李花蓮 魏欣 聞捷 鄭菲 朱鳳娜

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)在新生兒中少見。筆者發(fā)現(xiàn)并總結(jié)3例新生兒房顫報(bào)道如下。

例1 患兒女,因胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征,于妊娠36W＋4通過緊急剖宮產(chǎn)分娩,體重3.45 kg。胎兒超聲心動(dòng)圖顯示房速性心律失常,心律為220次/分。生后1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分均為9分。20 min后患兒出現(xiàn)間歇性呻吟和呼吸急促,然后因早產(chǎn)、心律失常和新生兒濕肺被轉(zhuǎn)移收治至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。急查12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)顯示:心房撲動(dòng)(簡稱房撲)伴有2∶1房室阻滯,心室率為210 次/分。心臟超聲示:卵圓孔未閉,左向右分流(3.2 mm),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,三尖瓣關(guān)閉不全(2.7 m/s)和肺動(dòng)脈高壓(30 mm Hg)。動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為紊亂性房性心動(dòng)過速(簡稱房速),陣發(fā)性房顫(圖1)和房撲交替發(fā)生。給予地高辛(0.03 mg/kg)維持。第二天患兒未復(fù)律,出現(xiàn)心力衰竭、呼 吸 衰 竭 癥 狀, 加 用 胺 碘 酮 并 靜 脈 維 持(5μg·kg－1·min－1),予以多巴酚丁胺改善循環(huán),呼吸機(jī)輔助呼吸。復(fù)查超聲檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合,但卵圓孔逐漸增大,左向右分流(6.0 mm)。治療第5天,患兒恢復(fù)竇性心律,并成功脫離呼吸機(jī)。胺碘酮逐漸減量然后改為普羅帕酮(5μg·kg－1·min－1)。在患兒心率穩(wěn)定后(120次/分),普羅帕酮改為口服維持。心肌病毒全套檢測結(jié)果示:腸病毒(＋),表明可能存在病毒性心肌炎,予以對(duì)癥治療。患兒維持正常竇性心律一周后出院。囑其父母在家中繼續(xù)給她口服普羅帕酮和地高辛,以防止心律失常復(fù)發(fā),并于心內(nèi)科門診隨訪復(fù)診。出院后1周和3個(gè)月的隨訪ECG 均顯示為正常竇性心律。

例2 患兒女,在常規(guī)胎心監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速(約200次/分),后因心包、腹膜、胸腔積液和臍帶繞頸,在孕36W＋6緊急剖腹產(chǎn)分娩,體重3.0 kg。生后1 min和5 min時(shí)Apgar評(píng)分均為10分。隨后,嬰兒出現(xiàn)呻吟,膚色發(fā)紺,被轉(zhuǎn)到NICU。夜間心電監(jiān)護(hù)顯示心動(dòng)過速,心率240次/分。急查12導(dǎo)聯(lián)ECG 顯示室上性心動(dòng)過速,根據(jù)無δ波及逆行P波等特征分析最終診斷為隱匿性預(yù)激引起的房室折返性心動(dòng)過速。立即予以三磷酸腺苷3 mg靜脈推注,2 min后恢復(fù)竇性心律,心率130～140次/分。一天后,陣發(fā)性心動(dòng)過速再次發(fā)作,再次給予三磷酸腺苷靜脈推注后復(fù)律。動(dòng)態(tài)心電圖示:陣發(fā)性房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(圖2);陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴交替性完全性左束支或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;頻發(fā)室房逆?zhèn)鱌波。給予普羅帕酮維持治療(5μg·kg－1·min－1)及對(duì)癥支持治療,5天后患兒恢復(fù)穩(wěn)定的竇性心律。院外隨訪期間,患兒3個(gè)月復(fù)查ECG 正常。

例3 患兒男,4日齡,3.1 kg,因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3天”入院,一般情況良好,出生史無特殊,入院診斷:高膽紅素血癥(ABO 溶血病?),敗血癥? 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG 檢查發(fā)現(xiàn)不純性房顫,心室傳導(dǎo)異常,心率為240次/分(圖3)?；純罕晦D(zhuǎn)入NICU 接受進(jìn)一步治療。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示:房性早博;短陣房速。心臟超聲:房間隔中部過隔血流信號(hào),三尖瓣返流,肺動(dòng)脈壓力稍高(26.3 mm Hg)。給予普羅帕酮(5μg·kg－1·min－1)維持治療,同時(shí)繼續(xù)光療退黃。2天后患兒心率逐漸下降到110～140次/分,逐漸恢復(fù)竇性心律,根據(jù)病情停用普羅帕酮,繼續(xù)對(duì)癥支持治療,出院后一周隨訪,ECG為正常。

討論 房顫是很少出現(xiàn)在新生兒期的心律失常,當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)心房頻率可達(dá)350～600次/分[1]。據(jù)報(bào)道新生兒房顫與心臟結(jié)構(gòu)異常、感染、其他心律失?；蚨蘍T 綜合征等有關(guān)[2－3]。

本組2例患兒超聲檢查有房間隔左向右分流,三尖瓣關(guān)閉不全或返流現(xiàn)象,另1例未做超聲檢查。其房顫發(fā)作均為ECG 檢查期間發(fā)現(xiàn)并記錄。且房顫發(fā)作間期還可伴隨其他心律失常如房速、房撲。房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為:P波消失,出現(xiàn)多種形態(tài)的f波,快速的心房率350～750 次/分,筆者發(fā)現(xiàn)新生兒房顫f波頻率可達(dá)750次/分,其上限超過既往報(bào)道的600次/分,且新生兒房顫時(shí)的f波波幅較高,多數(shù)大于0.1 m V 屬于粗波房顫。

動(dòng)態(tài)ECG 監(jiān)測中,例1的主要心律失常是紊亂性房速,期間伴隨短陣房撲、房顫發(fā)作。研究表明,不論在成人或嬰幼兒紊亂性房速中房顫和房撲往往可以伴隨出現(xiàn),在嬰幼兒紊亂性房速中約有一半的患兒具有潛在的誘因或原發(fā)疾病[4]。例1出生后的主要影響心肺功能的疾病包括:新生兒濕肺、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭和病毒性心肌炎,這些均有可能是促進(jìn)新生兒紊亂性房速的潛在誘因。此外,有研究表明,預(yù)激的旁路和順向性傳導(dǎo)特性在房顫的發(fā)生中起一定作用[5]。ECG提示例2為隱匿性預(yù)激,除室上性心動(dòng)過速發(fā)作外還出現(xiàn)了房顫。筆者猜想其旁路的存在可能對(duì)房顫的發(fā)生具有一定的促進(jìn)作用。

與成人房顫不同,新生兒心房很少出現(xiàn)重構(gòu)和纖維化,其常見的病理改變主要是水腫和炎癥。因此影響新生兒心房的其他因素可能包括缺氧、早產(chǎn)、低出生體重、貧血、代謝異常和感染等[6－7]。因此,新生兒房顫的預(yù)后可能與其共存疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本組3例患兒經(jīng)對(duì)癥處理,基礎(chǔ)疾病和房性心律失常得到控制,ECG 恢復(fù)正常,說明妥善解決新生兒房顫的基礎(chǔ)疾病和其他合并的心律失常后其總體預(yù)后較好。