程鑠雯 指導(dǎo) 孫增濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000）

支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)）是由各種原因?qū)е轮夤軜涞牟豢赡鏀U(kuò)張的疾病，因其遷延難愈反復(fù)發(fā)作而對(duì)國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［1-7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其證散見于咳嗽、咯血、肺癰、肺痿等病證，中醫(yī)藥對(duì)該類疾病的癥狀改善有獨(dú)特的功效。

孫增濤教授，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診療30年，尤善運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診療咳嗽、支氣管哮喘、慢阻肺、間質(zhì)性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疑難病，臨證屢有奇效。在支擴(kuò)的中醫(yī)藥治療方面有獨(dú)到的見地。孫教授認(rèn)為該病病機(jī)為肺虛，累及脾腎，以痰為主，貫穿始末?；局蝿t當(dāng)遵循扶正祛邪，以痰為要，辨證論治。其遣方用藥?kù)`活，擅長(zhǎng)主抓病機(jī)，臨證化裁，臨床取得了滿意的療效。孫教授認(rèn)為支擴(kuò)的辨證論治，要以基本病機(jī)為核心，全病程中分階段辨證論治。筆者有幸?guī)煆挠趯O增濤教授學(xué)習(xí)，今總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 謹(jǐn)守正虛為本、虛實(shí)夾雜之病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于支擴(kuò)的論述，散見于“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺痿”等病證。如《金匱要略》曰“咳而胸滿……出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，描述的癥狀如咳嗽、胸滿、咯痰氣味腥臭類似支擴(kuò)的表現(xiàn)；而《證治準(zhǔn)繩》云“肺痿，或咳沫，或咳血”，咯痰甚至咯血也點(diǎn)出了支擴(kuò)的兩個(gè)主要癥狀；另《證治匯補(bǔ)·胸膈門》中“久咳不已，濁吐腥臭”等對(duì)于痰的描述也符合支擴(kuò)之痰性。古人對(duì)支擴(kuò)病因的論述很多，大體有三類：一為肺虛之論，如張景岳認(rèn)為“金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血”；二如火熱之因，《醫(yī)門法律》記載“肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰”；《證治要訣》論述“火嗽損肺，亦能有血”。三有痰瘀之說(shuō)，唐容川即認(rèn)為“此證多系痰挾瘀血，礙氣為病……以致咳逆倚息而不得臥哉”。

孫增濤教授汲取古賢之認(rèn)識(shí)，結(jié)合自身豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“因病致虛、因虛致病”的觀點(diǎn)［8］，認(rèn)為支擴(kuò)常因反復(fù)感染導(dǎo)致急性發(fā)作，日久而耗傷肺氣、久則累及脾腎。肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源，痰濁留肺，肺氣耗傷，則有肺虛之本；固有反復(fù)感染導(dǎo)致支擴(kuò)急性發(fā)作，而形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。我國(guó)支擴(kuò)患者多為繼發(fā)性支擴(kuò)，有既往下呼吸道感染［9-12］、肺結(jié)核等病史［5］，即有肺臟本虛之起因?？梢姺翁摓橹U(kuò)的必然因素，且作為核心病機(jī)貫穿本病全病程。肺虛致肺氣宣降失常。肺衛(wèi)不固而腠理開瀉，易受外邪侵襲；氣機(jī)不暢而生痰、火、瘀等病理產(chǎn)物。內(nèi)外合因，皆為邪實(shí)，乘虛而犯，則發(fā)為本病。具體而論，本虛表現(xiàn)為肺氣虛，或有子病及母之肺脾兩虛，結(jié)合本病遷延難愈，甚至禍及命門而表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟俱虛。痰、火、瘀則為邪實(shí)的具體體現(xiàn)，而此三者既可獨(dú)現(xiàn)亦能互相結(jié)合。獨(dú)現(xiàn)時(shí)以痰為先，三者互相結(jié)合時(shí)又以痰為主，痰火結(jié)合化生痰熱，痰瘀結(jié)合凝為痰濁。無(wú)論是急性發(fā)作期或是緩解期，皆以咯痰量多或有痰難咯為主要癥狀支擴(kuò)之核心病因?yàn)榉翁?，基本病機(jī)為本臟虛損，更加實(shí)邪，以痰為主，貫穿本病始末，其病位累及肺、脾、腎三臟。

2 病證結(jié)合，辨證分型

孫教授臨證注重中西合參，提出“以病為基，辨證分型，而后理法方藥”的獨(dú)特觀點(diǎn)，即以西醫(yī)的疾病診斷為基礎(chǔ)，在疾病概念上分階段辨證而分型，在證型的基礎(chǔ)上布理法方藥。

在支擴(kuò)的診治中，孫教授以高分辨率CT的診斷金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合既往病史，定病為支擴(kuò)，以主癥之輕重定為急性加重期或緩解期［13］。孫教授在多年的臨床觀察中總結(jié)出急性加重期的3個(gè)時(shí)期和1個(gè)特殊型，包括有寒痰蘊(yùn)肺證、痰熱阻肺證、痰濁壅肺證、肺燥絡(luò)傷證；緩解期分為3型，孫教授依據(jù)支擴(kuò)累及的不同臟腑總結(jié)為3個(gè)證型，包含有肺氣虧虛證、肺脾兩虛證、肺腎兩虛證。

2.1 急性期 1）寒痰蘊(yùn)肺證。多為外感初期，臨床以惡寒發(fā)熱，肢節(jié)煩痛，咳嗽而喘，胸滿而悶，痰易咯出，痰量多、痰質(zhì)清稀而色清，時(shí)夾沫，神疲乏力，或有大汗漏而不止。舌苔白滑，脈浮緊而小滑。2）痰熱阻肺證。外邪入里化熱時(shí)期，臨床以咯痰量多，質(zhì)稠色黃或黃白相間，喘逆上氣，氣少不足以息，可聞及喉間痰鳴，咳則胸痛，偶有干嘔，口咽干燥而不渴，或有大便秘結(jié)，小便赤，舌黯紅，苔黃膩，脈滑細(xì)數(shù)［14］。3）痰濁壅肺證。多為使用抗生素，激素或清熱化痰藥物治療后，肺熱已清，余邪未盡時(shí)期。臨床以咯痰量多，痰質(zhì)稠色白，咳逆而喘，納呆，或有大便溏，舌淡，苔膩，脈弦滑。4）肺燥絡(luò)傷證。臨床以時(shí)有咯血，血色鮮紅或痰中夾有血沫，咳嗽咯痰，痰質(zhì)黏稠而不易咯，口咽干燥，時(shí)時(shí)欲飲，或有咽痛及灼燒感。舌紅，苔燥，脈弦。

2.2 緩解期 1）肺氣虧虛證。臨床以咳嗽咯痰纏綿不愈，少氣而不足以息，時(shí)有胸悶憋氣，乏力少言，聲低氣短，舌淡，苔薄，脈細(xì)。2）肺脾兩虛證。臨床以偶有咳嗽咯痰，神疲乏力，納呆納差，食欲減退，食后胃脹或痛，大便時(shí)而溏泄時(shí)而秘結(jié)，舌淡體胖，舌邊有齒痕，苔白膩，脈濡滑［15］。3）肺腎兩虛證。臨床以咳嗽咯痰無(wú)力，痰色白質(zhì)清稀夾沫，氣短倚息，甚或不能平臥，動(dòng)則喘甚。面色晦暗，形體消瘦，時(shí)有肢體及面目浮腫，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，大便溏薄，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力［16］。

3 扶正祛邪，以痰為要，辨證論治

本病虛實(shí)夾雜，變化多端，且根據(jù)急性發(fā)作期與緩解期的不同，虛實(shí)各有側(cè)重。孫教授主張?jiān)谥夤軘U(kuò)張癥的治療方面，應(yīng)緊抓肺虛的核心病因，并以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的核心病機(jī)為綱，以扶正祛邪為基本治則，扶正則以益氣養(yǎng)陰清熱、健脾調(diào)中、顧護(hù)腎氣為法；祛邪則以祛痰為要，辨痰性，定治法。且治療上要根據(jù)分期的不同，“急則治標(biāo)，緩則其本”而緩急分治。

3.1 急性加重期 本期患者在正虛的基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪或內(nèi)生痰、火、瘀等病理產(chǎn)物，臨證時(shí)患者常以咳喘加重，咯痰量增多和/或咯吐膿性痰、甚至咯血為主要癥狀，兼證有發(fā)熱、胸悶憋氣、乏力更甚等［10］，以標(biāo)實(shí)為急。孫教授主張此期應(yīng)中西結(jié)合治療，以中藥方劑聯(lián)用抗生素，發(fā)揮抗生素優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上而不濫用。中醫(yī)方面，當(dāng)治以祛邪為主，緊抓痰實(shí)之邪，不忘肺虛之本。丹溪有“順氣為先，分導(dǎo)次之”的治痰大法，且本病之本乃在肺氣之虛，升降失常，氣郁化火，故理氣為先，而后治痰。

痰雖為有形之邪，蓋因患者本虛，故少用攻伐，而以解毒化痰為主。孫教授在臨床上依據(jù)證型分類及痰邪的性狀，可分為寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰［8］，相對(duì)應(yīng)其治法可分為溫肺化痰、清肺化痰、燥濕化痰、潤(rùn)燥潤(rùn)痰、疏風(fēng)化痰［17］。1）溫肺化痰。針對(duì)本期寒痰蘊(yùn)肺證患者，以小青龍湯（《金匱要略》）為基，臨證加減。具體方藥：射干、（炙）麻黃、干姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、紫蘇子、五味子、甘草。針對(duì)本期寒痰蘊(yùn)肺證患者，孫教授認(rèn)為，麻黃性烈，久病患者少量足以平喘，多用反傷氣，臨床多用6 g，加以干姜、細(xì)辛溫肺，紫菀、款冬花化痰。2）清肺化痰。以麻杏石甘湯合千金葦莖湯為基，臨證化裁。具體方藥：麻黃、杏仁、生石膏、桑白皮、黃芩、款冬花、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、魚腥草、海浮石、瓜蔞皮、法半夏、甘草。針對(duì)痰熱阻肺證患者，清熱解毒成為本期治療的重點(diǎn)，故重用生石膏、桑白皮、黃芩、魚腥草，臨床多用20 g。3）燥濕化痰。以二陳湯合六君子湯為基，臨證加減。具體方藥：陳皮、法半夏、橘紅、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、枳殼、甘草［18］。針對(duì)痰濁壅肺證患者，則以化痰邪為主要手段，痰邪則責(zé)之肺脾二臟，故健脾燥濕為理法。4）潤(rùn)肺化痰。以麥門冬湯合百合固金湯為基，臨證加減。具體方藥：麥冬、法半夏、桔梗、生地黃、玄參、金蕎麥、百合、當(dāng)歸、紫蘇子、五味子、烏梅、甘草。此法多用于干咳少痰，有痰而不易咯出，陰虛勞嗽甚或咯痰帶血的患者。5）疏風(fēng)化痰。以晁恩祥教授經(jīng)驗(yàn)方為基［18］，臨證加減。具體方藥：炙麻黃、杏仁、桔梗、紫蘇葉、蟬蛻、僵蠶、地龍、百部、紫菀、款冬花、紫蘇子、五味子、牛蒡子、甘草。此法多用于風(fēng)邪犯肺證，臨床多見于急性期氣道高敏感性的患者，喘重于痰，且咳喘多由刺激性氣味及冷熱空氣刺激產(chǎn)生。

3.2 緩解期 在本期，標(biāo)實(shí)之狀緩解，故主要表現(xiàn)以本虛為主，常體現(xiàn)為患者自覺體弱不足之狀。臨證多以神疲少言，時(shí)有咯痰，某有舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等虛熱之狀，甚者則有少氣不足以息，動(dòng)則喘甚之癥，以本虛為主。孫教授主張此時(shí)期應(yīng)扶正為主。肺之虛，在本病更多地體現(xiàn)為肺氣虛。氣虛則不能宣降，肺氣宣降功能失常則肺衛(wèi)不固、氣郁而滯，氣滯則不能布津，氣郁則化火；津聚則郁而化熱，煉津?yàn)樘?，痰又阻氣機(jī)，則致肺氣更虛，正所謂“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”。故補(bǔ)肺之虛當(dāng)以恢復(fù)肺的功能為主，以益氣為法，少佐清熱；脾之虛，表現(xiàn)為脾氣虛，脾氣虛則不能化津，水行不暢，聚而生痰。故補(bǔ)脾之虛當(dāng)以益氣健脾，培土生金；腎之虛，體現(xiàn)為金水不能相生，腎不納氣，則呼吸淺促。故依據(jù)證型分類，治法分為補(bǔ)肺益氣、培土生金、補(bǔ)腎納氣。1）補(bǔ)肺益氣。以升陷湯為基，臨證加減。具體方藥：黃芪、柴胡、升麻、黨參、桔梗、郁金、枳殼、甘草。2）益氣健脾。以香砂六君子湯為基，臨證化裁。具體方藥：黨參、白術(shù)、砂仁、木香、陳皮、法半夏、茯苓、甘草。3）補(bǔ)腎納氣。以平喘固本湯合補(bǔ)肺湯為基，臨證加減。具體方藥：黃芪、山茱萸肉、五味子、肉蓯蓉、紫河車、沉香、紫菀、款冬花、橘紅、紫蘇子、法半夏、甘草。

4 醫(yī)案舉隅

患某，女性，50歲，于2020年11月10日初診。主訴：發(fā)熱7 d，伴咳喘，大汗出?；颊呒韧夤軘U(kuò)張癥病史30余年，7 d前受涼后發(fā)熱，體溫最高38.1℃，惡寒惡風(fēng)，周身乏力，骨節(jié)酸痛，大汗出而漏不止，咳劇喘甚，咯痰顯著增多，質(zhì)稠色黃白相間。納差，食欲大為減退，二便尚可，夜寐欠安。舌黯紅，苔黃膩，脈浮數(shù)而弦。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.16×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.78×109/L，淋巴細(xì)胞百分比9.8%。胸部CT示：左下肺支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥，分期為急性加重期。中醫(yī)證型：痰熱壅肺證。治法當(dāng)清熱解毒、益氣透邪、止咳化痰。方用桑白皮10 g，黃芩15 g，魚腥草20 g，白花蛇舌草20 g，桔梗10 g，紫菀20 g，瓜蔞皮20 g，枳殼10 g，黃芪30 g，柴胡15 g，陳皮10 g，法半夏9g，甘草6 g。上方水煎溫服，時(shí)時(shí)啜飲之?？股赜瑁蝴}酸莫西沙星片0.4 g，每日1次，頭孢呋辛酯片100 mg，每日2次，口服?；颊叻? d后未再發(fā)熱。7 d后復(fù)診時(shí)偶有咳喘，咯少量痰，乏力，納差，二便可。舌紅，苔薄，脈弦。予中藥：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓 20 g，陳皮10 g，法半夏 10 g，干姜 6 g，山藥20 g，紫蘇子10 g，橘紅10 g，紫菀20 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，魚腥草20 g，桔梗10 g，杏仁10 g，甘草6 g。以健脾益氣，同時(shí)清熱化痰。繼續(xù)服用7劑后患者未訴其他不適，同時(shí)予復(fù)查血常規(guī)示正常。

5 體 會(huì)

本病例患者初診時(shí)明顯為急性加重期，以邪實(shí)為主，此時(shí)孫教授以中西合參之法，恰當(dāng)使用抗生素抗炎，配合中藥治療使其快速平穩(wěn)度過(guò)急性期。方中重用桑白皮、黃芩、魚腥草、白花蛇舌草等清熱解毒；以桔梗利咽，載藥上行；配合黃芪、柴胡等升陽(yáng)益氣，托毒外出。二診時(shí)患者渡過(guò)急性加重期，進(jìn)入緩解期，故以六君子湯為基，加用干姜、山藥等健脾調(diào)中，培土生金；咳者予其紫蘇子、橘紅、杏仁、桔梗治標(biāo)；同時(shí)不忘痰邪，以桑白皮、黃芩、魚腥草清肺熱而化痰。

上述病例充分體現(xiàn)出孫教授對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥“本為臟虛，復(fù)加實(shí)邪，以痰為主，貫穿始末”病機(jī)的總結(jié)，及對(duì)“扶正祛邪，以痰為要，辨證論治”這一基本治則的運(yùn)用和其顯著療效。