李勇軍 王釔杰 王有鵬 谷勝男 胡其回 王國杰 祝海波△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

哮喘主要表現(xiàn)為喘息氣促、喉中有哮鳴聲，肺部聽診可聞及哮鳴音[1]，為兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。目前，西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、茶堿類、β受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等藥物進行治療[1]，然而兒童時期為人體生長發(fā)育的關鍵時期，西藥雖可快速緩解患兒哮喘癥狀，同時也對患兒的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生了巨大的影響[3]。因此，哮喘患兒多向中醫(yī)尋求幫助，中醫(yī)藥在兒童哮喘的防治中也發(fā)揮著越來越重要的作用。中醫(yī)臟腑氣機升降理論基于氣機運動，從臟腑功能及氣血津液代謝角度，闡釋疾病發(fā)展中“脾胃升降乖戾，樞機不轉，痰濁內(nèi)生”“肝升太過，肺降不及”“腎失納攝，氣喘無根”所致肺氣宣降失司，痰氣交阻的病理變化，對指導臨床治療、提升預防效果、改善患者預后具有重要意義。茲就該理論對兒童哮喘的辨治探討如下。

1 臟腑氣機的升降

《素問·六微旨大論》言“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。氣為人體生命活動的動力，而升降出入是人體之氣運動的基本形式，氣唯有升降出入加以運動方可維持臟腑經(jīng)絡活動與氣血津液的化生，推動生命活動的生長壯老已[4]?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論篇》言“升降者，里氣與里氣相回旋之道也”，氣的升降方可帶動臟腑運轉，行其之功，然而臟腑之位高低有別，氣機升降亦有所側重。肺居上焦，為一身之華蓋，肺氣行呼吸之職，主宣降，為一身氣機之大主?！端貑枴ご探撈费浴案紊谧?，肺藏于右”，肝主疏泄氣機，肝氣自左而升，肺氣方可引心火自右而降以暖腎氣[5]。脾胃居于中焦，通達上下，為氣機升降之樞紐，不僅食物、水液的代謝依賴于中焦之氣，而且肝升肺降、心降腎納的協(xié)調(diào)亦依賴中焦之樞[6]?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈费浴澳I者，胃之關也”，腎居下焦，司二陰，腎氣主攝納，使肺臟吸氣得沉，心火得降，五臟精氣得以封藏[7]。

2 臟腑氣機升降失常與哮喘

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論篇》言“升降出入者……百病之綱領，生死之樞機也”。若臟腑氣機紊亂，終將影響肺氣之大主，而發(fā)為喘咳疾患。哮喘之病，病因復雜，病勢纏綿，證候繁多，往往虛實夾雜，但總以肺氣宣降失司、痰氣交阻氣道所致，其病位在肺臟，多由“脾胃升降乖戾，樞機不轉，痰濁內(nèi)生”“肝升太過，肺降不及”“腎失納攝，氣喘無根”所致[8]。

2.1 脾困胃滯，樞機不轉，痰濁內(nèi)生

朱丹溪在《格致余論》中提到“脾居坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人”。脾胃并居于中焦，升降相因，為臟腑氣機升降的樞紐。小兒生理上脾常不足，運化能力較差，又飲食不知節(jié)制，多食停中焦，困脾滯胃，阻礙脾胃之氣的升降?！蹲C治匯補·痰證》云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺與中焦經(jīng)絡相連，脾胃升降失司，運化呆滯，則釀生痰濁，循經(jīng)儲藏于肺，形成哮喘伏痰之內(nèi)因[9]。《靈樞·邪客》“五谷入胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三遂，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。脾氣不升，宗氣難以補足，故見肺氣萎弱，宣降失司，呼吸喘促?！端氖バ脑础吩啤拔改鎰t肺金不降”，肺與大腸相表里，六腑以通為順，食滯中焦，腑氣不通，則中焦斡旋失司，氣機上逆，上干于肺，引動伏痰，痰氣交阻，出現(xiàn)喘息膨滿，胸悶痞塞等癥。

2.2 肝升太過，肺降不及

《讀醫(yī)隨筆》中言“肝者，升降發(fā)始之根也”。足厥陰肝經(jīng)別支上注手太陰之脈，肺肝二臟經(jīng)脈相連，氣血相通，生理狀態(tài)下肝木溫升以助肺金順降。小兒肝常有余，加之家長對孩子過高的期待，以及繁重的學習壓力，常導致小兒情志抑郁，肝氣郁結?！夺t(yī)醇剩義·勞傷》指出“膹郁不舒，積久傷肺”。肝主疏泄，其性升發(fā)，肝氣郁結，多循經(jīng)上逆于肺，礙肺之順降，而致肺氣膨滿，喘息不止[10]。肝氣升發(fā)太過，不僅影響肺氣宣降，亦阻礙肺津的敷布，肺津停聚胸中，積而不化，多化生痰濕，隨升發(fā)之肝氣搏結氣道，發(fā)為哮喘。此外，《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”。中醫(yī)認為風性主動，凡痙攣、抽搐、昏撲等速發(fā)癥狀皆可從風論治，這與哮喘氣道攣急，速發(fā)速止癥狀相似，故本病與肝風相關。肝泄不及，升發(fā)太過，多致內(nèi)風，內(nèi)風上攻于肺，觸動伏痰，受外風所引，可見痰鳴轆轆，喘促不止，哮鳴有聲[11]。因此，肝氣郁結、肝升太過、肝風內(nèi)動是導致哮喘發(fā)生發(fā)展的重要因素，氣郁不解，氣逆不降，肺津不布，內(nèi)風不息，哮喘才會反復發(fā)作。

2.3 腎失納攝，氣喘無根

《難經(jīng)·四難》謂“呼出心與肺，吸入腎與肝”，腎居下焦，主納氣，肺腎宣發(fā)攝納方可保證呼吸深度，表明肺與腎在氣機升降方面的協(xié)調(diào)關系。小兒體本稚嫩，腎氣未充，封藏不固，又嗜食含有添加劑食品，多損耗腎精，由生理狀態(tài)的腎氣不足轉化為病理狀態(tài)的腎氣虧虛?！度数S直指方》云“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽浮于上，虛火上炎，或陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也”。指出腎氣虧虛，金水不生，子病及母，納攝失司，可致吸氣不足，呼氣太過，喘促表淺，節(jié)律失司；腎氣不足，失于蒸騰氣化，致使水濕上泛于肺或濕聚成痰停蓄于肺，則見咳逆喘息、胸悶[12]。

3 梳理氣機，恢復宣降

《素問·舉痛論》言“百病皆生于氣”。哮喘以氣急喘咳為主要癥狀，病位在肺，雖與“脾”“肝”“腎”氣機升降失常密切相關，卻以肺氣宣降功能失常、痰氣交阻于氣道而致病，故治療中應以肺氣宣降與痰氣為標，以“脾”“肝”“腎”三臟氣機為本，標本并重[13]。筆者臨床常以升降散為基礎方宣肺降氣、化痰平喘。升降散出自清代醫(yī)家楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》，書中言“溫病總計十五方……而升降散，其總方也，輕重皆可酌用”。該方本用于治療溫熱、瘟疫，邪熱充斥內(nèi)外，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，致頭面腫大、咽喉腫痛、胸膈滿悶、嘔吐腹痛、發(fā)癍出血、丹毒等[14]，筆者在哮喘的治療中師其法而不泥其方，對其加減用藥以順應臟腑氣機之升降。方中麻黃、僵蠶為君，祛風化痰，宣肺平喘，其清化升陽之性能引腎氣上朝于肺；桔梗、蟬蛻為臣，疏散風熱，透邪外出；厚樸、杏仁、蘇子為佐使，肅降肺氣，引痰氣下行。全方相合，升降相因，內(nèi)外通和，肺氣得以宣升、痰氣得以沉降，喘息得以平抑。然而哮喘的治療亦應重視“脾”“肝”“腎”氣機之本，除以升降散為基礎方加減應用以梳理肺臟氣機外，尚需協(xié)調(diào)“脾”“肝”“腎”三臟氣機，臨證加減應用，方可標本同治，較好地抑制哮喘發(fā)作[15]。

3.1 運脾化氣，祛痰平喘

《醫(yī)宗必讀》言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰”，小兒脾胃薄弱，易于傷食阻滯氣機，釀生痰濁，上儲于肺，發(fā)為哮喘，故治療應當順應臟腑氣機，運脾化氣，氣化則脾胃自健，痰濁自消，以祛痰平喘，常以枳術丸合升降散加減治療。枳術丸出自《內(nèi)外傷辨惑論》，方中重用白術健脾和中，助脾運化；枳實行氣化滯，消痞除滿；荷葉升養(yǎng)脾胃之清氣，以助白術健脾益胃之功；加用陳皮健脾，宣發(fā)中上二焦氣機，半夏燥濕化痰降逆。荷葉與枳實、陳皮與半夏相配，一升清，一降濁，清升濁降，脾胃氣機調(diào)和，使脾健痰消。本方與升降散合用可增強其宣降氣機之功，即可宣降肺氣、止咳平喘，又可運轉中焦樞機，消除生痰之源。

3.2 疏肝降氣，息風平喘

《素問·經(jīng)脈別論》言“有所墮恐，喘出于肝”，指出了情志與哮喘的關系[16]。肝以升發(fā)疏泄為要，易為情志所影響，導致氣機郁結，升發(fā)太過，失于條達，上刑肺金，左升右降功能失常，肺氣膨滿上逆，發(fā)為哮喘，故治療宜疏肝降氣，息風平喘，以順應兩臟之氣，調(diào)和脾胃，溝通肝肺之氣，使臟腑氣機得以轉復，常以柴胡疏肝散、平哮湯合升降散加減治療。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，方中柴胡、香附、川芎功善疏肝解郁行氣；陳皮、枳殼理氣行滯，升降同用，以順應肝肺氣機升降之勢；肝體陰而用陽，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，補肝之陰以助肝用。平哮湯為國醫(yī)大師王烈教授針對哮喘外風引動內(nèi)風病機所創(chuàng)立的息風平哮之劑，方中全蝎、地龍、白屈菜通絡息風，白鮮皮、前胡引風從表而走，側柏葉重在排痰[17]。本方與升降散加減合用，不以重鎮(zhèn)苦寒之品降肝逆，而以疏泄息風之品順應肝勢，以升促降，可增強升降散宣降之功。

3.3 固腎填精，納氣定喘

《景岳全書·喘促》言“虛喘者……勞動則甚，而惟氣促似喘……蓋肺為氣之主，腎為氣之根”，小兒腎常不足，納攝欠佳，飲食過咸或食用過多添加劑多耗損腎氣，不能納化肺吸之氣，多致呼吸表淺短促，發(fā)為哮喘，故治療應固腎填精，納氣定喘。腎精得以補充則腎氣化生有源，吸氣得沉，常以防哮湯合升降散加減治療。防哮湯為國醫(yī)大師張琪教授結合兒童體質(zhì)特點所創(chuàng)立的治療哮喘腎不納氣證的有效方劑[18]，方中黃芪、太子參益氣固表，防外邪侵襲；熟地黃、枸杞子、女貞子填補腎精以化腎氣；砂仁、佛手、瓜蔞梳理氣機，消通郁滯，開腎納攝之道路；五味子斂肺滋腎，以助肺氣下沉于腎。全方共奏補肺氣、填腎精、理氣機、定喘嗽之功。本方與升降散加減合用，即重氣之本，又重氣之根，標本并重，可有效控制哮喘的發(fā)作與反復。

4 驗案舉偶

患兒，男性，9歲，2021年1月25日初診?；純合磸桶l(fā)作3年余，每遇風寒后發(fā)作，夜間尤為明顯，哮喘發(fā)作時伴鼻塞、噴嚏，甚至呼吸困難，每次發(fā)作持續(xù)30 min以上?；純河? d前食用海鮮后出現(xiàn)喘息癥狀，鼻塞、噴嚏，偶有咳嗽，喉中痰鳴，家長于家中行糖皮質(zhì)激素霧化治療，雖可暫時控制喘息癥狀，但旋即復起，遂來診?，F(xiàn)患兒喘息氣促，鼻塞、流清涕，噴嚏，喉中痰鳴如拽鋸聲，無發(fā)熱，睡眠欠佳，小便黃，大便不甚干結，但排出費力。查體：咽部微紅，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、喘鳴音、哮鳴音，舌淡紅，苔厚，脈浮滑。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮?。ǚ纹鈾C失調(diào)），治宜運脾化氣，祛痰平喘。處方：麻黃5 g，僵蠶10 g，桔梗10 g，蟬蛻10 g，厚樸8 g，杏仁8 g，蘇子10 g，白術15 g，枳實5 g，荷葉10 g，陳皮10 g，半夏8 g。共7劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。2021年2月1日二診：喘息較前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，但情緒不舒時會出現(xiàn)喘息癥狀，余無明顯癥狀。查體：咽不紅，雙肺可聞及少許喘鳴音，舌淡白，苔薄，脈弦滑。初診方去枳實、厚樸，加柴胡10 g，香附10 g。共7劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。2021年2月8日三診：患兒喘息已止，偶有咳嗽、乏力，余無明顯癥狀。查體：咽不紅，雙肺呼吸音略粗，舌淡，苔薄白，脈沉。處方：僵蠶 10 g，桔梗 10 g，蟬蛻 10 g，杏仁8 g，紫蘇子10 g，黃芪 20 g，黨參 15 g，熟地黃 15 g，枸杞子 15 g，女貞子15 g，砂仁5 g，佛手10 g，瓜蔞 5 g，五味子10 g。共14劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。藥后諸證消失，無咳嗽、鼻塞、流涕，呼吸音清。

按語：患兒既往有哮喘病史，反復發(fā)作，外邪屢侵肺系，礙肺宣降，耗損肺氣，已成夙根。此次于發(fā)病前1 d食用海鮮誘發(fā)喘息癥狀，患兒尚處學齡期，脾胃發(fā)育尚未完善，運化功能薄弱，食用海鮮后難以消化，留滯中焦，阻滯氣機，一方面脾胃樞機不轉，影響肺之宣降，出現(xiàn)喘息癥狀，另一方面，脾胃運化失司，痰濁內(nèi)生，上歸于肺，痰氣交阻，見喉中痰鳴如拽鋸聲。本次發(fā)病由肺脾氣機宣降失司所致，故治療應運脾化氣，祛痰平喘，以升降散合枳術丸加減治療。方中以升降散為主方，宣肺降氣平喘以治其標，枳術丸之枳實、白術、荷葉健脾下氣以消其滯，加陳皮、半夏燥濕化痰以醒脾，兩方合用重在于梳理氣機，氣機宣降正常則痰濁得化，喘息得止。二診時，喘息明顯減輕，但情志波動時尚有喘息，故去破結耗氣之枳實、厚樸，加用疏肝解郁之柴胡、香附。三診時，喘息已止，偶有咳嗽、乏力，此乃大病初愈，腎精耗損，肺氣不固所致，故仍以升降散加減梳理肺臟氣機，穩(wěn)固哮喘癥狀，以防復發(fā)，同時加用防哮湯固腎填精、納氣定喘。此外，囑家長控制患兒飲食結構，增強體育鍛煉，做好預防與調(diào)護。