賀從從,趙 鐸

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為癲癇是一種以大腦神經(jīng)元異常放電、慢性反復(fù)發(fā)作性的短暫性腦功能失調(diào)綜合征[1],屬于中醫(yī)“癇病”“癇證”等范疇。癲癇的發(fā)病率較高,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上以抗癲癇類藥物為主,其不良反應(yīng)和耐藥性在很大程度上限制了其臨床應(yīng)用[2]。有學(xué)者基于風(fēng)痰瘀理論,運用加味半夏白術(shù)天麻湯治療癲癇療效較好[3]。

鄭紹周教授是全國第3、4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)近60載,臨床經(jīng)驗豐富,尤其擅長治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜病,對癲癇有獨特的認(rèn)識。筆者跟隨鄭紹周教授門診學(xué)習(xí)期間收獲頗多,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

《臨證指南醫(yī)案·癲癇》提到:“癇病或由驚恐,或由飲食不節(jié),或由母腹中受驚……厥氣內(nèi)風(fēng),卒焉暴逆,莫能禁止,待其氣反然后已。”《醫(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》指出:“癲狂……乃氣血凝滯腦氣?！薄夺t(yī)學(xué)綱目·癲癇》記載:“癲癇者,痰邪逆上也。”鄭紹周教授總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及結(jié)合臨床診療心得,認(rèn)為癲癇的病位在腦,涉及肝、脾、腎;病因概括為本虛標(biāo)實,本虛主要為脾腎虧虛,標(biāo)實為風(fēng)痰瘀阻滯。癲癇發(fā)病之初多為實,因其容易反復(fù)發(fā)作,而致久病不愈,遷延日久,最終導(dǎo)致正氣虧虛,或虛實夾雜之癥,病機主要責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀。鄭紹周教授強調(diào),痰邪致病是癲癇反復(fù)發(fā)作的重要病機,貫穿疾病始終。脾主運化水液,腎主蒸化水液,脾腎虧虛,導(dǎo)致臟腑氣化功能失常,水液代謝障礙,氣不行水,導(dǎo)致水津停滯而成痰,痰濁內(nèi)停,凝結(jié)不化,而為頑痰。氣滯則血瘀痰凝,肝失疏泄,導(dǎo)致氣機壅滯,脾胃虛弱,化生氣血功能減退,氣為血之帥,氣虛則推動乏源,氣行則血行,氣滯則血瘀,氣血運行不暢,腎失溫煦,脈絡(luò)凝滯不通,瘀阻腦絡(luò)。肝腎虧虛,不能制約陽氣,導(dǎo)致肝的陽氣升動太過,肝風(fēng)內(nèi)動。鄭紹周教授指出,風(fēng)、痰、瘀三者搏結(jié),阻于腦絡(luò),可影響腦絡(luò)氣血運行,導(dǎo)致腦絡(luò)不通;停滯于腦府,可影響腦的氣機升降,導(dǎo)致氣機逆亂,升降出入受阻,清陽不升,濁陰難降,閉塞清竅,損害腦主神明功能,進(jìn)而神機失控,出現(xiàn)神志異常,發(fā)為癇病。風(fēng)、痰、瘀膠結(jié)不化,祛而復(fù)生,以致癲癇發(fā)病時發(fā)時止,病情反復(fù),遷延日久。

2 分期論治,標(biāo)本兼顧

鄭紹周教授認(rèn)為該病分為發(fā)作期和間歇期,因風(fēng)、痰、瘀共同致病,不同時期病邪所占地位不同,故而臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣。癲癇發(fā)作期與間歇期交替出現(xiàn),治療過程要分期論治,分清標(biāo)本緩急;風(fēng)、痰、瘀共治,注重補虛,分期治療各有側(cè)重。

2.1 發(fā)作期 風(fēng)痰上擾為發(fā)作期的主要矛盾,張景岳說:“癲癇多由痰氣,凡氣有所逆,痰有所滯,皆能壅閉經(jīng)絡(luò),格塞心竅。”痰飲本因質(zhì)重墜下而難達(dá)顛頂,然風(fēng)邪上行而數(shù)變,風(fēng)乘虛而入,風(fēng)夾痰上,上擾清竅,清竅受蒙,腦髓失其所養(yǎng),神明受擾,元神渙散,而致神情恍惚不安;又因痰邪流動不居,風(fēng)痰之邪凝聚膠著,隨氣升降,周游全身,流竄至經(jīng)絡(luò),則可表現(xiàn)為四肢抽搐、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉。風(fēng)痰上擾,加之痰濁壅盛,可見口吐涎沫及喉中痰鳴;風(fēng)痰聚散不定,故發(fā)作無常。發(fā)作期根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則,以息風(fēng)化痰、醒神開竅、定癇止痙為治則,兼以補益脾腎;“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,使用多種燥濕化痰藥如半夏、膽南星、芥子、炒葶藶子,配合醒神開竅藥物如麝香、石菖蒲等,芳香開竅,引藥上行,直達(dá)腦絡(luò),以達(dá)到“痰消則血行,血行則風(fēng)自滅”的效果。鄭紹周教授在癲癇發(fā)作期喜用硼砂,認(rèn)為其能散痰化結(jié),《本草匯言》提到:“如諸閉屬氣閉而呼吸不利,痰結(jié)、火結(jié)者,用此立清?！逼樯抵?腎主水,腎的蒸騰氣化對津液代謝尤其重要,鄭紹周教授認(rèn)為“氣虛則痰增,痰多則氣耗”,在用藥過程中酌情佐以小劑量補腎益氣藥物,使正氣充盈,進(jìn)而加強化痰功效。

2.2 間歇期 該期為疾病緩解期,患者表現(xiàn)為意識漸醒,醒后如常人。該期以痰瘀互結(jié)為主,但因痰邪和瘀血深伏于體內(nèi),待有誘因觸發(fā)又會出現(xiàn)風(fēng)痰上擾之證。由于發(fā)作期氣機逆亂,神機失控,腦主神明功能受到損害,隨著發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時長的增加,神機受損愈加嚴(yán)重,因此緩解期遵循“緩則治其本”的原則,以益氣活血為主,兼以理氣化痰。益氣為補益脾腎之氣,補腎以固本,健脾以祛痰。鄭紹周教授在此期用藥以大劑量補腎益氣藥物為主,重用黃芪、白術(shù)健脾益氣,巴戟天、淫羊藿補益腎精、培正固本,配以小劑量活血藥丹參、水蛭等,補中寓通,通中寓補,通補兼顧,腎精充足則腎之陽氣鼓動,氣血得以調(diào)暢,脾運得健,先后天互為滋生,如此循環(huán)往復(fù),臟腑氣機得以通調(diào),正氣存內(nèi),邪氣始消,達(dá)到腎氣足則瘀血消、痰濁化的目的。

3 扶正固本,痰瘀同治

鄭紹周教授尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi),邪不可干”的觀點,強調(diào)固本以御邪。脾胃為后天之本,氣血生化之源,氣機升降有司,脾胃交通三焦的樞紐作用才能正常運行。在病理情況下,脾失健運,氣血生化乏源,不能滋養(yǎng)腎精,腎精虧虛,氣虛血瘀,痰濁內(nèi)阻,風(fēng)、痰、瘀膠著難解,搏結(jié)于腦絡(luò),導(dǎo)致癲癇發(fā)病。鄭紹周教授臨證中倡導(dǎo)“百病皆為痰作祟,治痰先健脾,脾運痰自行”的原則,在治療癲癇的過程中配伍白術(shù)等健脾理氣之品。腎為先天之本,《靈樞·經(jīng)脈》指出:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！闭f明腦髓的生成有賴于先天腎精的滋養(yǎng)。腎主骨,骨生髓,腦為髓海,腎虛可致髓?？仗?邪易乘虛而入,由此鄭紹周教授提出腎虛致病理論,指出腎虛是許多疾病發(fā)病的始動因素和根本因素,在腎虛的基礎(chǔ)上,痰瘀互阻是其主要病理環(huán)節(jié)[4]。在癲癇的治療過程中,補腎之法依據(jù)病情辨證施治,貫穿疾病始終,使用桑椹、巴戟天、淫羊藿等補益腎元。

鄭紹周教授在癲癇的治療過程中謹(jǐn)遵“治痰要活血,活血則痰化”的原則。癲癇反復(fù)發(fā)作,病程日久,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)不通,氣血津液受阻,故痰飲、瘀血內(nèi)生,怪病多痰,久病多瘀,久之形成痰瘀互結(jié)之勢[5]。致痰之津與生瘀之血皆為水谷經(jīng)脾胃的吸收、運化和輸布而成[6],痰瘀既是癲癇發(fā)病的基礎(chǔ),亦是病理產(chǎn)物,如痰瘀不除,則肝風(fēng)難平。痰瘀并存,治療時各有側(cè)重,因瘀致痰,以痰為主要矛盾,佐以化痰;因痰致瘀,以治痰為首要著眼點,佐以化瘀;痰濁、瘀血并重者,則兼而治之,并結(jié)合各時期氣血陰陽的變化進(jìn)行辨證論治,化痰祛瘀并用能提高療效。邪之久伏則呈膠滯頑痰,時發(fā)時止,因此非搜筋剔骨的蟲類藥不能治療,故鄭紹周教授在活血化瘀的同時酌加具有搜風(fēng)通絡(luò)作用的蟲類藥,其中使用最多的蟲類藥對為全蝎、僵蠶[7]。全蝎有息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功,《本草從新》曰:“治諸風(fēng)掉眩,驚癇抽掣,口眼斜……厥陰風(fēng)木之病?！苯┬Q有祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)之功。鄭紹周教授認(rèn)為凡風(fēng)邪日久必入絡(luò),全蝎、僵蠶皆入肝經(jīng),祛風(fēng)邪而不燥。然而全蝎息風(fēng)作用較強,以息內(nèi)風(fēng)為主,散結(jié)之功源于攻毒之力;僵蠶攻毒力弱,內(nèi)外風(fēng)皆可消,因其可化經(jīng)絡(luò)之痰而有散結(jié)之功。兩者合用,一方面可達(dá)到解痙通絡(luò)的功效,亦可增活血祛瘀之功。

此外,鄭紹周教授善用麝香、冰片、石菖蒲等具有辛香走竄之性的芳香類藥物,認(rèn)為其可開竅醒神,直達(dá)清竅,增強祛痰行瘀之功。臨床研究表明,多數(shù)芳香開竅類藥物可降低血腦屏障通透性,起到保護(hù)血腦屏障結(jié)構(gòu)的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn),麝香的主要成分麝香酮不僅能通過正常大鼠血腦屏障進(jìn)入腦組織[9],并且可聯(lián)合其他藥物使用以增加后者進(jìn)入腦組織的濃度,從而發(fā)揮腦組織的保護(hù)作用[10]。冰片作為芳香開竅類藥物的引經(jīng)藥,可與其他藥物聯(lián)合治療神昏竅閉[11],也可聯(lián)合其他抗癲癇類藥物促進(jìn)腦內(nèi)濃度,進(jìn)而促進(jìn)藥物通過血腦屏障[12-13]。石菖蒲的有效成分細(xì)辛醚可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥作用[14]?！侗静菥V目》曰:“（牛黃）能安魂定魄,辟邪魅,卒中惡?！迸｜S可清心豁痰,涼肝息風(fēng),開竅定驚。

4 病案舉隅

患兒,女,6歲,2015年11月6日以“發(fā)作性意識障礙伴抽搐3年”為主訴就診?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙,伴抽搐,于河南省兒童醫(yī)院診斷為癲癇。癥見:間斷意識喪失,納差,眠一般,二便調(diào),喉間痰多,舌紅,苔薄白,脈沉細(xì)。既往史:過敏性鼻炎合并哮喘。診斷:癲癇（脾腎虧虛,痰瘀阻滯）。處方:黃芪30 g,葛根30 g,赤芍20 g,水蛭10 g,澤瀉20 g,清半夏10 g,炒葶藶子10 g,膽南星20 g,芥子20 g,九節(jié)菖蒲15 g,全蝎10 g,僵蠶20 g,地龍10 g,硼砂5 g,山萸肉20 g,巴戟天20 g,白果20 g,苦杏仁12 g,桑白皮30 g,水牛角粉30 g。顆粒劑7劑。另予麝香1 g,牛黃1 g,與顆粒劑混勻,裝入膠囊,每日3次,每次3粒。

2015年11月27日二診:服藥期間癥狀未發(fā)作,見到強光或生氣時頭部搖晃,持續(xù)時間較短,喉中痰多。繼續(xù)原方案治療。

2016年3月7日三診:就診前1 d發(fā)作5次,測體溫升高,MRI顯示:全組副鼻竇炎,閉塞。血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)14.29×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.5%,單核細(xì)胞百分比2.6%。處方:柴胡10 g,葛根20 g,黃連片10 g,連翹15 g,金銀花20 g,重樓20 g,蒲公英20 g,蒼耳子12 g,辛夷5 g,薄荷5 g。顆粒劑1劑,2 d服完,每日分3次服用。

2016年8月29日四診:服藥期間癥狀未復(fù)發(fā),精細(xì)動作時手抖,伴偶爾頭搖,偶有入睡困難,納眠可,二便正常。舌苔薄白,舌根部白厚,舌質(zhì)紅。處方:黃芪30 g,葛根30 g,赤芍25 g,水蛭10 g,澤瀉30 g,清半夏10 g,炒葶藶子10 g,芥子20 g,膽南星20 g,九節(jié)菖蒲20 g,硼砂5 g,冰片3 g,水牛角粉30 g,珍珠粉3 g,全蝎10 g,僵蠶25 g,蜈蚣3條。顆粒劑10劑。另予牛黃2 g,麝香3 g,與顆粒劑混勻,裝入膠囊,每日3次,每次3粒。后癥狀穩(wěn)定,門診繼續(xù)中藥治療,至2019年8月14日就診,病情穩(wěn)定,癲癇3年未發(fā)作,納眠可,大小便正常,繼續(xù)守方服用以鞏固療效。

按語:鄭紹周教授認(rèn)為,本例患兒既往有哮喘病史,考慮先天稟賦不足及后天喂養(yǎng)不當(dāng),脾胃失其健運,脾腎兩虧,氣血虧虛以致痰瘀內(nèi)生,進(jìn)一步導(dǎo)致氣機運行不暢,遇阻腦絡(luò),膠著難解,發(fā)為該病。治以培元固本,痰瘀同治。予黃芪益氣健脾,澤瀉益脾祛濕,濕祛則脾健;巴戟天、山萸肉補益腎精;葛根辛甘和散,赤芍行而不留,水蛭活血通絡(luò),半夏、炒葶藶子、膽南星、芥子化痰通絡(luò),全蝎、僵蠶、地龍搜風(fēng)通絡(luò);麝香、九節(jié)菖蒲辛香走竄,醒神開竅,助諸藥直達(dá)病所;水牛角粉涼肝定痙?；純汉碇刑刀?予白果、苦杏仁、桑白皮對癥治療。方中藥物補中寓通,通中寓補,標(biāo)本兼顧,痰瘀同治。二診時患兒癥狀大致同前,故守原方治療。三診時患兒外感風(fēng)熱,急則治其標(biāo),予柴胡和解少陽,葛根清熱解表,黃連、連翹、金銀花、重樓、蒲公英解毒退熱,蒼耳子、辛夷通鼻竅,薄荷引藥入營衛(wèi),祛諸熱之風(fēng)邪。四診時患兒癥狀未再反復(fù),頭搖頻次減少,喉中痰多,舌根部厚膩,在原方基礎(chǔ)增加赤芍為25 g,澤瀉增至30 g,僵蠶增至25 g,加蜈蚣3條,加強通絡(luò)逐瘀之功,去山萸肉、巴戟天以防補益太過而滋生痰濕。因患兒哮喘未再發(fā)作,無痰多癥狀,故去白果、苦杏仁、桑白皮;增加牛黃、麝香用量,佐加冰片增加開竅醒神之功,以鞏固治療效果。

5 小結(jié)

癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的疾病,治療的出發(fā)點在于減少患者發(fā)病次數(shù),縮短發(fā)病時間,減輕發(fā)病時的痛苦癥狀。癲癇患者因需要長期用藥,在面臨經(jīng)濟(jì)壓力的同時也影響工作和學(xué)習(xí),許多患者存在不同程度的焦慮、抑郁等精神障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。鄭紹周教授在面對患者時先建立患者及家屬的自信心,給患者及家屬鼓勵;勸解患者調(diào)暢情志,適量運動,避免熬夜,避風(fēng)寒。因藥品中含有不易保存的名貴藥材及一部分有毒性的藥材,為了精準(zhǔn)把握患者的用藥劑量,方便患者服用,視病情、療程調(diào)整用藥,一般給門診患者開中藥顆粒劑,加以詳細(xì)的配藥方法,囑患者自行配制規(guī)格為0.5 g的膠囊冷藏保存,以免損傷藥效。