趙嬡嬡,王連志

（1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032）

高脂血癥是一種脂質代謝障礙疾病,因機體攝入的脂肪未完全經膽汁乳化,或因胰腺和小腸未能將脂肪酸水解,而致總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高,高密度脂蛋白（HDL）水平降低。LDL-C或TC是動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素,通過降低LDL-C水平以防控ASCVD風險已成為醫(yī)學界共識。談及高脂血癥,歷代醫(yī)家大多從脾虛論治,涉及肝、腎,故臨床多以健脾為主,輔以調理肝腎。中醫(yī)講究“整體觀念”,認為五臟六腑皆與血脂有關。近年來,各醫(yī)家對小腸與高脂血癥的認識逐步加深,但從小腸論治高脂血癥的文獻研究較少,若多從小腸考慮,或許可以給臨床治療高脂血癥帶來更多的思路。

1 中醫(yī)對血脂的認識

有學者認為,《黃帝內經》中提到的“膏”“脂”與西醫(yī)的“血脂”相似[1]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分袑懙?“人有脂、有膏、有肉?！薄鹅`樞·五癃津液別》記載:“五谷之津液和合而為膏者,內滲入于骨空,補益腦髓而下流于陰?！痹谏頎顟B(tài)下,膏脂是人體重要的物質基礎,來源于飲食水谷,對全身各臟腑起到濡養(yǎng)作用。在病理狀態(tài)下,膏脂攝入過多和/或膏脂代謝紊亂,留滯于體內,久則生濕成痰,郁而發(fā)病[2-4],正如《醫(yī)學心悟》中所說:“凡人嗜食肥甘,或醇酒乳酪,內濕從內受……濕生痰,痰生熱,熱生風,故卒然昏倒無知也。”《素問·通評虛實論》記載:“凡治消癉仆擊,偏枯痿厥,氣滿發(fā)逆,肥貴人,則膏粱之疾也?！贝颂幟鞔_記載了肥胖之人發(fā)生中風及消渴的情況。故現代學者多根據高脂血癥的臨床表現將其歸于“脂濁”“痰濁”“血瘀”“眩暈”“肥胖”等范疇[5-6]。

2 小腸泌別清濁功能

金·張元素首次在《臟腑標本藥式》中提到“泌別清濁”?！额惤洝酚涊d:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！薄吨酗L論·論治法》曰:“（小腸）為受盛之地,變腐水谷,而后脾始挹其精微,以生氣血?！逼⑽概c小腸相互影響,共同發(fā)揮作用,即小腸承納胃內水谷,將食物化生為水谷精微,而后上輸于脾化為氣血,轉輸到達小腸及周身,以供生理之需,將穢濁糟粕傳入膀胱與大腸,然后排出體外,實現小腸泌別清濁之功[7-9],正如西醫(yī)所講的小腸的消化、吸收功能。由此可見,機體消化、吸收功能障礙出現的脘腹痞滿、飧泄等癥狀與小腸關系更為密切,而非盡責之于脾。換言之,小腸泌別清濁功能失常,清者不升,則生飧泄,而糟粕穢濁之物不降,留滯于腸中,化生濕痰,困阻脾胃,脾失健運,氣血運行失調,久病入絡,形成瘀血痰濁,壅塞脈道,可致脂濁形成[10-12],故提出改善小腸泌別清濁功能可調節(jié)血脂這一理論。

3 治療方藥

張元素提出:“腸承胃之下脘,而下輸膀胱,小腸熱則不能泌別清濁。”熱積腸道,可致小腸泌別清濁功能紊亂,濕濁內生,故應予清熱之法,以解腸中之熱,使熱祛濁清,但僅用清熱之法,往往效果不佳。葉天士云:“熱從濕中而起,濕不祛則熱不除也。”吳鞠通提到:“徒清熱而濕不退,徒祛濕而熱愈熾?！惫什粦獑渭兦鍩?需配伍燥濕、祛濕、利濕之品,方可藥到病除。

葛根芩連湯出自張仲景所著的《傷寒論》,用于腸道濕熱證,由葛根、黃芩、黃連、甘草組成。葛根升發(fā)脾胃清氣,黃芩、黃連清熱燥濕,甘草調和諸藥?！睹t(yī)別錄》記載黃芩能“療痰熱,胃中熱,小腹絞痛,消谷,利小腸”,故黃芩利小腸,以促進小腸泌別清濁?！侗静莘纸洝酚涊d黃連能“入心瀉火,鎮(zhèn)肝涼血,能消心竅惡血,亦瀉脾火”,然心與小腸相表里,心火下移小腸,熱擾腸道,使小腸不能泌別清濁,濕熱濁邪內生,可致高脂血癥,黃連瀉心火,除心火即可解小腸熱,使熱從小便解,促進小腸泌別清濁功能的恢復。小腸泌別清濁功能恢復正常,清升濁降,血脈調和,則血脂恢復正常。

初級膽汁酸隨膽汁進入小腸,經腸道菌群分解形成次級膽汁酸,次級膽汁酸可以促進脂肪的乳化和吸收[13]。姚亮亮等[14]研究顯示,葛根芩連湯可調整腸道菌群結構,減少炎癥因子,其中葛根芩連湯14.85 g/kg組及葛根芩連湯4.85 g/kg組均可升高大鼠腸道內次級膽汁酸（12-酮基去氧膽酸與3-氧代膽酸）的含量,表明葛根芩連湯可參與脂肪的乳化、吸收過程,調節(jié)不飽和脂肪酸的合成和膽汁酸的代謝。這與中醫(yī)所說的葛根芩連湯恢復小腸泌別清濁功能以改善血脂的闡述一致。

4 病案舉隅

患者,男,52歲,2020年10月22日初診。身高:178 cm,體質量:89 kg,體質量指數（BMI）:28.09 kg/m2。主訴:頭重如裹、周身乏力1周,加重2 d。自訴1周前無明顯誘因出現頭身困重、乏力,未診治。2 d前癥狀加重,遂來我院門診就診?？滔掳Y:頭重如裹,周身乏力,脘腹痞滿,納差,寐可,小便短少色黃,大便黏膩不爽、臭穢難聞,無胸悶、氣短等癥狀。既往史:否認高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死病史。否認藥物及食物過敏史。體格檢查:血壓128/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）,神志清,體型肥胖,腹部肥軟脹滿,腹部無壓痛。舌紅,舌體胖大,邊有齒痕,苔黃膩,脈滑數。輔助檢查:TC 6.56 mmol/L,TG 5.71 mmol/L,LDL-C 3.57 mmol/L。西醫(yī)診斷:高脂血癥。中醫(yī)診斷:脂濁,痰濕郁熱證。治則:清熱燥濕,化痰泄?jié)帷Ｓ韪鸶诉B湯化裁,處方:葛根30 g,黃芩片15 g,黃連片15 g,木香15 g,白術10 g,茯苓10 g,山楂15 g,枳實6 g,澤瀉6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2020年10月29日二診:患者頭身困重、乏力明顯減輕,仍有脘腹痞滿,納差,小便正常,大便不成形,黏膩不爽基本消失。舌紅,舌體胖大,苔黃膩,脈滑。上方加砂仁9 g（后下）,14劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2020年11月12日三診:患者自訴體質量減輕3 kg,BMI下降至27.14 kg/m2,乏力基本消失,頭略沉,納可,大便正常。舌紅,苔黃,脈滑。輔助檢查:TC 4.28 mmol/L,TG 2.41 mmol/L,LDL-C 2.26 mmol/L。14劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。病情變化隨診。

按語:該患者長期過食肥甘厚味,胃納過多,導致小腸泌別清濁功能紊亂,清者不升,故見頭重如裹、周身乏力;濁者不降,滯于中焦,故見脘腹痞滿、納差;濕濁日久化熱,蘊于下焦,故見小便短少色黃、大便黏膩不爽、臭穢難聞。舌紅,舌體胖大,邊有齒痕,苔黃膩,脈滑數。四診合參,證屬中醫(yī)“脂濁”之痰濕郁熱證,病機屬本虛標實,病位在中下焦。臨床治療濕熱證的方法較多,本案主要是降脂,結合臨床癥狀,且現代研究證實葛根芩連湯具有降脂作用,故予葛根芩連湯化裁。葛根升脾胃清氣,清氣升則濁陰自降,黃芩、黃連清熱燥濕泄?jié)?方中加入木香行氣導滯,以解大便黏滯不爽之癥。濕為陰邪,易困脾陽,故在調理小腸功能的同時應注意運脾,故在方中加入白術運脾益氣,茯苓健脾滲濕,一運一滲,使邪有出路;山楂健脾化濁降脂,枳實化痰散痞,澤瀉泄?jié)駸帷６\時患者濕熱諸癥均有好轉,加砂仁以加強行氣化濕之功。三診時患者體內濕熱基本解除,各項生化指標均有明顯改善,藥證相合,配伍得當,故病情好轉,諸癥向愈。

5 小結

筆者認為在臨床治療中應針對病因病機,結合臨床癥狀,司外揣內,不拘泥于一方一法,方可取得滿意的療效。本案從小腸論治高脂血癥,應用葛根芩連湯化裁,改善小腸泌別清濁功能,以降低血脂水平,為今后應用中醫(yī)藥治療高脂血癥提供新的思路。