申其偉 劉華龍 胡金柱

有研究表明,心房顫動(簡稱房顫)相關(guān)的死亡中,只有大約1/10與卒中相關(guān),7/10 與心血管事件相關(guān)[1]。因此,對于房顫的管理要注意預(yù)防卒中及控制癥狀外的其他管理。目前對于房顫患者的管理,2021 年11 月13 日亞太心律協(xié)會(Asia Pacific Heart Rhythm Society,APHRS)發(fā)布了新的房顫預(yù)防卒中共識,相比較2017年APHRS共識,該共識主要更新了房顫新的管理路徑:即ABC 綜合管理路徑[2]。ABC綜合管理路徑中A 指使用口服抗凝藥(oral anticoagulant,OAC)預(yù)防卒中,優(yōu)先使用新型口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant,NOAC),對瓣膜性房顫,有二尖瓣中、重度狹窄或機械瓣置換術(shù)后的患者,只能使用華法林,且需要控制TTR[time in therapeutic range,INR在治療范圍(2～3)的時間百分比]＞65%～70%;B 指以患者的癥狀為中心,以心室率控制或節(jié)律控制來更好地控制患者的癥狀;C 指心血管疾病危險因素及合并癥的檢測及管理,如高血壓、心力衰竭(簡稱心衰)、心肌缺血和睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnoea,OSA)等的管理,以及患者生活方式的管理,如減肥、定期鍛煉、減少酒精及興奮劑的攝入和心理疾病的治療。筆者參照最新APHRS共識講解關(guān)于亞洲房顫患者的ABC 綜合管理路徑,為中國房顫患者的管理給予參照。

1 OAC預(yù)防卒中

房顫患者預(yù)防卒中的OAC 治療,分三步進行,第一步是識別其是否為瓣膜性房顫(二尖瓣中、重度狹窄或機械瓣置換術(shù)后),如其為瓣膜性房顫則選擇華法林用于抗凝治療,如其為非瓣膜性房顫患者則進行第二步,評估其卒中及出血風險,最后根據(jù)其卒中及出血風險選擇是否進行OAC 治療及藥物類型。使用CHA2DS2-VASc評分評估患者卒中風險,該評分已被證實對亞洲非瓣膜性房顫患者卒中風險有良好預(yù)測作用[3]。針對CHA2DS2-VASc評分為0分的男性或1分的女性非瓣膜性房顫患者,可不使用OAC 及抗血小板藥物預(yù)防卒中[4];對CHA2DS2-VASc評分為1分的男性或2分的女性非瓣膜性房顫患者,如符合以下條件之一可予OAC治療(心衰≥35歲,糖尿病或高血壓患者≥50歲、血管疾病患者≥55歲、患者年齡≥65歲);對CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房顫患者,可立即啟動抗凝治療,優(yōu)先使用NOAC,因其相比華法林可減少亞洲房顫患者51%顱內(nèi)出血風險[5]且不增加胃腸道出血風險[6];二尖瓣中、重度狹窄、機械瓣置換術(shù)后的患者只能使用華法林抗凝預(yù)防卒中,但由于華法林使用需控制TTR＞65%～70%,這需要更緊密的隨訪。對于非必須使用華法林而因經(jīng)濟原因或其他原因使用華法林的房顫患者,SAMe-TT2R2評分(房顫抗凝適應(yīng)藥物評估)≤2分的房顫患者方可以達到高TTR,使用華法林的低TTR患者相對于高TTR 患者有更高的卒中以及出血風險[7]。房顫患者的卒中危險因素是呈現(xiàn)動態(tài)變化的,有研究表明大多數(shù)初次診斷房顫CHA2DS2-VASc評分為0分的男性患者或1分的女性患者在4～5個月之后都新增了一個或多個合并癥,因此每4個月進行一次CHA2DS2-VASc 評分能更好評估OAC 的使用[8]。對房顫患者的出血風險采用HAS-BLED 評分評估更佳,其相對其他評分(ORBIT、ATRIA、HEMORRH2AGES)有更好的出血預(yù)測作用,是目前最佳預(yù)測房顫出血風險的評分[9]。出血風險高不是使用OAC 的禁忌,使用HAS-BLED評分的主要目的是早期識別可糾正的出血風險并消除或減輕其相關(guān)危險因素,如高血壓、飲酒、INR 值易波動、應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥等。即使對于HAS-BLED 評分≥3 分高出血風險患者,也不是使用OAC 的絕對禁忌證[10],只是需要更緊密的隨訪,重復(fù)進行HAS-BLED 評分以實時評估出血風險。如有長期抗凝的絕對禁忌如不可逆原因的顱內(nèi)出血,可行左心耳封堵術(shù)。對于NOAC 的使用,要根據(jù)患者的腎功能及年齡調(diào)整其劑量,在計算腎功能時,使用Cockcroft-Gault法計算房顫患者肌酐清除率相較使用MDRD 或CKD-EPI公式更佳,尤其是在大于75歲的老年人及小于50 kg的低體重患者中,MDRD 或CKD-EPI公式會高估房顫患者腎功能,導(dǎo)致NOAC 使用劑量過高[11]。在亞洲房顫患者中利伐沙班可能需要減量使用,中國臺灣新近的一篇研究比較了ROCKET(標準劑量,eGFR＜50 ml/min給利伐沙班15 mg,每天一次,eGFR≥50 ml/min給利伐沙班20 mg,每天一次)方案和J-ROCKET(減量方案,eGFR＜50 ml/min給利伐沙班10 mg,每天一次,eGFR≥50 ml/min給利伐沙班15 mg,每天一次)方案,結(jié)果表明兩種方案的缺血性卒中風險無統(tǒng)計學差異,且在eGFR＜50 ml/min的房顫患者中J-ROCKET 方案大出血風險較低,日本指南目前對于利伐沙班的使用主要依照J-ROCKET 方案[12]。

2 控制患者癥狀之心室率控制及節(jié)律控制

ABC綜合管理路徑中B 是更好地控制癥狀,控制房顫患者的心室率可控制房顫患者的癥狀。AFFIRM 及RACE實驗顯示房顫患者心室率控制在＜110次/分與將心室率控制在靜息＜80次/分及適度運動＜110次/分相比,預(yù)后上無統(tǒng)計學差異[13]。因此如無特殊需求房顫患者心室率只需控制在110次/分以下。臨床上目前主要采用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以及β受體阻滯劑控制房顫患者心室率,對感染及貧血等交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心室率快,洋地黃類藥物效果不佳,可使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑;對合并有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者,首選非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,如心室率控制不佳可合并使用洋地黃類藥物;合并射血分數(shù)降低性心衰患者首選β受體阻滯劑,如心室率控制不佳可合并使用洋地黃類藥物或胺碘酮;對沒有上述合并癥或合并高血壓、射血分數(shù)保留性心衰的患者,則首選非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑及β受體阻滯劑,如心室率仍然控制不佳可合用兩種藥物(洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑及β受體阻滯劑兩兩組合);對于預(yù)激合并房顫的患者,導(dǎo)管消融治療作為首選。如使用藥物難以控制心室率可采用房室結(jié)消融＋起搏器植入,該方案不會惡化患者左心功能,甚至能夠提高患者射血分數(shù)。對既往有因心衰住院經(jīng)歷的永久性房顫患者,房室結(jié)消融＋心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)是其首選治療方案[14－15]。

節(jié)律控制同樣可以控制房顫患者癥狀。對較年輕的患者、初發(fā)房顫或發(fā)生房顫時間短、存在心動過速心肌病、正常或中度的左房容積指數(shù)(left atrial volume index,LAVI)增加以及心房傳導(dǎo)延遲(局限性心房重構(gòu))、沒有或少量合并癥(如心衰)、心室率難以控制、患者復(fù)律意愿大及由臨時事件導(dǎo)致房顫急性發(fā)作,可采用藥物復(fù)律、電復(fù)律、外科手術(shù)或內(nèi)科導(dǎo)管消融進行復(fù)律。房顫復(fù)律也分三步進行,第一步確定患者是否有血流動力學不穩(wěn)定,對有血流動力學不穩(wěn)定的直接行電復(fù)律,如無血流動力學不穩(wěn)定轉(zhuǎn)至第二步,了解患者是否在服用OAC,如果長期服用OAC 可直接復(fù)律,如未服用OAC則需明確患者房顫發(fā)作時間,如發(fā)作時間＜12 h或在12～48 h之間,可選擇直接復(fù)律或在發(fā)生48 h內(nèi)等待自行復(fù)律(有特殊需要可行電復(fù)律),如發(fā)作時間≥48 h,可在經(jīng)食管超聲排除左房/左心耳血栓后復(fù)律或服用OAC 三周后復(fù)律。對復(fù)律后的OAC 治療,CHA2DS2-VASc評分為0分的男性或1 分的女性非瓣膜性房顫患者復(fù)律后短期(4周)OAC治療,CHA2DS2-VASc評分≥1分的男性或≥2分的女性非瓣膜性房顫患者需長期OAC 治療。相較抗心律失常藥物治療,導(dǎo)管消融可以降低房顫患者卒中、死亡風險[16],提高患者生活質(zhì)量[17]。在陣發(fā)性房顫及沒有左房容積顯著增大、高齡、房顫持續(xù)時間長、腎功能不全及其他心血管病危險因素的持續(xù)性房顫患者中導(dǎo)管消融可作為一線治療。在確診患者有心動過速性心肌病時也可行導(dǎo)管消融逆轉(zhuǎn)患者左室功能。

3 心血管疾病危險因素及合并癥的管理

ABC綜合管理路徑中C指心血管疾病危險因素及合并癥的管理。肥胖是房顫一個重要潛在可改變的危險因素,可影響房顫的發(fā)病率和持續(xù)性。肥胖還與其他心血管疾病發(fā)生風險相關(guān),包括高血壓、OSA、冠心病等,而上述疾病均與房顫和房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。有研究表明,減肥可減少房顫復(fù)發(fā)并減輕房顫癥狀,體重減輕＞10%與房顫負荷減輕、房顫類型逆轉(zhuǎn)及疾病進展減緩相關(guān)[18]。過度飲酒同樣是房顫危險因素及誘發(fā)因素,且其可增加房顫患者出血風險。戒酒可降低重度飲酒患者房顫復(fù)發(fā)率[19]。吸煙與房顫發(fā)生風險增加相關(guān),在CHA2DS2-VASc評分較低的亞洲房顫患者中,吸煙是缺血性卒中發(fā)生的危險因素,戒煙可降低房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險[20]。此外,長期接觸PM2.5與新發(fā)房顫發(fā)病率增加相關(guān)[21]。缺乏體育鍛煉可增加房顫風險,定期鍛煉可減輕房顫負擔,改善房顫相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量[22]。綜上所述,對房顫患者的生活方式管理,應(yīng)要求其保持正常體重,每周進行150 min以上的中等強度或75 min以上的高強度體育鍛煉,戒煙戒酒、避免生活在空氣污染較重的環(huán)境并保持良好心理狀態(tài)。高血壓患者發(fā)生房顫的風險是正常人1.7倍[23],且高血壓會增加房顫患者卒中、心衰及出血風險,房顫患者血壓控制在＜130/80 mm Hg可減輕卒中及出血風險。糖尿病患者發(fā)生房顫的風險是正常人兩倍[24],且其發(fā)生房顫的風險隨糖尿病微血管(腎臟以及視網(wǎng)膜)病變進展而增加。二甲雙胍與吡格列酮的服用與糖尿病患者發(fā)生房顫長期風險低相關(guān)[25]。約50%房顫患者同時合并有OSA[26],OSA 已被證實可降低藥物、電以及導(dǎo)管消融復(fù)律的成功率,持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)是OSA 的首選治療方法,適當?shù)腃PAP可改善房顫患者節(jié)律控制[27],對每一個房顫患者節(jié)律控制前篩查OSA 可提高復(fù)律成功率并降低房顫復(fù)發(fā)率。

4 特定情況特殊人群的ABC綜合管理路徑

關(guān)于特定情況特殊患者的ABC綜合管理路徑如下。房顫合并血流動力學不穩(wěn)定的患者,電復(fù)律是首選治療方式,胺碘酮可用于控制其心室率。房顫合并冠心病的患者,優(yōu)先使用NOAC進行抗凝治療,HAS-BLED 評分≥3分出血高?；颊?使用利伐沙班15 mg每天一次抗凝治療優(yōu)于20 mg每天一次,達比加群酯酯110 mg每天兩次優(yōu)于150 mg每天兩次,如使用華法林用于抗凝治療,應(yīng)控制其INR 為2～2.5,TTR＞70%。房顫合并急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后的患者,如其栓塞風險高,推薦阿司匹林＋氯吡格雷＋OAC 三聯(lián)治療30天內(nèi),氯吡格雷＋OAC 雙聯(lián)治療至1 年后OAC 單抗凝治療。ACS或PCI術(shù)后1年以上單抗凝治療效果不亞于氯吡格雷聯(lián)合OAC 雙聯(lián)治療,且降低41%大出血風險,如患者出血風險高,可考慮三聯(lián)治療1周內(nèi)停用阿司匹林。對穩(wěn)定的冠心病進行了PCI且術(shù)后無并發(fā)癥的患者,如栓塞風險低可考慮小于1周的三聯(lián)治療＋6月的雙聯(lián)治療后持續(xù)單抗凝治療[28－29]。對房顫合并急性卒中的患者,房顫導(dǎo)致的缺血性卒中往往更嚴重,致死、致殘率更高。正服用NOAC 且腎功能正常的房顫患者如發(fā)生急性缺血性卒中,末次服藥(NOAC)48 h后溶栓是安全的[30],服用達比加群酯抗凝的患者可使用idarucizumab拮抗其抗凝作用后進行溶栓治療,服用Xa因子抑制劑(如利伐沙班)的患者可使用Andexanet alfa拮抗其抗凝作用。房顫患者發(fā)生卒中后48 h至2周內(nèi)易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化,出血性卒中相較于缺血性卒中更加危險,不建議卒中48 h內(nèi)重啟抗凝治療。對于其何時啟動抗凝治療要根據(jù)患者卒中嚴重程度及是否有出血轉(zhuǎn)化而定,如無出血性轉(zhuǎn)化,短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack,TIA)且無缺血性卒中影像學表現(xiàn)的房顫患者無臨床惡化可在1 d后重啟NOAC 治療,TIA 有缺血性卒中影像學表現(xiàn)的房顫患者無臨床惡化可在1～3 d天后重啟NOAC治療,輕度缺血性卒中無臨床惡化或有臨床改善可在≥3 d后重啟NOAC治療,中度缺血性卒中在重啟NOAC 前一天內(nèi)經(jīng)影像學排外出血性轉(zhuǎn)化后可在≥6～8 d后重啟NOAC治療,重度缺血性卒中在重啟NOAC 前一天內(nèi)經(jīng)影像學排除出血性轉(zhuǎn)化后可在≥12～14 d后重啟NOAC 治療。對已發(fā)生卒中且無房顫病史的患者,可在卒中后24～72 h進行心電監(jiān)測明確是否有房顫發(fā)作。并發(fā)出血性卒中的房顫患者,其重啟抗凝的時間至少要在4 周以后[31],使用NOAC較使用華法林的再發(fā)出血風險低[5]。如復(fù)發(fā)顱內(nèi)出血風險高,可行左心耳封堵術(shù)。對房顫合并心衰的患者,非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑不可用于射血分數(shù)降低性心衰心室率控制,胺碘酮可用于心衰急性發(fā)作心室率控制,導(dǎo)管消融可改善心衰患者癥狀、運動能力、生活質(zhì)量及左室射血分數(shù)。慢性腎臟病是缺血性卒中的獨立預(yù)測因子[32],在CCr 30～79 ml/min患者中,使用NOAC相較華法林發(fā)生缺血性卒中風險低,在CCr 50～79 ml/min患者中,應(yīng)用NOAC 相較于華法林發(fā)生出血性卒中的風險低,在CCr 30～49 ml/min的患者中,二者發(fā)生出血性卒中的風險無統(tǒng)計學差異[33－34]。由于80%的達比加群酯由腎臟排出,該藥禁用于CCr＜30 ml/min患者,所有的NOAC都要根據(jù)CG 法估計腎小球濾過率并調(diào)整用量,NOAC不可用于CCr＜15 ml/min終末期腎病患者[35]。房顫患者往往合并有動脈粥樣硬化性血管疾病,且房顫合并動脈粥樣硬化性血管疾病將增加1.3～2.5倍卒中風險。對患動脈粥樣硬化性血管疾病患者要常規(guī)進行房顫篩查,如合并房顫,要進行口服抗凝治療,在此類患者中,非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑對心室率的控制優(yōu)于β受體阻滯劑。房顫合并甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)的患者在甲亢得到控制后房顫往往也能得到控制。房顫合并胃腸道出血的患者,在出血病因得到糾正后建議立即重啟抗凝治療[36]。房顫合并肝功能異常的患者更推薦使用NOAC 用于抗凝治療,肝硬化Child A 級、輕度肝功能異常、暫時性肝功能異常的患者對NOAC 的使用沒有禁忌,NOAC 禁用于Child C級肝硬化、其他合并嚴重凝血功能障礙或出血風險增加的肝病患者,利伐沙班不用于Child B級肝硬化患者[37]。房顫合并血液病的患者,貧血以及血小板減少會使房顫患者服用OAC出血風險增加[38],在應(yīng)用OAC 之前應(yīng)盡量糾正貧血及血小板減少。房顫合并肥厚型心肌病的患者,即使是CHA2DS2-VASc評分為0 分的男性患者或1 分的女性患者,其年卒中風險也超過1%,需進行抗凝治療[39]。目前全世界正處于新型冠狀肺炎流行期,NOAC 相比OAC 無需監(jiān)測INR,對非必要使用華法林的患者,更推薦使用NOAC 用于預(yù)防卒中。對房顫合并新型冠狀病毒感染的患者住院期間的抗凝治療,低分子肝素與地塞米松、抗病毒藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑作用較少,住院期間使用低分子肝素用于抗凝治療更佳。房顫患者接種新冠疫苗并無禁忌,如正在使用OAC或NOAC,肌注疫苗后用力壓迫5～10 min即可預(yù)防其出血。

5 總結(jié)

房顫的患病率逐年升高,全球房顫流行病學調(diào)查顯示,相較于1997年,2017 年房顫的發(fā)病率升高33%[40]。房顫ABC綜合管理路徑將房顫的管理路徑化、流程化,形成了一個方便、簡潔的臨床管理流程,方便臨床醫(yī)生對房顫患者的管理。但國內(nèi)目前對房顫的管理主要還是按照常規(guī)的管理路徑,僅有22.8%的房顫患者完全依照ABC綜合管理路徑。ABC綜合管理路徑有待進一步推廣和應(yīng)用,該舉措可進一步降低全因死亡、心血管死亡、缺血性卒中及出血風險,獲益廣大房顫患者。