周揚(yáng)海 谷孝芝

（1.廣東省廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

中醫(yī)認(rèn)為，宗氣是積于胸中之氣，由肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣聚合而成，又稱為“大氣”，其理論形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出宗氣走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，司職人體嗅、聽覺，診虛里辨其盛衰，宗氣流轉(zhuǎn)不暢可致血行不暢，宗氣不足可致少氣不足以息等病證；發(fā)展于喻嘉言的《大氣論》，認(rèn)為胸中大氣統(tǒng)攝周身之氣，大氣不行則百病由生，大氣流轉(zhuǎn)則疾病自除；充實(shí)于張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，創(chuàng)立大氣下陷論，自擬四首升陷湯方應(yīng)用于臨床實(shí)踐［1］。械通氣作為重癥患者的重要支持手段，具有提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等作用，其目的是在有效防止機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和減輕對循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞、防止肺順應(yīng)性的減退［2］。但是，臨床醫(yī)師必須充分認(rèn)識機(jī)械通氣治療的復(fù)雜性、臨床效果及其局限性，最大限度減少機(jī)械通氣的負(fù)面影響，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、循環(huán)功能抑制、膈肌功能障礙、困難撤機(jī)等。機(jī)械通氣與中醫(yī)宗氣變化息息相關(guān)，清楚認(rèn)識機(jī)械通氣患者的宗氣變化，可以更好地指導(dǎo)困難撤機(jī)患者的治療。下面筆者將基于中醫(yī)宗氣理論探討機(jī)械通氣-困難撤機(jī)的機(jī)制及治療。

1 機(jī)械通氣對宗氣生理功能的影響

呼吸運(yùn)動是由呼吸肌收縮舒張引起胸廓節(jié)律性擴(kuò)大和縮小產(chǎn)生，是靠肺內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差驅(qū)動。在整個(gè)呼吸周期里胸膜腔內(nèi)壓均保持負(fù)壓，相當(dāng)于負(fù)壓通氣狀態(tài)，以維持肺泡及小氣道的擴(kuò)張、利于靜脈血及淋巴液回流［2］?！鹅`樞·五味》中“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入”和《靈樞·邪客》中“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宗氣“行呼吸、貫心脈”，即宗氣具有調(diào)控呼吸活動及血液循環(huán)的功能，恰好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識的呼吸生理改變一致。

機(jī)械通氣是通過正壓通氣的原理來改善通氣和換氣、緩解呼吸肌疲勞，在這個(gè)過程中胸膜腔內(nèi)壓由自主呼吸時(shí)的負(fù)壓變成正壓，使呼吸生理發(fā)生顯著的改變。而且，正壓通氣下因心肺交互作用，影響靜脈血及肺血回流心臟［2］。所以，機(jī)械通氣是違背呼吸生理的治療手段，會使得宗氣“行呼吸、貫心脈”的功能被抑制，甚至?xí)霈F(xiàn)大氣下陷。

2 困難撤機(jī)與大氣下陷證

機(jī)械通氣作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治急危重癥的重要治療手段，而完全脫離呼吸機(jī)是在機(jī)械通氣開始、維持、撤離的整個(gè)過程都必須考慮的問題。對于無基礎(chǔ)疾病，短時(shí)間機(jī)械通氣后病情就明顯緩解的患者，撤機(jī)較為簡單，容易成功；但是對于合并較多慢性基礎(chǔ)病，撤機(jī)是一個(gè)復(fù)雜且困難的過程。臨床上20%～30%機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或延遲撤機(jī)現(xiàn)象［3-4］，這會增加患者的痛苦及并發(fā)癥，會加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以加強(qiáng)機(jī)械通氣的撤離尤為重要。本文探討的困難撤機(jī)僅包括符合撤機(jī)基本條件而撤機(jī)失敗的患者，對于撤機(jī)時(shí)機(jī)不當(dāng)或醫(yī)源性因素的撤機(jī)失敗不在此范疇（例如原發(fā)的感染控制不佳、繼發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎未控制、急性腦血管意外的呼吸抑制等），參考的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)［4］有7項(xiàng)。1）足夠的氧合：當(dāng)吸氧濃度≤40%、呼氣末正壓≤5～10 cmH2O（1 cmH2O≈0.1kPa）時(shí)，氧合指數(shù)≥150～300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。2）穩(wěn)定的血流動力學(xué)：不使用血管活性藥物時(shí)，心率≤140次/min，血壓正常。3）T＜38℃。4）無顯著呼吸性酸中毒。5）氧載體充分，血色素8～10 g/L。6）精神活動良好（神志清楚，鎮(zhèn)靜劑使用量少或已停用）。7）代謝穩(wěn)定，電解質(zhì)基本正常。目前研究發(fā)現(xiàn)困難撤機(jī)的常見危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能不全、長時(shí)間機(jī)械通氣、高齡、膈肌功能障礙、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等［5-11］。

筆者認(rèn)為大氣下陷與困難撤機(jī)密切相關(guān)。何為“大氣下陷”？張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既陷，無氣包舉肺外以鼓動其辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也”［12］，即胸中宗氣陷于膈下之臟腑者稱為大氣下陷。臨床上宗氣充沛患者短時(shí)間的機(jī)械通氣，以胸中氣機(jī)逆亂，大氣流轉(zhuǎn)不暢而致血行不暢為主，撤機(jī)后宗氣流轉(zhuǎn)恢復(fù)通暢，撤機(jī)順利；而本身存在宗氣虛弱的患者，機(jī)械通氣會使虛弱的宗氣下陷，此時(shí)撤離呼吸機(jī)，即使恢復(fù)胸中正常氣機(jī)，但已陷下的宗氣不能立即恢復(fù)，宗氣“行呼吸、貫心脈”的功能不能正常運(yùn)行，則撤機(jī)失敗。困難撤機(jī)的常見危險(xiǎn)因素多與宗氣的虛弱有關(guān)，若予機(jī)械通氣，則會使虛弱的宗氣下陷，進(jìn)而發(fā)展為大氣下陷，影響撤機(jī)。下面筆者將深入探討困難撤機(jī)的常見危險(xiǎn)因素與宗氣虛弱的相關(guān)性。

2.1 慢性阻塞性肺疾病與宗氣虛弱 COPD氣流受限不可逆，基礎(chǔ)肺功能受損，機(jī)械通氣撤離的困難加大，從而使通氣時(shí)間延長，甚至發(fā)生呼吸機(jī)依賴。槐永軍等研究發(fā)現(xiàn)COPDⅢ級以上、急性加重次數(shù)每年≥3次與困難撤機(jī)密切相關(guān)［5］。蘇?。?3］、洪廣祥［14］等學(xué)者認(rèn)為宗氣衰弱是COPD的重要病機(jī)，宗氣的盛衰影響著心肺功能的運(yùn)行，宗氣不足則可出現(xiàn)氣促、呼吸困難。苗青等認(rèn)為宗氣盛衰在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程（由氣分到血分、由呼吸衰竭至心力衰竭、由慢性支氣管炎肺氣腫到肺動脈高壓，并最終形成肺心?。┢鹆岁P(guān)鍵而重要的作用［15］。補(bǔ)益宗氣法治療COPD可以減少急性發(fā)作、減慢肺功能下降、延緩呼吸肌疲勞［16］。機(jī)械通氣會使宗氣衰弱的COPD患者出現(xiàn)大氣下陷，從而導(dǎo)致撤機(jī)困難。

2.2 心功能不全與宗氣虛弱 由于心肺交互作用，呼吸和循環(huán)之間相互影響，撤機(jī)時(shí)，胸腔內(nèi)壓瞬間由正壓變回負(fù)壓，使全身靜脈回心血量增加，對于心功能不全患者難以代償突然增加的回心血量，構(gòu)成了肺水腫形成的基本條件，進(jìn)而影響撤機(jī)。曲茂興等［6］發(fā)現(xiàn)心力衰竭的患者撤機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)要增加3倍，心功能低下的患者即使撤機(jī)時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)已達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，也未必能成功撤機(jī)。崔向?qū)帲?7］認(rèn)為慢性心衰是多種心肺疾病遷延日久的結(jié)果，心病日久必將損肺，肺病日久亦損及心，心肺同病，損及宗氣，大氣無力托舉心肺而呈現(xiàn)下降之勢，甚則下降太過，最終必然引起大氣下陷，變生一系列證候。張莉等［18］在升陷湯治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中發(fā)現(xiàn)升陷湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對于慢性心力衰竭的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，且對左室射血分?jǐn)?shù)的改善程度更明顯，且安全性好。王明珠等［19］基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究升陷湯治療心力衰竭的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)升陷湯活性成分可能通過參與調(diào)節(jié)Akt1、VEGFA基因，干預(yù)PI3K-Akt信號通路來發(fā)揮治療心力衰竭的作用。因此，心功能不全患者撤機(jī)困難可能與大氣下陷有關(guān)。

2.3 長時(shí)間機(jī)械通氣與宗氣虛弱 毛宇紅［8］、王志［9］等研究表明長時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者對機(jī)械通氣產(chǎn)生依賴性，從而增加機(jī)械通氣撤機(jī)困難的發(fā)生率。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長伴隨的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、失用性肌萎縮無力、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥增加，從而導(dǎo)致撤機(jī)困難。筆者認(rèn)為機(jī)械通氣治療本身就會影響宗氣的生成，因?yàn)樽跉獾纳墒怯煞挝氲那鍤馀c脾胃化生的水谷精氣聚合而成，機(jī)械通氣患者肺吸入的清氣減少，且機(jī)械通氣患者因制動、長期臥床及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素，脾胃功能減弱，水谷精氣化生減少，故宗氣的生成減少，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，宗氣逐漸虛弱，甚至大氣下陷，因此撤機(jī)困難。

2.4 高齡與宗氣虛弱 老年患者器官代償能力、儲備能力下降，受到疾病打擊后器官功能衰竭較難恢復(fù)，所以容易出現(xiàn)困難撤機(jī)的情況。曲茂興［6］、王志［9］、王桂紅［10］等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)年齡是長期機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難的影響因素，高齡患者更易出現(xiàn)撤機(jī)困難。張錫純曰“人之元?dú)飧谀I，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣斡旋全身”［12］，可見宗氣根于元?dú)?，而培補(bǔ)于后天肺脾之氣?！鹅`樞·天年》闡述了人體衰老的總過程“六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。隨著衰老，臟腑之氣衰減則宗氣虛，大氣下陷是宗氣虛的進(jìn)一步發(fā)展。老年人活動耐力下降，心肺功能下降等正常“老化”現(xiàn)象正是宗氣虛弱的表現(xiàn)。高齡患者予機(jī)械通氣后容易出現(xiàn)大氣下陷，故影響呼吸機(jī)撤機(jī)。

2.5 膈肌功能障礙與宗氣虛弱 重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣患者的膈肌功能障礙發(fā)生率高達(dá)60%～80%。膈肌功能障礙是影響機(jī)械通氣撤機(jī)的重要因素，膈肌功能障礙導(dǎo)致機(jī)械通氣延長，而機(jī)械通氣時(shí)間長又增加膈肌功能障礙和撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)［11］。目前關(guān)于膈肌功能障礙的中醫(yī)藥論述不多，齊華隆［20］、胡濤［21］兩位學(xué)者均從宗氣角度闡述了COPD膈肌疲勞的相關(guān)性，認(rèn)為COPD久病肺脾虛損，宗氣逐漸虧虛，進(jìn)而累及先天元?dú)?，致肺脾腎氣皆虛，則宗氣不足，嚴(yán)重者大氣下陷，繼而發(fā)生呼吸肌疲勞。因此，膈肌功能障礙的機(jī)械患者撤機(jī)困難可能與大氣下陷有關(guān)。

2.6 低蛋白血癥、營養(yǎng)不良與宗氣虛弱 低蛋白血癥、營養(yǎng)不良可致呼吸肌無力，免疫力下降，繼發(fā)感染等不良后果，加劇撤機(jī)困難［7，9-10］。目前關(guān)于低蛋白血癥、營養(yǎng)不良的中醫(yī)藥研究頗多，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水谷精微、營養(yǎng)物質(zhì)由脾胃化生，所以基本認(rèn)為兩者與脾胃功能密切相關(guān)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》“人受氣于谷，谷人于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”，可見營衛(wèi)的化生除了水谷在脾胃中的運(yùn)化，還需傳與肺以分清濁；而張介賓在《類經(jīng).營衛(wèi)三焦論》中言“營氣衛(wèi)氣，無非資藉宗氣，故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”，可見營衛(wèi)雖來自脾胃化生的水谷精微，但也賴于宗氣的滋養(yǎng)，三者有著本質(zhì)的聯(lián)系，皆藉肺脾合氣而成。因此營養(yǎng)不良患者可能存在宗氣不足，若機(jī)械通氣使虛弱的宗氣下陷則可能導(dǎo)致撤機(jī)困難。

關(guān)于大氣下陷的病因，張錫純認(rèn)為“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷，種種病因不同”［12］，而對于困難撤機(jī)患者而言，宗氣虛弱是潛在因素，而機(jī)械通氣則是使大氣下陷的外作用力。因此，筆者認(rèn)為困難撤機(jī)與大氣下陷密切相關(guān)。

3 困難撤機(jī)的中醫(yī)治療思路

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次系統(tǒng)論述胸中大氣下陷之證候，曰“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。又曰“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺”［3］。由此可見大氣下陷屬中醫(yī)虛證范疇，以心肺氣虛為主要表現(xiàn)，總結(jié)其辨證要點(diǎn)包括：肢體酸懶、精神昏聵、腦力心思頓減、脈沉遲微弱等氣虛征象，以及氣短、胸悶、怔忡等心、肺系癥狀，嚴(yán)重者有喘促、呼吸頓停、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

張錫純自擬升陷湯治療大氣下陷，其組方為：黃芪（六錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、桔梗（一錢五分）、升麻（一錢），氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山茱萸肉（去凈核）數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。從組方來推敲其用意，重用黃芪、人參補(bǔ)益宗氣，少佐柴胡、桔梗、升麻旨在條暢氣機(jī)、升提下陷的宗氣，恐嫌升提太過則加山茱萸肉斂氣，知母僅用于制約黃芪的燥性，即制性存用也。

機(jī)械通氣患者在原發(fā)病控制后進(jìn)入撤機(jī)階段，表明病情好轉(zhuǎn)，若邪去正安則撤機(jī)順利，疾病向愈；若邪去正虛、或正虛邪戀，疾病進(jìn)入慢性遷延期，撤機(jī)困難。從中醫(yī)認(rèn)識疾病的轉(zhuǎn)歸來看，疾病進(jìn)入困難撤機(jī)階段，是正虛或正虛邪戀的狀態(tài)，治療以扶正為主，當(dāng)辨證考慮大氣下陷時(shí)可使用升陷湯升補(bǔ)宗氣。肺主肅降，肺氣以降為順，肺氣上逆則為喘咳，機(jī)械通氣可視作降氣平喘的有效補(bǔ)充治療手段。然宗氣虛弱患者加上長時(shí)間機(jī)械通氣，則易令虛弱的宗氣下陷，故治療上重用黃芪、人參補(bǔ)益宗氣，少佐柴胡、升麻、桔梗升提氣機(jī)，用量宜輕，一般在3～5 g。若患者合并津液不足或陰虛表現(xiàn)，可繼續(xù)使用原方的知母以滋陰潤燥，陰虛重者可酌情加用山茱萸肉、麥冬、沙參、生地黃等養(yǎng)陰藥；若患者正虛邪戀，則在扶正的基礎(chǔ)上，辨別邪氣加用驅(qū)邪藥，包括解表、清熱、祛濕、化痰等。因此，筆者認(rèn)為困難撤機(jī)患者需甄別大氣下陷證，以升補(bǔ)宗氣為主要治法，以升陷湯為基本方隨證加減。

《素問·平人氣象論》曰“虛里，脈宗氣也”。即從虛里來判斷宗氣的變化，《通俗傷寒論·按胸腹》中說“按之微動不應(yīng)者，宗氣內(nèi)虛。按之躍動而應(yīng)衣者，宗氣外泄。按之應(yīng)手，動而不緊，緩而不急者，宗氣積于膻中也，是為常。按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，皆心胃氣絕也，病不治”。然而，我們是否可從虛里判斷宗氣變化從而指導(dǎo)機(jī)械通氣的撤機(jī)仍需臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，筆者認(rèn)為困難撤機(jī)與大氣下陷密切相關(guān)，其常見的危險(xiǎn)因素與宗氣虛弱有關(guān)，而機(jī)械通氣抑制宗氣的生理功能，使虛弱的宗氣下陷，發(fā)展成為大氣下陷，導(dǎo)致撤機(jī)困難。臨床上可從升補(bǔ)宗氣為方向治療困難撤機(jī)。未來筆者會進(jìn)一步開展從大氣下陷論治困難撤機(jī)的有效性研究，為這一理論基礎(chǔ)提供更加充實(shí)的理論依據(jù)。