溫 姍 黃 臻 徐國峰 曾祥琿 指導(dǎo) 許家棟

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

續(xù)命煮散出自唐代孫思邈《備急千金要方》，至今已流傳及應(yīng)用千余年，是臨床中施治中風(fēng)病非常有價(jià)值的方劑。許家棟教授為著名經(jīng)方家，經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)體系帶頭人，多年來挖掘、還原仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，形成“病機(jī)解傷寒”的獨(dú)到心法，探明《傷寒論》六病開篇“辨”之玄機(jī)，形成嚴(yán)謹(jǐn)而豐滿的經(jīng)方病機(jī)方機(jī)辨治學(xué)術(shù)體系［1］。本文總結(jié)了許家棟教授回溯續(xù)命煮散出處淵源、分析其組方并依據(jù)《傷寒雜病論》理法深入地闡析其內(nèi)涵，旨在為續(xù)命煮散在腦源性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、心源性疾病等的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 續(xù)命煮散溯源及組方分析

續(xù)命煮散出自《備急千金要方·卷八·諸風(fēng)門》，書中記載“續(xù)命煮散：主風(fēng)無輕重，皆治之方”“上十五味粗篩下，以五方寸匕納小絹袋子中，以水四升和生姜三兩，煮取二升半，分三服，日日勿絕。慎風(fēng)冷，大良。吾嘗中風(fēng)，言語謇澀，四肢痑曳，處此方，日服四服，十日十夜服之不絕，得愈”［2］。通過上述記載可知，藥王孫思邈患中風(fēng)病后出現(xiàn)言語艱澀及四肢活動(dòng)不利，服用續(xù)命煮散后得以痊愈，而據(jù)相關(guān)史料記載，孫思邈中風(fēng)病恢復(fù)后，得以健康長(zhǎng)壽的活過百歲。

續(xù)命煮散由麻黃、川芎、獨(dú)活、防己、甘草、杏仁各三兩，桂心、附子、茯苓、升麻、細(xì)辛、人參、防風(fēng)各二兩，石膏五兩，白術(shù)四兩組成。由其組方可見，續(xù)命煮散既可解表祛邪、發(fā)越水氣、攻散血實(shí)、醒腦開竅，又可宣發(fā)表郁、除結(jié)清熱、解肌養(yǎng)津、去水消腫，其不但可治療內(nèi)虛風(fēng)中，亦通治中風(fēng)、肢體關(guān)節(jié)、心肺等疾病表里、寒熱、虛實(shí)兼見之證。全方組方精妙，共奏陰陽同調(diào)、表里兼顧、寒溫并用、補(bǔ)虛瀉實(shí)、升降相因、出入同調(diào)、剛?cè)岵?jì)、潤燥共用之效［3-5］。

2 基于《傷寒雜病論》闡析續(xù)命煮散之理法內(nèi)涵

醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，分為《傷寒論》與《金匱要略方論》兩書，其中《金匱要略方論》“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治”篇章內(nèi)有宋人所另增的后世“附方”，為“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯”［6］?？梢娎m(xù)命類方與《傷寒雜病論》淵源頗深。續(xù)命煮散作為續(xù)命類方中的流傳千年、應(yīng)用廣泛的方劑，基于《傷寒雜病論》闡析其理法內(nèi)涵，對(duì)醫(yī)者臨床領(lǐng)悟運(yùn)用及推廣有著重要的意義。

2.1 太陽傷寒，當(dāng)解其表 續(xù)命煮散中含有完整的麻黃湯方干，而麻黃湯乃太陽病之正方，是治療太陽病傷寒證驅(qū)邪發(fā)汗開手之劑［7］，說明解表祛邪在中風(fēng)此類疾病中是首當(dāng)其沖、亟須解決的?！秱摗返?5條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”［8］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載“麻黃，味苦溫，主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”［9］。《素問·皮部論篇》記載“百病之始生也，必先客于皮毛；邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈；留而不去，傳入于經(jīng)；留而不去，傳入于府，廩于腸胃”［10］，即正虛邪中，邪氣由表逐漸入里的過程，提示受外邪侵襲后如符合太陽病傷寒證的病機(jī)，當(dāng)先解表祛邪，一方面可解除頭痛發(fā)熱、身痛惡風(fēng)、無汗喘咳等表證，另一方面可及時(shí)阻斷邪氣內(nèi)傳以免發(fā)生變證、壞病。

2.2 風(fēng)濕溢飲，當(dāng)發(fā)其汗 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”［7］。仲景對(duì)濕病的治療亦均遵循此法?！督饏T要略·痙濕暍病篇》云“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”［11］。此條明確指出風(fēng)濕在表應(yīng)發(fā)汗，同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因濕為陰邪，其性重濁黏滯，難以速去，唯有微汗方可使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，風(fēng)濕俱去。此時(shí)，麻黃湯原方易峻發(fā)其汗，而進(jìn)行加減以取微汗，如續(xù)命煮散中含麻黃加術(shù)湯即為麻黃湯加入一味白術(shù)，治療寒濕在表，一身煩疼。方中麻黃得白術(shù)以得微汗而不致過汗，白術(shù)得麻黃以并行表里之濕。因濕邪在表，凡淡滲利濕、芳香化濕和苦溫燥濕之品均不易達(dá)其病所，故可取發(fā)汗之法，除在表之濕。

而這也符合溢飲的施治法則，如《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》云“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”［11］。溢飲是水飲在體表的表現(xiàn)。通過“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”的傷寒理法解讀。許家棟教授認(rèn)同“在表寒飲相類”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即在病邪的層面而言，表上的風(fēng)寒和溢飲，治療方法是一致的，所以續(xù)命煮散所含的麻黃湯方干不僅可發(fā)散外感風(fēng)寒，還可發(fā)散在表的濕病溢飲，臨床可用于有四肢百骸沉重水腫疼痛癥候的病證。

2.3 病風(fēng)水者，斂散同用 《金匱要略·水氣病篇》云“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”［11］。續(xù)命煮散包含越婢湯方干（含有麻黃、生姜、甘草、石膏，無大棗），其中麻黃、生姜宣散水濕，配石膏發(fā)越水氣，清解郁熱，甘草調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益中氣，因此符合治療風(fēng)水的法度。風(fēng)水是指既存在津液外泄，又有水氣積聚在表或上焦不得宣散的狀態(tài)。水氣積聚在上焦的情況體現(xiàn)于臨床中，可見于腦梗死或腦出血后的腦水腫狀態(tài)，也可見于心肺疾病相關(guān)的喘促胸滿等病癥。

治療過程中注重保胃氣、存津液是《傷寒雜病論》中非常重要的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。中風(fēng)狀態(tài)下在表風(fēng)寒濕邪凝滯，氣機(jī)郁閉，陽氣不能向外向表輸布，易在里郁而化熱，熱耗津液則不利于邪氣的疏解［12］。續(xù)命煮散中石膏的用量非常大，大量的石膏配合麻黃、桂枝等發(fā)散風(fēng)寒藥，既可辛寒解表，又可解肌發(fā)汗的。部分中風(fēng)后患者臨床常見口干舌燥、大便秘結(jié)、腹?jié)M、發(fā)熱等陽證表現(xiàn)，如果治療的處方僅由大量的發(fā)散藥、溫燥藥、淡滲藥組成，容易熱化更甚而更傷津液，加重病情。續(xù)命煮散中的石膏辛寒解肌發(fā)汗，與辛溫發(fā)散藥合用既解決了溢飲的所急所苦，同時(shí)又讓津液不致耗傷并得以上升到上焦和表位，并且石膏辛能除結(jié)，可讓腹?jié)M、大便秘結(jié)得到解決，從而解除火熱攻沖引起的水逆。由于含有上述解肌法的法度，續(xù)命煮散可兼顧中風(fēng)后頭面烘熱、煩躁、大便秘結(jié)、發(fā)熱等癥狀。

2.4 病淡飲者，溫藥和之 淡飲是水飲在胃腸不化的表現(xiàn)，“病淡飲者，當(dāng)以溫藥和之”。續(xù)命煮散中包含苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯和半個(gè)真武湯，因此包含了苓桂法、苓術(shù)法、苓姜法、苓附法，完全覆蓋淡飲的治療。當(dāng)患者既有淡飲，又有前文所述之溢飲，便具備了支飲的特點(diǎn)，即“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為之支飲”。續(xù)命煮類方所覆蓋病機(jī)恰好能包含支飲層面，臨床上見于既有水飲上沖上逆的咳逆倚息，又同時(shí)存在短氣不得臥的情況，如心肺疾病相關(guān)的喘促胸滿。

2.5 病血痹者，養(yǎng)血通痹 血痹是指津血在局部凝滯不通的表現(xiàn)。《金匱要略》中治療血痹的代表方藥為黃芪桂枝五物湯。續(xù)命煮散中含有半個(gè)黃芪桂枝五物湯方干，其中包含桂枝甘草湯?！靶南录拢冒凑?，桂枝甘草湯主之”。看似簡(jiǎn)單的桂枝甘草湯卻含有三重病機(jī)，第一是表寒不解，第二是水飲沖逆，第三是營血虛寒，不能溫養(yǎng)心神。桂枝甘草湯再加芍藥、甘草、生姜組合起來即桂枝湯。《傷寒論》276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”［8］。太陰病是里病、虛病、寒病、水病，尤其是當(dāng)太陰病兼有表邪的困束時(shí)，桂枝湯可以養(yǎng)益人體的津血后促使邪氣由里邪出表。續(xù)命煮散包含了桂枝湯，也就是含有通過補(bǔ)津血而解表、補(bǔ)津血而養(yǎng)營、補(bǔ)津血而化飲治療太陰中風(fēng)的法度。在此基礎(chǔ)上深入分析，續(xù)命煮散的生姜量大，又有人參，為新加湯的方干?！秱摗返?2條“發(fā)汗后，身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”［8］。發(fā)汗后，體內(nèi)津血不足，部分邪氣未解，可見“身疼痛、脈沉遲”，如繼續(xù)發(fā)汗，進(jìn)一步損傷津血，不利于扶正祛邪，故予新加湯補(bǔ)津血、固衛(wèi)氣而解表。續(xù)命煮散總體偏于辛溫發(fā)散，但以新加湯方干駕馭此方則避免了發(fā)散過度的弊端，而且可濡養(yǎng)津血、升華胃氣，通過生姜、人參等從胃氣層面推動(dòng)，由里而外讓陽氣在表上溫煦而兼顧固護(hù)津血和發(fā)散宣通兩方面。因此，續(xù)命煮散臨床上可用于津血不足且在局部凝滯不通的情況，如中風(fēng)后或神經(jīng)受壓所致肢體疼痛麻木、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。

2.6 中風(fēng)神昏，急當(dāng)續(xù)命 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名不同，唐宋以前“中風(fēng)”是一個(gè)病機(jī)，如《金匱要略》認(rèn)為中風(fēng)乃因絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中，并非完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管意外，但內(nèi)虛風(fēng)中后疾病繼續(xù)發(fā)展下去，風(fēng)寒和水氣上升到腦竅的時(shí)候，很可能會(huì)發(fā)生中風(fēng)神昏、偏癱等。續(xù)命煮散含有還魂湯，還魂湯治療卒然神昏氣絕，其組成為麻黃、杏仁、甘草?！肚Ы鸱窖芰x》“以桂心入肝以招其魂；麻黃入肺以通其魄；杏仁入絡(luò)以降其逆；甘草入腑以緩其暴，暴逆散而魂魄安矣”［13］。續(xù)命煮散中，還魂湯加上獨(dú)活、防己、防風(fēng)等續(xù)命表藥，可以泄越在表的風(fēng)寒濕邪，消除風(fēng)寒濕凝滯在表及腦竅而導(dǎo)致的中風(fēng)狀態(tài)，這種治療法度成為續(xù)命法。因此續(xù)命煮散臨床上廣泛用于腦梗死、腦出血等急性腦血管意外及中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期的偏癱、失語、吞咽障礙等病癥。

3 病案舉隅

患某，男性，72歲，2022年3月29日入院。主訴：突發(fā)言語障礙、右側(cè)肢體乏力1 d。患者于2022年3月28日突發(fā)言語不利，右側(cè)肢體乏力，行走欠穩(wěn)，伴頭暈不適，自行服用安宮牛黃丸后癥狀無明顯改善，遂至我院急診就診，查體：左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)。行頭顱CT檢查提示：1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠多發(fā)腔隙樣腦梗死；2）側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性，腦萎縮；3）雙側(cè)椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段硬化。頭顱磁共振檢查提示：1）雙側(cè)額頂葉、半卵圓中心、放射冠及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血腦梗死灶；DWI提示左側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)病灶為急性腦梗死。2）側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性，腦萎縮；3）雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4～6段局限性狹窄；右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段及右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段局限性狹窄。4）腦動(dòng)脈硬化。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療收治入院。癥見：神清，精神疲倦，言語不利，右側(cè)肢體乏力，伴頭暈不適，行走欠穩(wěn)，怕冷，無汗，胃納可，口干喜飲，睡眠欠佳，難入睡，易醒，大便每日2次，質(zhì)軟，小便清長(zhǎng)，夜尿5次左右。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，雙寸脈浮，下瞼暗紅，手溫，下肢水氣。既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血證、腎功能不全、前列腺增生等病史。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（內(nèi)虛風(fēng)中）。治療：續(xù)命煮散改湯。處方：麻黃 18 g，桂枝 12 g，杏仁 18 g，炙甘草 12 g，升麻18 g，石膏 36 g，防己 18 g，防風(fēng) 12 g，茯苓 12 g，白術(shù)18 g，細(xì)辛12 g，獨(dú)活12 g，川芎 12 g，人參 12 g，附子12 g，生姜30 g。日1劑，分3次溫服。服完2劑后患者言語不利、右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)，頭暈有所減輕。3月31日考慮病勢(shì)已緩，處方劑量減半繼續(xù)治療，后續(xù)病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，至4月5日患者言語已較流利，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至（5-）級(jí)，緩慢行走較平穩(wěn)，予安排出院。2周后隨訪，患者言語、肌力已恢復(fù)正常，行走活動(dòng)與發(fā)病前無明顯差異。

按語：患者年過七旬，既往多種基礎(chǔ)疾病病史，提示正氣不足，此次急性起病，符合“本氣先虛，風(fēng)邪入中”之病機(jī)，怕冷無汗、雙寸脈浮為太陽傷寒未解之象，口干喜飲、難入睡為表寒郁閉，陽郁化熱之象，言語不利、伴頭暈不適為寒飲上逆、凝滯腦竅之象，肢體乏力為肢體經(jīng)絡(luò)受邪所致，小便清長(zhǎng)、夜尿多為水飲不化之象，下肢水氣為溢飲表現(xiàn)。此案治療過程中，續(xù)命煮散通過解表法祛除風(fēng)寒邪氣，溢飲法發(fā)汗化飲，風(fēng)水法解肌除水、化解郁熱，淡飲法化飲和胃，血痹法濡養(yǎng)津血，還魂法泄越在腦竅的風(fēng)寒水氣，諸法兼?zhèn)?，全解病機(jī)，最終達(dá)到解表散邪、發(fā)越水氣、宣發(fā)表郁、除結(jié)清熱、解肌養(yǎng)津之效。

4 結(jié)語

續(xù)命煮散不僅切合了中風(fēng)“內(nèi)虛風(fēng)中”的病機(jī)，還符合《傷寒雜病論》中解表法、溢飲法、風(fēng)水法、支飲法、血痹法、還魂法等多種理法，組方全面而精妙，而成續(xù)命法之代表方。臨床可將其廣泛應(yīng)用于符合古代中風(fēng)病機(jī)的許多病癥，如腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦源性疾病，面神經(jīng)炎、頸椎病、脊髓炎、神經(jīng)根炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、皮肌炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、不明原因的四肢無力等神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等疾病，阿斯綜合征、惡性心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等心源性疾?。?4-15］。通過許家棟教授基于《傷寒雜病論》法度的闡析，續(xù)命煮散的理法內(nèi)涵及優(yōu)勢(shì)得以充分展現(xiàn)，相信隨著續(xù)命煮散所含中醫(yī)經(jīng)典理論依據(jù)的深入探究，這一寶貴方劑的臨證應(yīng)用將迎來更廣闊的空間。