辛 鑫,王 毅,高旭東,丹 丹,金惠玲

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024）

隨著人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)等方面的改變,高血壓病發(fā)病越來(lái)越年輕化,青年人群已成為高血壓病新增病例的主要人群[1]。然而長(zhǎng)期以來(lái),人們更多關(guān)注老年人群高血壓病和心血管病風(fēng)險(xiǎn)的管理,對(duì)于青年高血壓的防治關(guān)注不足,相關(guān)研究也較少[2]。研究顯示,18～44歲年齡段的知曉率、治療率、控制率均較45～59歲和≥60歲年齡段占比明顯偏低[3]。而青年高血壓患者大多為病情發(fā)展初期,及時(shí)控制可以更有效地減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,因此給予一定干預(yù)措施顯得尤為關(guān)鍵[4]。目前對(duì)于該病的治療主要以矯正不良生活方式、藥物治療及腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)等有創(chuàng)介入治療為主[5-6],但藥物治療不良反應(yīng)較大、依從性差、舒張壓控制常不達(dá)標(biāo),介入治療的有效性、安全性還需進(jìn)一步驗(yàn)證[7-8]。中醫(yī)藥治療青年原發(fā)性高血壓作用雖然緩和,但療效明確,不良反應(yīng)較小[9],且在改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)靶器官損害、減少并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)[10]。2010年,國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》中將原發(fā)性高血壓歸于中醫(yī)“眩暈”范疇,由此類推青年原發(fā)性高血壓也應(yīng)歸于“眩暈”范疇,在臨床中常用降壓藥聯(lián)合中藥治療該病,療效顯著。對(duì)于新發(fā)、無(wú)并發(fā)癥的1級(jí)或2級(jí)青年原發(fā)性高血壓患者,經(jīng)常單純運(yùn)用中藥治療,降壓效果顯著。

1 青年原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)

1.1 從肝論青年原發(fā)性高血壓 一方面,青年人群承受著來(lái)自家庭、工作及社會(huì)的巨大壓力,部分人群急躁易怒,精神狀態(tài)欠佳,肝氣郁結(jié),日久化火,肝火上炎,出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀,《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！绷硪环矫?青年人群作息不規(guī)律,熬夜現(xiàn)象已是常態(tài),熬夜傷肝,耗氣傷血,日久引起血壓升高。現(xiàn)代中醫(yī)肝本質(zhì)研究發(fā)現(xiàn),肝的證候與大腦皮層的興奮或抑制及交感神經(jīng)功能等有密切關(guān)系。有研究得出,兒茶酚胺在青年高血壓患者中更容易被釋放出來(lái),交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活在青年高血壓患者中的比例更大[11]。當(dāng)患者精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí),機(jī)體的壓力感受器會(huì)接收刺激,從而引起大腦皮層中樞興奮,導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)中樞交感神經(jīng)興奮,使心臟收縮力增強(qiáng),全身小血管收縮,使外周阻力增加,從而引起血壓升高。熬夜通常會(huì)導(dǎo)致睡眠不充分,從而導(dǎo)致神經(jīng)興奮,血管收縮,從而造成血壓的升高。

1.2 從脾論青年原發(fā)性高血壓 現(xiàn)代青年人群嗜酒及肥甘之品,饑飽勞倦,傷于脾胃,健運(yùn)失司,以致水谷不化精微,聚濕生痰,痰濁中阻,清陽(yáng)不升,濁陰不降,則引起眩暈?！栋Y因脈治》云:“飲食不節(jié),水谷過(guò)多,胃強(qiáng)能納,脾弱不能運(yùn)化,停滯中脘,有火則灼煉成痰,無(wú)火者凝結(jié)為飲。中州積聚,清明之氣窒塞不通,而為惡心眩暈矣。”青年人群各方面的壓力日益增大,部分人群思慮過(guò)重甚至焦慮不安,思則氣結(jié),思則傷脾,脾傷則生化無(wú)源,必致氣血暗耗,血虧則肝氣必亢,心氣亦旺,使血壓升高。

中醫(yī)脾胃功能與腸道菌群關(guān)系較為密切[12]。腸道菌群對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給、新陳代謝及免疫調(diào)節(jié)有直接的影響[13]。從中醫(yī)整體觀念的角度出發(fā),腸道菌群平衡穩(wěn)定的狀態(tài)是脾主運(yùn)化的重要基礎(chǔ),如這種平衡被打破,腸道微生態(tài)系統(tǒng)失去自穩(wěn)狀態(tài),腸道菌群在比例、種類、數(shù)量、定位和生物學(xué)特性上發(fā)生改變,使腸道菌群失調(diào),從而導(dǎo)致脾主運(yùn)化功能失常[14]。

2 侯氏黑散

侯氏黑散出自張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治》,原方用藥用量為“菊花四十分,白術(shù)十分,細(xì)辛三分,茯苓三分,牡蠣三分,桔梗八分,防風(fēng)十分,人參三分,礬石三分,黃芩五分,當(dāng)歸三分,干姜三分,川芎三分,桂枝三分。上十四味,杵為散,酒服方寸匕,日一服。初服二十日,溫酒調(diào)服,禁一切魚肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即藥積在腹中不下也,熟食即下,冷食自能助藥力”。仲景將此方列為中風(fēng)之首方。臨床使用時(shí)常用黨參代替人參,礬石選用白礬。

侯氏黑散從藥物組成上看,大致可分為三大類,即補(bǔ)脾藥物由紅參、白術(shù)、干姜、茯苓4味藥組成;平肝藥物由菊花、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎6味藥組成;清熱化痰藥物由牡蠣、桔梗、礬石、黃芩4味藥組成。該方具有抑木扶土之功效,即泄厥陰、和陽(yáng)明之法也,故可用于治療脾虛肝旺、風(fēng)痰上擾所致的眩暈。其中重用菊花清肝平肝疏肝,牡蠣鎮(zhèn)肝平肝,黃芩清肝瀉火,當(dāng)歸養(yǎng)肝補(bǔ)血,川芎疏肝行氣;黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕,以絕生痰之源;干姜健脾溫陽(yáng),為溫暖中焦之主藥。方中桂枝、防風(fēng)、細(xì)辛增強(qiáng)菊花祛內(nèi)外風(fēng)邪之力;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意;白術(shù)、黨參、茯苓、干姜溫脾陽(yáng),益脾氣,祛內(nèi)伏之寒,即培補(bǔ)脾土使肝風(fēng)不妄行。桔梗開宣肺氣,祛痰排膿,引諸藥上升;白礬善化風(fēng)痰,能祛膈間頑痰;黃芩清化肝膽郁熱。諸藥相合,作用于肝、脾、胃,既有清肝、疏肝、瀉肝、養(yǎng)肝、平肝、鎮(zhèn)肝之功,又有健脾益胃、祛痰化濁之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,侯氏黑散具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液運(yùn)行、抑制血栓形成、抗凝、促進(jìn)自由基清除、降低血漿黏度的作用,從而達(dá)到降脂、降壓的目的,還可控制梗死面積,保護(hù)心腦血管和細(xì)胞,改善神經(jīng)功能[15-17]。

3 病案舉隅

患者,男,34歲。主訴:間斷頭暈1周?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,發(fā)作時(shí)視物旋轉(zhuǎn),咳吐痰涎。大便偏稀不成形,每日3～4次,小便正常,睡眠較差。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)?；颊咦栽V2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高,因無(wú)不適未進(jìn)行治療,血壓最高達(dá)180/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）,患者形體肥胖,情緒急躁,平素喜食肥甘厚味,工作壓力較大。查體:血壓160/95 mm Hg,體質(zhì)量96 kg,余未見陽(yáng)性體征。輔助檢查:①心電圖示竇性心律,ST-T段輕度異常,心率91次/分。②心臟彩超示左房增大,左心室舒張功能降低。該患者病位主要在肝、脾,證屬本虛標(biāo)實(shí),應(yīng)肝脾同治。中醫(yī)診斷:眩暈（辨為脾虛肝旺、風(fēng)痰上擾證）。予侯氏黑散原方加酒萸肉以增強(qiáng)滋肝陰之力,處方:菊花40 g,黨參片10 g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,牡蠣15 g,細(xì)辛3 g,干姜3 g,茯苓10 g,桂枝6 g,防風(fēng)10 g,黃芩片6 g,川芎10 g,桔梗6 g,白礬1 g,酒萸肉15 g。6劑,顆粒劑,用200 m L開水沖服,每日1劑。

二診:患者頭暈較前好轉(zhuǎn),惡心嘔吐消失,大便成形,每日1～2次,精神好轉(zhuǎn),血壓138/87 mm Hg。上方去酒萸肉,繼服6劑。3個(gè)月后電話隨診,血壓控制在140/90 mm Hg以下,且頭暈、惡心嘔吐癥狀未再出現(xiàn),精神好,納眠可,二便調(diào),故未再繼續(xù)來(lái)診。

4 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),許多青年高血壓患者除有頭暈頭痛、急躁易怒等肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)外,還常伴有胃脘部喜溫怕冷、全身畏寒、胸脘滿悶、四肢困重、倦怠懶言、神疲乏力、大便稀溏或稍有飲食不慎即泄瀉等脾陽(yáng)不足、痰濕困阻證候;同時(shí)多見患者體型偏胖或肥胖,舌苔白滑或白膩,脈浮大無(wú)力或濡緩或虛大滑。證屬本虛標(biāo)實(shí),脾陽(yáng)不足為本,肝陽(yáng)上亢、風(fēng)痰上擾為標(biāo)?？梢娗嗄旮哐獕夯颊呒扔懈物L(fēng)亢盛的表現(xiàn),也有土虛痰阻的證候,病位在肝、脾。

從《金匱要略》原文中可以看出侯氏黑散治“大風(fēng)”是立足于脾陽(yáng)虛,以培土寧風(fēng)為治法,可治“四肢煩重,心中惡寒不足”,侯氏黑散切合青年原發(fā)性高血壓脾虛肝旺、風(fēng)痰上擾之病機(jī),臨床上運(yùn)用侯氏黑散治療該病取得顯著療效。《臨證指南醫(yī)案》指出:“風(fēng)木過(guò)動(dòng),中土受戕,不能御其所勝?！狈粗⑽柑撊?更易招致肝木克犯脾土,即土虛木乘。清·柳寶治在《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案》指出:“土衰則木橫,木橫則土益衰?！薄巴撂撃緞?內(nèi)風(fēng)動(dòng)躍?！笨梢姶俗C病機(jī)關(guān)鍵為“土虛風(fēng)動(dòng)”。清·王旭高在《西溪書屋夜話錄》治肝三十法肝風(fēng)證治中提出治療思路和方法,“一法曰:培土寧風(fēng)。肝風(fēng)土逆,中虛納少,宜滋陽(yáng)明,泄厥陰,如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培上寧風(fēng)法,亦即緩肝法也”。培土寧風(fēng)法正是針對(duì)此證而言。其中還有“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的思想,應(yīng)時(shí)刻固護(hù)脾胃。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中指出:“考古人虛風(fēng),首推侯氏黑散?！焙钍虾谏母纹⒗碚摮霭l(fā),運(yùn)用培土寧風(fēng)法治療青年原發(fā)性高血壓療效顯著,尤其對(duì)于初診、無(wú)并發(fā)癥且不危及生命的青年高血壓患者,可以先不使用降壓藥而達(dá)到控制血壓、緩解癥狀的目的,值得在臨床推廣。