像巢穴一樣可供棲居，像口袋一樣可納器物的存在[6]。窠囊又稱癖囊，最早源自宋代許叔微在《普濟(jì)本事方·風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽》中提出的“濕痰、痰飲成癖囊”理論。許叔微素有“膈中停飲”之疾，他認(rèn)為是因?yàn)樽约悍腹ぷ鲿r(shí)，經(jīng)常向左側(cè)傾斜，喝完酒睡覺(jué)后，又喜歡左側(cè)臥睡，是痰飲蓄積引起的，對(duì)于這種現(xiàn)象，他解釋道：“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然停”。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·卷二》中提到曰：“胃者，津液之海也，故痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……甚至結(jié)成窠囊”，指出津液運(yùn)行不暢產(chǎn)生的痰是引起窠囊的重要原因。朱丹溪在《丹溪心法》中把許叔微的痰致窠囊之說(shuō)與瘀血的形成聯(lián)系起來(lái)，言：“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”，第一次闡述了痰攜瘀血的觀點(diǎn)，標(biāo)志著痰瘀互結(jié)為窠囊理論的形成[7]。

3 不同密度分型肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

3.1 實(shí)性結(jié)節(jié)——以瘀為主

3.1.1 實(shí)性結(jié)節(jié)的病理學(xué)特征

實(shí)性結(jié)節(jié)常見(jiàn)于肺部感染留下的病灶，感染期間各種病原微生物參加炎性反應(yīng)，引起成纖維細(xì)胞激活增生以及膠原的沉積，導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化[8]，纖維化主要累及結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等，因而在CT下出現(xiàn)掩蓋內(nèi)部血管和支氣管的均勻高密度影。這種間質(zhì)成分的纖維化與中醫(yī)瘀血導(dǎo)致的肺絡(luò)痹阻相類。葉桂曾提出“久病入絡(luò)”理論，其核心思想是“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[9]，肺結(jié)節(jié)患者起病緩慢，常經(jīng)過(guò)數(shù)年才能發(fā)現(xiàn)，此時(shí)病邪深入絡(luò)脈，瘀血積聚，而肺朝百脈、主治節(jié)，絡(luò)脈中的瘀血最容易累及肺絡(luò)，最終導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.1.2 實(shí)性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征

實(shí)性結(jié)節(jié)大多邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則，無(wú)分葉征、毛刺征等侵襲性征象，病變范圍局限，說(shuō)明實(shí)性結(jié)節(jié)侵襲性不強(qiáng)，無(wú)擴(kuò)散傾向，有著“平居無(wú)恙，時(shí)有觸發(fā)”的特征，這與瘀血病位固定、具有停滯性的致病特點(diǎn)相符。瘀血形成后，一旦停滯于某臟腑組織，多難于及時(shí)消散，亦不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。而惡性實(shí)性結(jié)節(jié)在CT下可見(jiàn)空泡征及支氣管充氣征[10]，空泡征的病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)部纖維化及瘢痕收縮，引起肺泡壁破裂合并、擴(kuò)大，支氣管充氣征則是由于促纖維化反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管被包裹而扭曲擴(kuò)張?jiān)斐蒣11]，以上兩種征象的出現(xiàn)均說(shuō)明了結(jié)節(jié)內(nèi)部存在一定的纖維化，即中醫(yī)所說(shuō)的瘀血。

可見(jiàn)，實(shí)性結(jié)節(jié)的形成中，瘀血起到了重要作用。肺為嬌臟，清虛嬌嫩，不耐寒熱，易受邪襲，且肺外合皮毛，在竅為鼻，機(jī)體外感風(fēng)寒或感受風(fēng)熱，首先犯肺，《醫(yī)林改錯(cuò)》指出曰：“血受熱則煎熬成塊”“血受寒則凝結(jié)成塊”，寒熱均可引起肺脈瘀血阻滯，發(fā)為實(shí)性肺結(jié)節(jié)。又肺主氣，司呼吸，調(diào)暢人體氣機(jī)運(yùn)行，情志不遂，如猝然暴怒、過(guò)度思慮均會(huì)引起氣機(jī)不暢，阻滯于肺，氣為血之帥，進(jìn)而引起瘀血內(nèi)停于肺，發(fā)為實(shí)性肺結(jié)節(jié)。

3.2 純磨玻璃結(jié)節(jié)——以痰、毒為主

3.2.1 純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理學(xué)特點(diǎn)

純磨玻璃結(jié)節(jié)之所以在CT上表現(xiàn)為淡薄的實(shí)質(zhì)性密度影，是由于肺泡腔內(nèi)局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液成分增多，肺泡內(nèi)氣體被液體所替代[12]。其分子機(jī)制為肺泡中的巨噬細(xì)胞啟動(dòng)抗原遞呈，并釋放細(xì)胞因子，募集和激活CD4+T細(xì)胞后啟動(dòng)細(xì)胞免疫，釋放腫瘤壞死因子和干擾素等細(xì)胞炎性因子。這種炎性滲出的機(jī)理與中醫(yī)所說(shuō)毒邪的形成相類。毒邪分廣義之毒和狹義之毒，廣義之毒泛指一切致病因素，狹義之毒則是指因外感六淫或情志內(nèi)傷影響臟腑功能，致使氣血津液失調(diào)產(chǎn)生的一系列有毒物質(zhì)[13]，因此考慮純磨玻璃結(jié)節(jié)的形成與毒邪有關(guān)。

3.2.2 純磨玻璃結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

純磨玻璃結(jié)節(jié)大多形態(tài)不規(guī)則、邊緣欠清晰，這是由于結(jié)節(jié)邊緣細(xì)胞出現(xiàn)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化導(dǎo)致，預(yù)示著結(jié)節(jié)有侵襲和浸潤(rùn)的傾向，與中醫(yī)所說(shuō)的痰飲流動(dòng)不居、隨氣走竄的特點(diǎn)相符合?！峨s病源流犀燭》曰：“痰之為物, 流動(dòng)不測(cè)……周身內(nèi)外皆到, 五臟六腑俱有”,痰飲凝聚于局部，形成結(jié)節(jié)，又因具有流動(dòng)性，故出現(xiàn)以上形態(tài)表現(xiàn)。而惡性純磨玻璃結(jié)節(jié)在CT下出現(xiàn)分葉征、毛刺征等現(xiàn)象，分葉征由病灶各部生長(zhǎng)速度不均導(dǎo)致, 毛刺征則是腫瘤向支氣管、血管或小葉間隔浸潤(rùn)而形成[14]，兩種征象均提示結(jié)節(jié)侵襲程度較高，這也與痰隨氣走竄、致病廣泛的特點(diǎn)有關(guān)。此外李佐飛[15]研究孤立性肺結(jié)節(jié)患者狀態(tài)要素特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，純磨玻璃結(jié)節(jié)組患者痰這一要素出現(xiàn)的頻率高于實(shí)性結(jié)節(jié)組，張曉梅等[16]也認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與痰關(guān)系密切。

可見(jiàn)，痰飲和毒邪在純磨玻璃結(jié)節(jié)的形成中起到了重要作用?！对⒁獠荨诽岬皆唬骸捌⒅疂駸?，胃之壯火，交煽而互蒸，結(jié)為濁痰，溢入上竅，久久不散，透開(kāi)肺膜，結(jié)為窠囊?！逼樯抵?，或情志內(nèi)傷、思慮過(guò)度，或飲食不節(jié)損傷脾之健運(yùn)，導(dǎo)致津液輸布代謝失常，水液停聚為痰，痰邪上犯，阻于肺絡(luò)，痰阻日久，毒邪內(nèi)生，痰毒互結(jié)，故見(jiàn)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)生成。

3.3 部分實(shí)性結(jié)節(jié)——痰瘀毒互結(jié)

3.3.1 部分實(shí)性結(jié)節(jié)的病理學(xué)特點(diǎn)

部分實(shí)性結(jié)節(jié)既包括實(shí)性軟組織密度又包括磨玻璃密度。在病變?cè)缙?，肺泡尚未塌陷，?xì)胞沿肺泡壁表面增殖并向肺泡腔釋放炎性物質(zhì)，肺泡腔內(nèi)部分氣體被液體替代，故其在CT下表現(xiàn)為磨玻璃成分；病變后期，肺泡中出現(xiàn)纖維組織增生和膠原細(xì)胞沉積，肺泡腔內(nèi)氣體進(jìn)一步減少，導(dǎo)致病灶在CT下表現(xiàn)為密度增高足以掩蓋血管的陰影，即出現(xiàn)實(shí)性成分[17]。炎性滲出與纖維增生共存，瘀毒互結(jié)，發(fā)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

3.3.2 部分實(shí)性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率遠(yuǎn)高于實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)。在結(jié)節(jié)形態(tài)上，惡性部分實(shí)性結(jié)節(jié)不僅可見(jiàn)到分葉征、毛刺征等侵襲性指征，也能見(jiàn)到因纖維組織及瘢痕組織增生引起的支氣管充氣征、胸膜凹陷征等。痰隨氣機(jī)流竄則細(xì)胞發(fā)生侵襲，瘀血阻于肺絡(luò)則發(fā)生纖維化牽拉支氣管或胸膜，結(jié)合滿君等人[18]的經(jīng)驗(yàn)，考慮部分實(shí)性結(jié)節(jié)是與痰瘀有關(guān)。

可見(jiàn)，在部分實(shí)性結(jié)節(jié)的形成中，痰、瘀、毒均起到了重要作用。痰飲由于水液代謝失常引起，瘀血由體內(nèi)血行滯緩或血液停積而成，而毒邪又是氣血津液代謝失常引起的有毒物質(zhì)，所以常常痰、瘀、毒同病。痰飲一旦形成，或停滯于經(jīng)脈，或藏匿于臟腑，影響機(jī)體氣機(jī)的通暢調(diào)達(dá)，阻礙血液的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，血為氣之母，瘀血的形成又會(huì)阻滯氣機(jī)流通，氣不通則影響臟腑功能，造成水液代謝失常，釀生痰濁，導(dǎo)致痰、瘀膠結(jié)于肺部，瘀積日久，毒邪內(nèi)生，復(fù)與痰、瘀搏結(jié)，形成部分實(shí)性結(jié)節(jié)[19]。

4 運(yùn)用“窠囊”理論指導(dǎo)定期隨訪

通過(guò)“窠囊”理論認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)不同影像學(xué)特征，對(duì)肺結(jié)節(jié)病情的進(jìn)展變化可以起到一定的預(yù)判作用，從而指導(dǎo)患者的定期隨訪工作。(1)若實(shí)性結(jié)節(jié)患者本身瘀血征象加重，具體表現(xiàn)為胸部刺痛劇烈，心悸加重，舌質(zhì)在紫暗的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀變?yōu)槊}結(jié)代等，或純磨玻璃結(jié)節(jié)患者本身痰毒征象加重，具體表現(xiàn)為咳嗽氣喘加重、咳白痰量變多、甚則喉中痰鳴、舌苔由白滑變?yōu)榘啄?、脈濡滑變?yōu)槊}沉緊等，可在一定程度上提示有結(jié)節(jié)直徑增大、邊緣變模糊、密度不均勻或變深的可能，建議及時(shí)行輔助檢查。(2)若實(shí)性結(jié)節(jié)患者在原有瘀血征象的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)痰毒征象，或純磨玻璃結(jié)節(jié)患者在原有痰毒征象的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)瘀血征象，具體表現(xiàn)為胸悶多痰、痰中夾帶紫暗血塊、四肢麻木、舌紫暗苔厚膩、脈弦澀等，在一定程度上提示有結(jié)節(jié)成分復(fù)雜化、出現(xiàn)分葉征、毛刺征和或胸膜凹陷征等侵襲性指征的可能，建議及時(shí)檢查。

5 結(jié)語(yǔ)

本文利用“窠囊”理論，從病理學(xué)改變、形態(tài)學(xué)特征兩方面對(duì)肺結(jié)節(jié)的不同影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了闡述，指出實(shí)性結(jié)節(jié)可能以瘀為主，純磨玻璃結(jié)節(jié)可能以痰、毒為主，部分實(shí)性結(jié)節(jié)可能多為痰、瘀、毒互結(jié)，彌補(bǔ)了當(dāng)前中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)的不足，但本文的推測(cè)仍然停留在理論探討方面，尚且沒(méi)有開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)或分子層面的研究，結(jié)論的可靠性還需進(jìn)一步證實(shí)。