李 晶 張念志 汪詩(shī)清 朱笑笑

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

皮膚瘙癢癥是指無(wú)明顯原發(fā)性皮膚損害，而以瘙癢為主要癥狀的皮膚病[1]。常表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚瘙癢，癢無(wú)定處或局限于身體某些部位。反復(fù)搔抓后可見(jiàn)抓痕、血痂、色素沉著和苔蘚樣變等繼發(fā)性損害，甚至繼發(fā)感染引起毛囊炎、癤、淋巴結(jié)炎等[2]。本病多見(jiàn)于老年人，冬季及夏季好發(fā)，因其病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作給老年人帶來(lái)巨大痛苦。一項(xiàng)包含13398人的大樣本調(diào)查研究顯示[3]，我國(guó)老年性皮膚瘙癢癥的總患病率為31.0%，不同年齡、地區(qū)人群患病率存在差異，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸增高，并且北方地區(qū)患病率高于南方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗炎止癢鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療為主，常伴隨耐藥及色素沉著等不良反應(yīng)，而近些年來(lái)，中醫(yī)藥治療老年性皮膚瘙癢癥療效顯著，明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得應(yīng)用于臨床[4-6]?，F(xiàn)就張念志教授治療皮膚瘙癢癥驗(yàn)案一則做相關(guān)探討，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

皮膚瘙癢癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“風(fēng)癢”“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”“血風(fēng)瘡”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》提出“諸痛癢瘡，皆屬于心”，唐代孫思邈《備急千金方》云：“癢證不一，血虛皮膚燥癢者宜……此乃脾虛所困。”《諸病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！泵髑鍟r(shí)期，對(duì)于風(fēng)瘙癢的認(rèn)識(shí)與當(dāng)今已大致相同，認(rèn)為本病與風(fēng)、濕、熱三者相關(guān)。明《外科正宗》言：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無(wú)度，破流脂水，日漸沿開(kāi)……?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“肝肺脾經(jīng)風(fēng)濕熱，久郁燥癢抓血津”，指出本癥是由肝脾肺經(jīng)濕熱，復(fù)受風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，郁久耗傷陰液，致皮膚干燥瘙癢?！兜は姆ā吩疲骸爸T癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也。當(dāng)用滋補(bǔ)藥以養(yǎng)陰血，血和肌澤，癢自不作”，指出本癥因血虛不能容養(yǎng)肌膚所致?？偟膩?lái)說(shuō)，皮膚瘙癢癥的病機(jī)可概括為虛實(shí)兩個(gè)方面，或因風(fēng)、濕、熱郁于肌膚，熱而微癢；或因血虛不能充養(yǎng)肌膚，生風(fēng)生燥作癢。張念志教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為皮膚瘙癢癥多因衛(wèi)外不固，外受風(fēng)、濕、熱邪所致。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，或夾熱邪疏泄腠理，耗傷陰液，致皮膚干燥，失于潤(rùn)澤作癢，或夾濕邪郁而化熱，浸淫肌膚作癢；若失治誤治，久病入絡(luò)，耗傷陰血，可生風(fēng)生燥，致瘙癢反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí) 張念志教授認(rèn)為，老年人雖有臟腑精氣漸衰，氣血津液不足等生理特點(diǎn)，但不應(yīng)拘泥于虛證為主之病機(jī)，臨證不乏風(fēng)熱外襲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等邪氣盛之表現(xiàn)。正如徐洄溪的《醫(yī)學(xué)源流論》所言:“天下有同一此病, 而治此則效, 治彼則不效……則以病同人異也?！比艋颊唧w虛，平素易感冒，抵抗力差，合并多種慢性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥，上覆鱗屑，或遍布血癡，常伴氣短乏力，舌淡苔薄脈細(xì)者，多為虛證。若患者平素身體狀況良好，無(wú)既往病史或基礎(chǔ)疾病較少，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢發(fā)紅，搔抓破潰后可見(jiàn)脂水淋漓，舌紅苔厚膩脈弦，或見(jiàn)瘙癢伴散在風(fēng)疹、風(fēng)團(tuán)，肌膚甲錯(cuò)，舌暗苔薄，脈澀者，多為實(shí)證。若患病日久，反復(fù)治療效果不佳，皮膚搔抓部位見(jiàn)鱗屑、血癡、肌膚甲錯(cuò)，畏寒，心煩少寐者，多為虛實(shí)夾雜證。此時(shí)當(dāng)辨清標(biāo)本虛實(shí)，急則治標(biāo)，緩則治本。若為風(fēng)氣盛者，當(dāng)祛風(fēng)止癢，若為濕熱者，當(dāng)清熱利濕，若為血虛者，當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)陰，若為血瘀者，當(dāng)活血化瘀，若為虛實(shí)夾雜著，當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)。

2.2 瑾守病機(jī)，善用經(jīng)方 龍膽瀉肝湯出自何書(shū)，至今尚無(wú)定論，載于《中醫(yī)方劑大辭典》的第一首龍膽瀉肝湯標(biāo)注方源為《醫(yī)方集解》引《局方》，而有云此方根于《蘭室秘藏》，有議源于《婦人大全良方》。此方由龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、車(chē)前子十味藥物組成，現(xiàn)代醫(yī)家常加減治療帶狀皰疹、水痘、膿皰瘡、濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎等各種皮膚病[7]。升降散首載于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，系清代醫(yī)家陳良佐所創(chuàng)賠賑散易名而來(lái)，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、蜂蜜、黃酒六味藥組成，后世常去酒及蜂蜜，以入煎劑?，F(xiàn)代醫(yī)家常加減治療外感熱病、內(nèi)傷雜病、外婦兒等各種臨床病證[8]。 張念志教授瑾守病機(jī)，辨證施治，對(duì)于臨床辨為濕熱證的各類(lèi)皮膚病，常用龍膽瀉肝湯加減清利濕熱。若有氣機(jī)升降失常、郁而化熱，或表里皆熱之病機(jī)者常配伍升降散，方中蟬蛻、僵蠶皆為蟲(chóng)類(lèi)藥，配伍姜黃、大黃可調(diào)暢氣機(jī)，宣發(fā)郁熱；配伍宣散解表藥物如荊芥、防風(fēng)等，則祛風(fēng)之效大增，兩方合用，共奏祛風(fēng)、清熱、利濕、宣郁之功。

2.3 注重調(diào)護(hù)，以人為本 中醫(yī)學(xué)尤重服藥后調(diào)攝，《素問(wèn)·湯液醪醴論》提到:“病為本,工為標(biāo),標(biāo)本不得,邪氣不服,此之謂也。”《傷寒雜病論》中明確提出了藥后服熱粥、覆被、溫粉撲之等調(diào)護(hù)方法。烏梅丸方后云：“禁生冷、滑物、臭食等?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺拆D藥之人不可食鹿肉,服藥必不得力……?！崩夏昊颊哂捎诩膊±_及家人忽視，常常合并煩燥、抑郁等負(fù)面情緒，加之缺乏正確的行為干預(yù)知識(shí)，服藥后療效往往不盡如人意。因此，臨證時(shí)生活調(diào)攝也不可忽視。相關(guān)研究[9]也表明，對(duì)老年皮膚瘙癢癥患者進(jìn)行心理及認(rèn)知行為干預(yù), 能有效改善患者的臨床癥狀, 提高療效，并減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)。 張念志教授每每于診病后囑患者避風(fēng)寒、慎起居，避免辛辣刺激、生冷飲食。同時(shí)積極心理疏導(dǎo)，囑患者保持心情愉快，重視生活起居及皮膚護(hù)理，用輕拍代替搔抓，不淋浴過(guò)勤，穿著柔軟衣物，閑時(shí)可練習(xí)太極拳、八段錦等傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)。如此既能消除患者消極情緒，又能從日常生活中消除疾病誘因，對(duì)于提高臨床療效大有裨益。

3 驗(yàn)案舉隅

患者馬某，女，84歲，2020年12月21日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘙癢4個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)皮膚瘙癢，四肢尤甚，伴口干。就診于皮膚科門(mén)診，予依巴斯汀片、地氯雷他定片、富馬酸酮替芬片口服、地奈德乳膏、哈奈德溶液外用后瘙癢癥狀稍減輕，但反復(fù)發(fā)作，為求中醫(yī)藥治療求診我科門(mén)診。患者既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病及骨質(zhì)疏松病史?？淘\：全身皮膚瘙癢、四肢尤甚，四肢可見(jiàn)散在紅色皮疹、抓痕、皮下瘀斑，口干，納可，寐一般，二便正常，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢(濕熱證) 西醫(yī)診斷：①老年性皮膚瘙癢癥；②高血壓?。虎酃跔顒?dòng)脈性心臟??；④骨質(zhì)疏松。治法：清熱利濕，祛風(fēng)止癢。處方以龍膽瀉肝湯合升降散加減。藥用：龍膽草10 g，車(chē)前草10 g，當(dāng)歸10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，淡豆豉10 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，知母10 g，姜黃6 g，法半夏9 g，荊芥10 g，炙甘草10 g。7劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月28日復(fù)診，面見(jiàn)喜色，自訴瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干好轉(zhuǎn)，納寐尚可，大便通暢。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，繼以清熱利濕，祛風(fēng)止癢為大法，上方去法半夏，加生地10 g、苦參3 g。14劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。囑患者暢情志，慎起居，調(diào)飲食，避免冷風(fēng)刺激，清淡飲食，忌食海鮮、魚(yú)蝦等易致過(guò)敏食物，不適隨診。后依上法加減調(diào)治2月，癥狀未再反復(fù)。

按語(yǔ): 患者老年女性，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)皮膚瘙癢，四肢可見(jiàn)散在抓痕及皮下瘀斑，病程長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月之久，病因不明，診斷為老年性皮膚瘙癢癥。本案患者年邁，脾腎不足，氣血津液虧虛，肌膚腠理失于溫煦濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，加之秋冬季節(jié)氣候寒冷干燥，則易發(fā)病。若外受風(fēng)邪，加之嗜食辛辣腥發(fā)及肥甘厚膩之物，可致虛火內(nèi)生。脾虛生痰濕，濕郁日久又易化熱，如此風(fēng)、濕、熱三者合而發(fā)病，表邪不得疏散，里熱不得清，濕不得化，則癥狀反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)清熱利濕，祛風(fēng)止癢。方用龍膽瀉肝湯合升降散加減。方中龍膽草、車(chē)前草、梔子、澤瀉清熱利濕，柴胡、黃芩、知母、淡豆豉兼清里熱，當(dāng)歸、丹皮滋養(yǎng)陰血，蟬蛻、僵蠶合荊芥祛外風(fēng)，合半夏、柴胡、姜黃、梔子既能調(diào)氣機(jī)之升降，又能散表里大熱，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功。二診時(shí)苔膩不厚，去半夏，加生地、苦參增強(qiáng)養(yǎng)陰止癢之功。后依上法加減調(diào)治2月，結(jié)合家屬參與健康教育，臨床癥狀改善，未再反復(fù)。

4 小結(jié)

老年性皮膚瘙癢癥嚴(yán)重影響老年人日常生活及身心健康，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖治療方法眾多，但長(zhǎng)期緩解療效欠佳。中醫(yī)藥治療以辨證為基礎(chǔ)，相對(duì)于單純西藥治療長(zhǎng)期療效更為顯著，臨證若能靈活掌握經(jīng)方配伍，緊扣病機(jī)，往往收效甚佳。 張念志教授辨證治療各類(lèi)內(nèi)科雜病時(shí)皆注重以人為本，配合患者體質(zhì)靈活選方用藥，處方精簡(jiǎn)，療效確切，其臨床思路及用藥特點(diǎn)值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)及深入研究。