李昭瑩 李炯偉 楊 然 張振偉△

（1.河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

我國腦卒中患病率高發(fā)，80%患者會遺留不同程度的功能障礙和殘疾［1］。軀干控制障礙是罹患腦卒中后的主要功能障礙之一。臨床表現(xiàn)為軀干肌肉功能下降及活動喪失，進而導致患者平衡、步行以及日常生活能力降低等一系列功能障礙。軀干控制功能的恢復是患者功能恢復的基礎，在疾病恢復進展中愈發(fā)重要。中醫(yī)康復是基于中醫(yī)基礎理論，以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為原則的傳統(tǒng)療法，在治療腦卒中后軀干控制障礙方面有明顯優(yōu)勢。本文總結(jié)了近年來針對本病的病因病機研究以及常見的中醫(yī)康復療法，以期未來完善對此病的臨床治療。

1 中西醫(yī)病因病機研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為此病的發(fā)生與中樞神經(jīng)功能缺損、軀干核心肌群功能異常密不可分，腦卒中后中樞神經(jīng)受損，其支配的核心肌群無法正常發(fā)揮協(xié)調(diào)運動的能力，出現(xiàn)肌力及肌張力異常，使軀干肌肉功能下降及運動模式改變，導致軀干控制障礙。而中醫(yī)學中并無“腦卒中后軀干控制障礙”的相應病名，但根據(jù)本病臨床表現(xiàn)可歸屬于“經(jīng)筋”“筋病”范疇。十二經(jīng)筋的分布既附著骨骼，又牽引遠端肢體運動關(guān)系包裹周身關(guān)節(jié)，并在循行過程中通過“結(jié)”“聚”之性相互聯(lián)系與配合，使周身百痎相聯(lián)絡，或保持軀干姿勢，或協(xié)調(diào)配合產(chǎn)生運動。所以經(jīng)筋是人體運動的來源，剛?cè)岵軌蚓S系人體軀干正常運動，經(jīng)筋痹阻則導致軀干屈伸拮抗活動異常。中醫(yī)學認為腦卒中發(fā)生后腦髓受損，元神失養(yǎng)，督陽不足，導致經(jīng)筋運動功能失調(diào)，引起軀干控制障礙。故此病以髓神失養(yǎng)、經(jīng)筋痹阻為主要病機，治療上以益髓養(yǎng)神、通督培元及柔筋行痹為原則。

對于腦卒中后軀干控制障礙的治療，西醫(yī)治療多采用軀干控制訓練、本體感覺訓練、懸吊運動療法、藥物等，但都費用昂貴，且受患者認知以及其他合并并發(fā)癥的限制，療效尚不全面。而中醫(yī)療法因其療效明顯，特點鮮明，近年來廣泛應用于本病的臨床治療，如針刺、艾灸等中醫(yī)康復方法通過刺激穴位及經(jīng)絡激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復機制，調(diào)節(jié)神經(jīng)干細胞增殖［2］，同時增強腦組織抗氧化能力，促進腦組織神經(jīng)元再生與修復，恢復的大腦對運動感覺信息的處理，從而恢復人體軀干核心肌群的正常功能，對軀干控制障礙起到康復意義。

2 中醫(yī)康復療法

2.1 針刺療法

針刺療法屬于中醫(yī)康復治療中的特色療法。相關(guān)分析研究中指出針刺對軀干運動以及肢體功能恢復的療效顯著［3］。且《靈樞·九針十二原》中有言“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”，根據(jù)軀干活動的情況不同對癥選穴，可疏其經(jīng)絡、調(diào)其氣血。臨床上針對腦卒中后軀干控制障礙的針刺療法主要分為常規(guī)針刺療法、頭針療法、電針療法、芒針透刺療法，下面針對各針刺療法及穴位選擇進行針對性綜述如下。

2.1.1 常規(guī)針刺療法 相關(guān)研究證實針刺可以通過外周感覺輸入，激發(fā)中樞神經(jīng)修復系統(tǒng)，減少腦細胞中白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）促炎因子，抑制腦內(nèi)神經(jīng)炎性反應的發(fā)生，激發(fā)神經(jīng)保護潛力，降低神經(jīng)元損傷死亡的發(fā)生［4］，并興奮神經(jīng)反射中的運動神經(jīng)元，恢復對軀干核心肌群的支配，改善軀干控制能力。臨床上對于此病的取穴以“經(jīng)絡所過，主治所及”為原則，采取辨證取穴、局部取穴、俞募取穴相結(jié)合。目前臨床上對于本病的常規(guī)針刺取穴通常選擇督脈經(jīng)穴位、足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴及脊柱兩旁夾脊穴，再配合任脈、帶脈上穴位和局部穴位。

陳景杰等［5］選取腹部氣穴、梁門、大橫、腹哀穴位以及位于腰部核心區(qū)的足太陽膀胱經(jīng)穴位進行針刺，通過刺激肌梭來激活和興奮神經(jīng)反射，恢復腰腹部肌力，調(diào)整軀體運動模式及改善軀干控制能力。王俊華等［6］配合背俞穴針刺觀察中風偏癱患者的運動功能，發(fā)現(xiàn)通過刺激督脈和足太陽膀胱經(jīng)在軀干上的穴位能夠促使病灶周圍神經(jīng)細胞進行軸突再生，實現(xiàn)軀干控制功能的恢復，同時刺激督脈和膀胱經(jīng)所在軀干核心區(qū)域的背俞穴可以溝通兩經(jīng)氣血，充髓于腦，達到強健腰脊，充盈髓海的目的。楊新貴等［7］讓30例腦卒中后偏癱患者接受任督脈穴位針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比較對照組康復訓練，刺激任督脈穴位卒中患者軀干控制的能力提高更為顯著。田偉等［8］研究發(fā)現(xiàn)針刺督脈十三針及王氏夾脊穴能通過改善肌張力狀態(tài)，提高患者軀干控制及平衡能力。

研究表明針刺的介入時間與中風預后關(guān)系密切，但對于最佳時間窗的選擇仍存在爭議。劉勇等［9］研究表明對于缺血性中風2 h內(nèi)針刺，能夠改善缺血腦組織的能量代謝，抑制PTEN蛋白和基因的表達，修復再生受損神經(jīng)元，從而加快恢復相關(guān)神經(jīng)區(qū)域的支配。

2.1.2 頭針療法 頭針，又稱頭皮針，是運用中醫(yī)針灸學綜合現(xiàn)代醫(yī)學解剖學等理論，參照大腦皮層功能定位，使用針刺方法刺激皮質(zhì)功能區(qū)在頭部投影的腧穴、標準線，以達到治療與預防疾病的中醫(yī)療法。頭針療法在腦卒中的中醫(yī)康復治療中應用廣泛［10］?，F(xiàn)代研究［11］認為頭皮針通過刺激大腦皮質(zhì)區(qū)在體表的投影，興奮神經(jīng)傳導通路中的神經(jīng)元，促進軸突再生，并對其興奮性進行調(diào)控，同時能改善腦部微循環(huán)，恢復中樞神經(jīng)功能。

全逸峰等［12］通過對腦卒中偏癱患者采用頭皮針療法（取偏癱肢體對側(cè)的頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線和頂中線，斜刺入頭皮，捻轉(zhuǎn)后留針）發(fā)現(xiàn)頭針組在軀干控制能力測試評分方面顯著高于單純康復訓練，證明頭皮針療法能顯著提高偏癱患者軀干控制和平衡步行能力。魏巍等［13］對腦卒中患者進行頭針治療，發(fā)現(xiàn)在提高患者軀干控制積分方面顯著優(yōu)于單純康復訓練。張孟利等［14］對老年腦卒中患者施以穴頂區(qū)及頂前區(qū)捻轉(zhuǎn)行針2 min后留針6 h的治療，結(jié)果顯示患者神經(jīng)功能缺損評分降低，軀干控制能力測試評分升高，證實頭針療法在改善患者軀干運動功能和恢復神經(jīng)功能臨床療效方面顯著優(yōu)于單純康復訓練。

頭針治療中風病的頭穴選區(qū)前5名依次為［15］：頂顳前斜線、運動區(qū)、頂顳后斜線、頂中線、足運感區(qū)。其中頂顳前斜線位置是大腦皮質(zhì)運動區(qū)的投影，針刺可以加快恢復神經(jīng)信號的正常傳導，調(diào)節(jié)相對應皮質(zhì)運動區(qū)神經(jīng)功能。頂中線是督脈經(jīng)頭部穴位的投影，包含百會、前神聰、上星、神庭等，針刺頂中線能夠激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣與運行充盈，從而改善腦絡與軀干功能。

2.1.3 電針療法 電針療法是指針刺入人體腧穴得氣之后，給予不同頻率的生物電流，使針刺與電流相結(jié)合刺激人體經(jīng)絡腧穴的療法。有關(guān)研究［16］表明電針可以重建神經(jīng)-血管中的神經(jīng)元，促進血管新生，有效加快大腦功能的重建，同時興奮運動神經(jīng)纖維，促進肌肉收縮。臨床治療多以疏密波治療腦卒中后運動障礙，針對腦卒中后發(fā)生軀干控制的患者，多以“局部取穴”為原則，選取脊柱兩側(cè)夾脊穴、脾經(jīng)腹部腧穴、帶脈和腰背部背俞穴。

姚恒等［17］對30例中風后核心肌群運動障礙患者施用電針帶脈、五樞、維道的治療，結(jié)果相比較30例對照組患者30.00%的總有效率，治療組總有效率為76.67%，提示效果更顯著。帶脈“回身一周”，循行于人體腰腹之間，其經(jīng)氣循環(huán)不斷，營養(yǎng)固攝腰腹肌肉氣血，且?guī)}走行與核心肌群區(qū)域內(nèi)腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌相對應，電針脈沖電流的刺激可以促進局部肌群收縮，加快腹部核心肌群功能的恢復。施琛?。?8］采用電針腹部腧穴（選取雙側(cè)府舍、腹結(jié)、大橫、腹哀穴）治療腦卒中患者，結(jié)果顯示在平衡量表（Berg）評分、步態(tài)（Holden）評分效果優(yōu)于單純康復訓練，并通過觀察肌電圖發(fā)現(xiàn)電針療法能夠改善患者體位變化如坐位到站位、軀干旋轉(zhuǎn)方面的肌力和肌張力。劉剛等［19］對中風病患者予腰部夾脊穴電針治療，發(fā)現(xiàn)在強化軀干控制能力方面優(yōu)于常規(guī)體針治療。

但目前臨床對電針療法中電壓、電波、電頻以及穴位的選擇并沒有規(guī)范的治療方案。有學者［20］認為相對于傳統(tǒng)穴位組合（取穴曲池、合谷、足三里、水溝）而言，以“腦心同治”為原則的組穴方案（取穴百會、風府、內(nèi)關(guān)、心俞）在提高腦卒中患者神經(jīng)血管類因子表達、促進血管新生與功能恢復方面更有優(yōu)勢。

2.1.4 芒針療法 芒針是由古代“長針”發(fā)展而來，是一種特制的長針，因其形狀細長如麥芒，故得名為芒針。芒針是中醫(yī)特色康復療法中的一種，以其選穴精簡、針感范圍大的優(yōu)勢在臨床治療上應用頗廣?，F(xiàn)代醫(yī)學認為芒針透刺技術(shù)能夠阻斷細胞氧化應激反應和促進神經(jīng)軸突延長，從而抑制細胞凋亡以及重構(gòu)神經(jīng)元功能［21］。

何彥蓉等［22］基于通督調(diào)神理論，對治療組30例腦卒中患者施以大椎透至陽，神道透腰陽關(guān)的通督芒針透刺法，結(jié)果顯示治療后的動靜態(tài)平衡及軀干運動評分治療組均優(yōu)于對照組的毫針針刺。通督調(diào)神通過刺激督脈經(jīng)氣，充盈周圍陽氣，促進軀干靈活及平衡的協(xié)調(diào)。茆阿文［23］選取足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)以及足太陰脾經(jīng)經(jīng)脈循行腰部以及腹部的穴位施以芒針透刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在改善腦卒中患者核心肌群功能方面優(yōu)于單純針刺治療。

目前臨床上芒針治療本病多選取神庭透百會、氣海透關(guān)元、陽陵泉透絕骨以及督脈和足太陽膀胱經(jīng)的透刺，百會穴位于巔頂，正所謂“天腦者，一身之宗，百神之會”，與“元神所居之庭堂”之稱的神庭穴相透刺可以醒元神而充髓海，提升中風病的預后療效；氣海為“先天元氣之?！保P(guān)元為“人身元氣之根”，兩穴透刺，對于老年卒中患者及證屬氣血虛弱后遺癥者的臨床療效更佳；陽陵泉為八會穴之筋會，絕骨為八會穴之髓會，芒針透刺兩穴能夠發(fā)揮經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”功能。

2.2 灸法

《醫(yī)學入門·針灸》云“藥之不及，針之不到，必須灸”。灸法隸屬于中醫(yī)康復療法，通過局部溫熱激發(fā)經(jīng)氣起到治療與預防疾病，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)生保健、祛邪通絡、扶正固本等功效，且無痛無創(chuàng)、作用溫和，被廣泛應用于臨床與家庭。研究證明灸法可以通過抑制炎癥因子的表達［24］，來緩解神經(jīng)功能缺損，還可以激活ATP酶改變細胞代謝能量，提高人體肌糖原占比［25］，加快恢復運動神經(jīng)元功能，同時艾灸中所蘊含的艾葉揮發(fā)油能提升堿性磷酸酯酶的合成，促進骨骼肌發(fā)育，達到重塑軀干損傷區(qū)域的目的。臨床上運用灸法治療本病是以“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”為指導，使經(jīng)筋得溫養(yǎng)而柔韌，取穴多以足太陽膀胱經(jīng)穴位以及帶脈腹部穴位為主，并配合肝俞募、脾俞募、腎俞募等俞募穴。陳桂芬［26］研究發(fā)現(xiàn)透灸腦卒中患者腹部神闕穴能夠提升腦卒中患者核心肌群肌力和耐力，以及改善患者姿勢控制及運動能力。聶斌等［27］對中風恢復期患者進行軀干部俞募穴（取患側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、京門、期門、章門）和四肢部腧穴（取患側(cè)肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里、解溪）艾灸，與單純康復訓練相比，結(jié)果顯示在增強偏癱患者軀干控制能力方面療效顯著。

2.3 六字訣功法

六字訣功法是由國家體育總局編寫推廣，以呼吸吐納為核心的養(yǎng)生健身功法，這一功法運用“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字呼吸聯(lián)合發(fā)音運動，通過呼吸引導和調(diào)動臟腑，達到強化組織機能的作用。王晨［28］對160例腦卒中后軀干姿勢異常患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)穩(wěn)定性訓練，主動或被動維持軀干“直立”姿勢進行六字訣功法能顯著改善卒中患者軀干姿勢控制問題及提高肌群耐力。鄭亞楠［29］在常規(guī)康復訓練的基礎上對腦卒中恢復早期患者進行六字訣訓練，結(jié)果較對照組能顯著改善軀干控制能力，增強軀干穩(wěn)定性，同時可以提高肺通氣功能，改善呼吸功能。

深層核心肌群如膈肌、腹橫肌等呼吸肌功能的減弱必然會導致腦卒中患者呼吸功能的衰退，這時六字訣功法通過“呼氣吐音”這一環(huán)節(jié)參與到激活深層核心肌群的環(huán)節(jié)，調(diào)控腹內(nèi)壓收縮能力，穩(wěn)定軀干的同時防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生［30］。以往研究發(fā)現(xiàn)六字訣功法對于提高卒中患者和慢性阻塞性肺病患者的呼吸肌力量顯著，臨床治療中亦有六字訣療法應用于腦卒中后繼發(fā)的其他后遺癥［31］。但這一療法的實施依賴于患者的自主性，容易受患者意識、病情的限制，故在臨床應用中有一定的局限性。

2.4 其他中醫(yī)康復療法

周海純等［32］發(fā)現(xiàn)選取督脈和雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線走罐和手法刺激對腦卒中患者核心肌群肌力和軀干控制功能均得到改善。走罐療法是對拔罐的繼承和發(fā)展，是一個動態(tài)的治療過程，是循肌肉走向或經(jīng)絡循行操作的中醫(yī)康復療法之一。對督脈和膀胱經(jīng)的刺激，使其走罐產(chǎn)生的溫熱效應直接作用于腰背部核心肌群，促進相關(guān)信息的傳導活動，協(xié)調(diào)軀干肌運動，調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡。

潘化平［33］基于生物力學原理及運動學技術(shù)，選取患者脊柱正中督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)相關(guān)穴位進行點、按、、揉手法的疏經(jīng)通督推拿法治療，通過步態(tài)運動學分析結(jié)果證實該推拿手法可以增加軀干肌群的耐力，在調(diào)整步態(tài)行為的同時改善軀體活動狀態(tài)與肌肉協(xié)調(diào)，強化肌群活動的準確性和軀干行為的控制力。推拿療法是在中醫(yī)理論指導下應用特定手法作用于經(jīng)絡穴位的一種中醫(yī)特色康復手段，可以疏經(jīng)通絡、調(diào)和陰陽，達到治療和預防疾病的效果。《素問·異法方宜論》中有言“其病多痿厥寒熱，其治宜導引按”，為推拿應用于腦卒中的康復提供了理論基礎。研究報道推拿手法對肌肉的局部刺激可以引發(fā)肌肉深層感受器［34］，通過外周感覺神經(jīng)纖維來興奮突觸傳遞活動［35］，活躍運動神經(jīng)元群，激活肌群運動狀態(tài)。

3 結(jié) 語

軀干控制障礙是腦卒中后遺留的主要功能障礙之一，之前對于腦卒中的康復治療更著重于患側(cè)肢體功能障礙的恢復，忽視了卒中發(fā)生后軀干運動模式異常的問題，也就是軀干控制。近年來越來越多的專家學者著眼于腦卒中發(fā)生后軀干控制障礙這一問題，運用中醫(yī)康復治療此病的療法也日益完善，不論是單純中醫(yī)康復療法或是與現(xiàn)代康復技術(shù)相結(jié)合，都在軀干控制障礙的臨床治療上均取得不俗的效果。中醫(yī)康復療法基于中醫(yī)基礎理論和經(jīng)絡腧穴學，治療軀干核心肌群異?；顒拥耐瑫r著眼于患者臟腑經(jīng)絡的調(diào)整，標本兼治，對本病的治療具有顯著療效和優(yōu)勢。無論是普通針刺或是特殊針刺療法，抑或是艾灸、六字訣功法以及推拿走罐療法，都為腦卒中后軀干控制障礙的治療提供了新思路和新方法，并取得顯著療效。

但從相關(guān)臨床研究中，仍能發(fā)現(xiàn)一些問題，比如對于針刺療法的量化標準：針刺介入的時間、行針的手法和頻率、留針時間及治療周期沒有統(tǒng)一的認識，呈現(xiàn)出百家爭鳴的現(xiàn)狀，缺少統(tǒng)一規(guī)范的臨床治療指南，目前也鮮有單獨應用中醫(yī)康復療法治療此病的臨床研究及動物實驗，故針刺、艾灸等中醫(yī)特色康復治療手段對本病的治療作用機制尚未明確。在今后的研究過程中需要通過大樣本、多中心、循證醫(yī)學的證據(jù)，挖掘中醫(yī)康復療法的應用，為腦卒中后軀干控制障礙的康復建立科學高效的中醫(yī)康復治療方案，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥服務于臨床的優(yōu)勢。