朱敏敏 王 華 曹正同 姚 莉 鄭光耀

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；4.山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

病毒性心肌炎（VMC）是由嗜心性病毒直接或間接感染引發(fā)，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變，臨床主要以胸悶、心悸、發(fā)熱、乏力為特征，常出現(xiàn)各種心律失常，有時伴有咳嗽、腹痛、腹瀉等呼吸道或消化道癥狀。該病若遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，容易遺留后遺癥，臨床若能早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效延緩病毒性心肌炎向心肌病的進(jìn)展［1］。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)對該病的治療以抗病毒、改善心肌功能、糾正心律失常為原則，單純西醫(yī)治療效果不盡如人意［2-3］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病由于正氣不足，復(fù)感外邪，侵犯心肌所致，治療以扶正祛邪為主［4-5］。邵念方教授，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師。邵老從熱、毒、瘀入手論治VMC，辨證論治，病癥結(jié)合，臨床取得較好療效，可有效減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

1 邵老對VMC病因病機(jī)的認(rèn)識

VMC屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”等范疇［5］，中醫(yī)病名為“心癉”。邵老根據(jù)臨床表現(xiàn)及分期，認(rèn)為VMC病位主要在心肺，涉及臟腑有胃腸、肝、脾、腎等，并指出病因?yàn)橥飧辛?、正氣虧虛，基本發(fā)病機(jī)理為熱毒內(nèi)侵，瘀阻心脈，急則治標(biāo)，治療以清熱、解毒、活血為基本原則，同時應(yīng)注意平衡陰陽、調(diào)理氣血［6］。邵老認(rèn)為外感溫?zé)岵⌒?，邪氣自外而?nèi)，首犯太陽，依據(jù)六經(jīng)傳變，侵犯機(jī)體，正邪交爭，陰陽失衡，日久化熱，久之化毒，極易損傷心脈，火熱煉津?yàn)樘?，灼血為瘀，久病入絡(luò)，可演變?yōu)樘禑嵯嗖?，痰瘀蘊(yùn)結(jié)。

邵老認(rèn)為熱、毒、瘀貫穿疾病的始終，高熱化毒，毒邪耗氣傷津，郁而化火，瘀久成毒，瘀毒化熱又可形成熱毒，三者可單獨(dú)致病，也可合而致病，兼夾共見。在疾病各期又有所側(cè)重，疾病初期，以熱邪為主，治宜清解透邪；病在中期，高熱化毒，重在解毒泄熱；病至后期，瘀象最為明顯，應(yīng)以活血化瘀為主。

1.1 初期以熱邪為主 疾病初期，外感溫?zé)嶂埃址讣”?，太陽首?dāng)其沖，此時衛(wèi)氣被遏，病邪輕淺，正氣尚足，正邪交爭則發(fā)熱，癥見汗出、咽痛，此時重在祛邪解表，以清透熱邪為宜；邪不解，入里化熱，熱勢亢盛，此時正邪劇烈交爭，入陽明，引起腹瀉便秘，傳至少陽，見口苦咽干目眩［7］。病在三陽，反映在疾病的早中期以實(shí)證、熱證為主，治療以祛邪為先，清熱之法運(yùn)用得當(dāng)，可遏制病情進(jìn)展。火熱內(nèi)生，機(jī)體陽盛有余或五志過極，化火耗氣，致臟腑陰陽失衡，氣血津液失調(diào)，可見乏力、汗出，傷及心之陰液時，見心悸、心煩、失眠等陰不斂陽之象。邵老重視平衡陰陽、調(diào)理氣血，在清熱透邪的同時，應(yīng)始終重視維護(hù)心陰。

1.2 中期以毒邪為主 病至中期，外邪入里，傳至太陰、厥陰，熱勢亢盛，化毒，損傷正氣，正虛無力抗邪，治療當(dāng)以解毒為主，兼清高熱，佐以扶正。邵老創(chuàng)立“毒邪理論”，深刻揭示了毒邪與高熱的關(guān)系，認(rèn)為毒邪邸張是引起高熱的主導(dǎo)因素，外感六淫邪氣，又可化“毒”，其熱邪尤為明顯［8］，熱毒侵犯五臟六腑，進(jìn)而產(chǎn)生心火、肝火侵犯心肌。又指出，熱毒不僅易耗元?dú)?，損傷正氣［9］，而且毒火更傷陰，陰陽互根互用，陰虛則無以生陽，陽氣亦虧。若失治誤治，VMC則可遷延成冠心病等心系疾病，也可傷及他臟，變生咳嗽、咯痰和惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥，此期在祛邪同時，也應(yīng)注意平衡陰陽、調(diào)理氣血。

1.3 后期以瘀象為主 疾病后期邪氣漸衰而正氣已傷，為防止正虛邪戀，重在扶正，佐以祛邪。此期由于久病入絡(luò)，瘀象明顯，著重于活血化瘀［10］。邵老認(rèn)為，“太陽為開”，邪氣自太陽經(jīng)傳入，耗傷心氣，心氣不足，無力鼓動氣血，瘀滯于脈，絡(luò)脈不通，另外，熱毒之邪阻滯脈道，灼津?yàn)樘?，煉血成瘀，最終可演變?yōu)樘禑嵯嗖?、痰瘀互結(jié)。邵老云：有一分瘀血內(nèi)阻，就有一分血脈不通，隨之帶來一分疼痛，痛則不通，重在通利血脈。病在初，熱邪輕淺，尚不足以阻滯脈道；至中期，邪毒熾盛，血液煎熬流動不利，瘀象明顯；后期兼之氣血虧虛，又加重瘀血程度，甚或形成頑血膠固不化，導(dǎo)致病程遷延不愈。

2 邵老對VMC的治則治法

針對熱毒瘀的病因病機(jī)，邵老自擬“心肌炎方”，方由金銀花、黃連、牡丹皮、貫眾、丹參、肉桂、炙甘草組成，其中以金銀花、黃連、牡丹皮為君，旨在清熱解毒、活血化瘀，貫眾、丹參為臣，加強(qiáng)君藥之力，佐以肉桂引火歸元、上濟(jì)于心，炙甘草調(diào)和諸藥，以為使藥。方小而精，根據(jù)熱毒瘀程度和側(cè)重點(diǎn)不同以及不同發(fā)展、傳變階段進(jìn)行加減，取得良好臨床效果。黃連與肉桂相配，黃連苦寒，清熱瀉火解毒力強(qiáng)，可泄心火，肉桂辛甘大熱，能溫腎陽，力專引火歸原。當(dāng)特別指出，有時肉桂可用桂枝替代，二者作用相似，皆可溫陽，又各有側(cè)重，桂枝入心經(jīng)，善治心下悸，肉桂善補(bǔ)命門火衰［11］。

2.1 以熱為主，治以清熱 邵老謂“壯火食氣”，感受熱毒不解，邪熱深入，高熱久延，火熱之邪，其性烈，極易損傷正氣［12］，此前當(dāng)“未病先防、既病防變”，亦可“先安未受邪之地”，以清熱瀉火為治療大法，臨證根據(jù)病邪深淺酌用清熱解表、疏肝瀉火、清腑降濁、益氣養(yǎng)陰之法。邵老認(rèn)為，疾病早期，外感溫?zé)嶂?，邪氣浸淫，出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、咽痛、全身酸痛、呼吸困難等癥狀，此時邪氣雖勝，熱邪在表，應(yīng)重在驅(qū)邪解表，可以使用心肌炎方臨證加減連翹、薄荷、桑葉等辛涼解表之品；病至中期，熱毒熾盛者以瀉火為主，加大劑石膏、黃連類瀉火解毒，見口干而渴、少氣乏力、五心煩熱等陰虛內(nèi)熱之象，加生地黃、知母甘寒養(yǎng)陰，清熱涼血，合麥冬可清中下焦熱毒；后期正氣不足，累及五臟，癥見腰膝酸軟、倦怠乏力、口干咽燥、納呆食少等虛象，當(dāng)調(diào)整陰陽，從整體入手辨證施治，邵老所謂“心病治心不專于心，調(diào)整臟腑以利于心”，多加用黃芪、當(dāng)歸、黨參益氣補(bǔ)血，以資氣血生化之源。邵老強(qiáng)調(diào)，若清熱之法用之不當(dāng)，易使樞機(jī)不利，升降失常，三焦失和，病邪長驅(qū)直入，病至三陰，易致疾病纏綿難愈，故祛邪外出的同時還應(yīng)注意扶正固本補(bǔ)氣，平衡陰陽。

2.2 以毒為主，治以解毒 邵老從“毒邪理論”入手，主張急則治標(biāo)，毒邪邸張常易引發(fā)高熱，臨床若見病毒性心肌炎高熱患者可靈活運(yùn)用排毒解毒之法，排毒包括發(fā)汗排毒、利尿排毒、瀉下排毒、利膽排毒，解毒包括清營解毒、消瘀解毒、化痰解毒等，癥見高熱惡寒者，當(dāng)汗而發(fā)之，以心肌炎方加減，選用柴胡、石膏類退熱，熱去毒自解；兼小便淋漓澀痛、大便秘結(jié)，急當(dāng)利尿?yàn)a下，給予車前草利水滲濕、大黃攻下熱結(jié)；伴見口苦腹脹，此時當(dāng)清腑祛邪，用郁金清心除煩、茵陳利濕退黃；心煩失眠、躁擾不安，宜采用清營湯加減；瘀血、痰濁所致熱毒，可根據(jù)癥狀采用活血消痰祛瘀之法。邵老特別強(qiáng)調(diào)通腑藥物諸如大黃、芒硝類的使用，腹脹便秘者，蓋因毒邪稽留體內(nèi)，應(yīng)瀉下通腑，使熱毒從大便而出。又指出清熱解毒之品其性寒涼易耗損陽氣，用量宜謹(jǐn)慎，以防克伐太過傷其正氣，若因毒邪邸張所致高熱患者，3 d內(nèi)熱不解，除應(yīng)加入養(yǎng)陰藥如知母、麥冬、生地黃之類，還應(yīng)加入大補(bǔ)元?dú)庵藚⒆鳛榉醋羲幑套o(hù)正氣［13］，或者加入少許益氣溫陽類以使“陽生陰長，陽固陰強(qiáng)”。祛邪同時應(yīng)不忘固本，否則即便正勝邪退仍會邪戀不散，復(fù)感外邪之時往往身熱再起，病情益篤，治療愈難［14］。

2.3 以瘀為主，治以活血 邵老指出，病邪自太陽經(jīng)侵犯人體，由淺入深，久病入絡(luò)，瘀血膠固不化，應(yīng)全程從活血化瘀之法入手，根據(jù)血瘀形成的原因，分別采取行氣、益氣、溫陽、清熱活血之法加減心肌炎方。癥見胸痛如窒、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、脈澀時，選用紅花、桃仁活血化瘀的同時，配以柴胡、枳殼疏肝理氣，氣行則血行，血行瘀自通；癥見乏力倦怠，氣短懶言、脈細(xì)而弱，可選用大量黃芪補(bǔ)中益氣，心氣得以充養(yǎng)，血行則自通暢，或加當(dāng)歸，既補(bǔ)養(yǎng)心血，又疏通心脈［15-16］；若見畏寒肢冷，或伴下肢水腫，可考慮肉桂、附子等大熱之品溫陽通絡(luò)，引火歸元；若伴見煩躁失眠、舌紅苔黃等熱象，可選用梔子、郁金清心除煩；久病入絡(luò)，病程久延時，可加僵蠶、全蝎等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)以逐瘀。蟲類藥性走竄，善通絡(luò)，逐頑血［17］，邵老臨證特別重視蟲類藥的使用，若選藥精當(dāng)，掌握劑量，可使邪去而不傷正，效提而不狂悍。

3 病案舉隅

患某，女性，22歲，學(xué)生，2021年5月19日初診。胸悶、心悸3月，加劇1周。患者3月前因淋雨感冒，持續(xù)時間較久，約20 d，后出現(xiàn)胸悶心悸不適，自行休息后緩解，1周前再次感冒，反復(fù)出現(xiàn)胸悶心悸，自覺程度加重，伴氣短、發(fā)熱，午后熱甚，周身酸痛，偶有乏力倦怠，心煩少寐，咽痛，口干口渴，小便黃，大便稍干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈結(jié)代。常規(guī)心電圖示頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷：心癉（熱毒瘀阻，心絡(luò)不和證）。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。治法：清熱解毒、活血化瘀、固護(hù)心陰。方藥：心肌炎方加減。金銀花30 g，黃連10 g，牡丹皮12 g，連翹 15 g，貫眾 20 g，丹參 15 g，桂枝 6 g，炙甘草6 g，生地黃30 g，黃芩15 g，赤芍12 g，麥冬30 g，太子參15 g。水煎服，日1劑，早晚溫服。用藥10 d，熱退身清，咽喉腫痛稍緩，余癥亦減，原方去黃芩、金銀花，又服藥60 d，諸癥消失，心電圖基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：患者感冒后纏綿不愈，邪氣入里化熱，熱郁化毒，熱毒侵心，出現(xiàn)心悸胸悶，疾病早期未及時治療，復(fù)感外邪后邪勝病進(jìn)，患者正值青年，正氣勝，正邪交爭，發(fā)熱不退，熱毒煎熬津液，血行遲緩甚則瘀滯，不通則痛，此時當(dāng)清熱解毒，熱毒去則瘀血消，大用金銀花、黃連、連翹、貫眾等清熱解毒之品，病程日久，恐傷及陰液，加入生地黃、麥冬、太子參滋陰斂液，炙甘草、桂枝益心氣、通經(jīng)脈，鼓氣血運(yùn)行，引諸藥入心經(jīng)，血以活為要，加丹參、牡丹皮、赤芍活血祛瘀。二診癥狀好轉(zhuǎn)，去黃芩、金銀花，防止寒涼太過，苦寒傷胃。效可，守方繼服，再服藥2月固護(hù)正氣，亦防止邪氣留戀，卷土復(fù)來。

4 小 結(jié)

邵老認(rèn)為，先正其名，再言其治，病毒性心肌炎類似于中醫(yī)學(xué)的胸痹、心悸等病，但也有其自身的傳變規(guī)律，臨床在辨病治療的同時應(yīng)不忘辨證論治，熱、毒、瘀存在于疾病全程，臨證需根據(jù)熱、毒、瘀的偏盛，側(cè)重清熱、解毒、活血化瘀之法，并根據(jù)不同發(fā)展、傳變階段進(jìn)行加減藥物，同時應(yīng)注意固護(hù)心陰，扶正固本，平衡陰陽，調(diào)理氣血。