王 曼 宋志學(xué) 任衛(wèi)國(guó) 王 靜 劉傳波

（1.北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院，北京 100076；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；3.陜西科技大學(xué)，陜西 西安 710021；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

癌痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，雖然NCCN癌痛指南的推廣極大地促進(jìn)了其規(guī)范化治療，但治療帶來(lái)的副作用（如非甾體消炎藥引起的上消化道出血，阿片類(lèi)藥物引起的惡心嘔吐、納差、便秘、尿潴留等胃腸道反應(yīng)）[1-2]難以避免。中藥內(nèi)服、外用、針灸等中醫(yī)治療對(duì)癌痛頗有療效，還可以減輕癌痛治療帶來(lái)的副作用。有研究分析中醫(yī)治療癌痛給藥途徑的文獻(xiàn)顯示：中藥內(nèi)服文獻(xiàn)34%，中醫(yī)外治文獻(xiàn)52%；療效方面，外用是最常用的給藥途徑，對(duì)于輕中度疼痛療效較顯著，且外用給藥操作方便、無(wú)創(chuàng)，副作用小，易被患者接受[3]。外治法首推中藥外敷，外敷中藥重視芳香類(lèi)藥物的使用。中醫(yī)認(rèn)為人體經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通就會(huì)引發(fā)各種疼痛，即“不通則痛”；人體經(jīng)絡(luò)氣血減少或不足，實(shí)際上也是一種不通，即“不榮則痛”，也會(huì)引發(fā)疼痛。不通則痛重點(diǎn)在“通”，不榮則痛重點(diǎn)在“榮”。據(jù)此，不同研究者對(duì)癌痛患者進(jìn)行辨證論治，或溫陽(yáng)祛寒，或活血化瘀，或祛痰化濁，或理氣行氣，或溫陽(yáng)益氣，或滋陰養(yǎng)血，均獲良效[4-7]。

1 溫通法是治療癌痛的重要法則

著名腫瘤專(zhuān)家王沛教授治療癌痛經(jīng)驗(yàn)豐富，提出散寒、活血、行氣、化痰、固澀、清熱、安神、補(bǔ)虛止痛八法，同時(shí)提出外用治療三大法則：溫通、行氣、活血化瘀，選藥注重溫通[8]。據(jù)此，課題組前期相關(guān)研究大都以溫通為主：如劉傳波等[9]采用溫通止痛膏外敷治療癌性腹痛總有效率達(dá)89.09%，最短起效時(shí)間1～3 h，止痛持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)24 h。小塚貴子[10]采用丁香止痛膏輔助治療可改善癌痛，提高患者生活質(zhì)量。王芬等[11]采用溫經(jīng)通絡(luò)、解毒散結(jié)中藥外敷治療癌痛陰證，總有效率達(dá)88.33%。劉書(shū)紅等[12]采用溫陽(yáng)解毒通絡(luò)的丁香止痛膏外敷治療中重度癌痛陰證患者，起效迅速，作用持久，且不良反應(yīng)較少。鮑曉玲[13]采用溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)的骨痛方可改善骨轉(zhuǎn)移疼痛和患者生活質(zhì)量。張雙雙[14]研究得出丁香骨痛方貼敷聯(lián)合止痛藥可進(jìn)一步減輕中重度骨轉(zhuǎn)移癌痛，降低癌痛患者血漿內(nèi)毒素-1濃度，改善阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的便秘。羅先[15]研究得出丁香止痛方貼敷聯(lián)合阿片類(lèi)藥物可進(jìn)一步減輕輕中度癌性腹部脹痛（有效率80.0%），且丁香止痛方貼敷能夠替代三階梯止痛藥治療輕度癌性腹部脹痛。以上研究雖然方藥不盡相同，但都遵循溫通之法，擅用辛熱或辛溫類(lèi)藥、蟲(chóng)類(lèi)藥。

很多中醫(yī)古籍認(rèn)為腫瘤病因多為寒邪，如《靈樞·百病始生》云“積之始生，得寒乃生，厥乃成積”。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰“癥瘕頹疝……皆屬于寒”?！侗静萁?jīng)疏》載“癥堅(jiān)積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成”。寒性凝滯可變生氣滯、血瘀、痰濁等，日久可成癥積。血液運(yùn)行有賴(lài)陽(yáng)氣充沛，寒則凝之，溫則行之。越來(lái)越多的中醫(yī)腫瘤學(xué)者認(rèn)為腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移的核心病機(jī)是陽(yáng)虛陰盛，發(fā)病內(nèi)環(huán)境是陽(yáng)虛，陽(yáng)虛體質(zhì)更易罹患腫瘤，而寒邪是導(dǎo)致腫瘤的重要外因，故治療重視溫陽(yáng)法。近幾年腫瘤與衰老有關(guān)已漸成共識(shí)，衰老伴隨陽(yáng)氣的減退，晚期腫瘤病情較重，患者在歷經(jīng)手術(shù)或多重放化療等治療后，氣血津液大虧，尤其陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則易感寒邪，導(dǎo)致陰寒凝滯?！皻鉃檠畮洝保瑲馓搫t瘀阻內(nèi)停，加重虛寒的病理狀態(tài)，故晚期患者大多陽(yáng)虛寒凝瘀滯。而疼痛一般在腫瘤中晚期較常見(jiàn)，尤其晚期，此時(shí)機(jī)體已被腫瘤消耗，陽(yáng)損嚴(yán)重，故晚期腫瘤患者多表現(xiàn)神疲乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力等陽(yáng)虛寒凝證的特點(diǎn)。而寒邪陰冷、凝滯、收引，最易遏制和損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，凝結(jié)阻滯，不通則痛。“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。寒凝又易形成氣滯、淤血、痰濁等病理產(chǎn)物，故溫陽(yáng)法是癌痛的重要治療大法。

中醫(yī)古籍有“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”之說(shuō)，認(rèn)為“辛味通絡(luò)”，現(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病學(xué)體系[16]?，F(xiàn)代研究表明[17]，辛香中藥所含揮發(fā)油成分經(jīng)離體以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)均有促滲作用，能更好地使藥物透皮吸收以發(fā)揮藥效，如丁香、乳香、木香、干姜、薄荷、細(xì)辛、沒(méi)藥、冰片、延胡索等。此外，蟲(chóng)類(lèi)藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)，攻堅(jiān)破積。吳鞠通言“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。因此，蟲(chóng)類(lèi)藥最適祛除頑痰瘀毒，隨經(jīng)走竄，直達(dá)病所，如干蟾、蜈蚣、全蝎及地龍、僵蠶等[18]。辛香走竄藥作為引藥，又性溫?zé)幔芍?yáng)化氣，理氣活血，破瘀化濁，助它藥吸收擴(kuò)散，成為中醫(yī)外治的重要組成部分[19]。吳慧[20]分析劉尚義教授治療癌痛用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)止痛藥使用比例最高，行氣止痛藥次之。有研究發(fā)現(xiàn)用溫陽(yáng)止痛散治療癌痛可減少西藥止痛劑量[21]。楊亞莉[22]用丁香散（丁香、肉桂、細(xì)辛、全蝎、穿山甲等）貼敷治療癌痛，療效優(yōu)于安慰劑。陳施一駿等[23]用復(fù)方癌痛方（制川烏、醋延胡索、姜黃、石菖蒲、冰片等）在減輕中重度癌痛強(qiáng)度、減少阿片類(lèi)藥物用量、減少爆發(fā)痛次數(shù)，改善便秘方面均有優(yōu)勢(shì)。靳永杰等[24]用祛毒鎮(zhèn)痛貼（祛毒、溫經(jīng)、化瘀、鎮(zhèn)痛）治療胃癌晚期癌痛比單用鹽酸羥考酮效果好。

2 丁香止痛膏組方的中醫(yī)理論探討

丁香止痛膏遵循王沛教授溫通之法，經(jīng)胡凱文教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，組方：丁香30 g，香附30 g，枳殼30 g，薤白45 g，肉桂18 g，半夏27 g，全蝎18 g，生何首烏18 g。用法：制成顆粒劑，加蜂蜜、香油、黃酒各5 mL，調(diào)成膏狀外敷，每天1劑，每次6 h。方中丁香味辛性溫，溫中降逆、行氣止痛。《本草正》言其“溫中快氣”。《本草經(jīng)疏》謂其“辛溫暖脾胃而行滯氣……而香氣又能走竅除穢濁也”?！逗Ｋ幈静荨份d其“治氣……辟惡去邪，治奶頭花……正氣，止心腹痛”。故治療脘腹冷痛尤為擅長(zhǎng)[25]。丁香中的甲基丁香酚具有鎮(zhèn)痛作用，可提高痛閾值[26]。除了鎮(zhèn)痛作用，丁香含有的丁香酚是揮發(fā)油的主要成分，有很好的透皮吸收作用[27]。香附芳香辛行，味苦疏泄，為疏肝解郁、行氣止痛要藥[28]。李時(shí)珍謂其能治“心腹肢體頭目齒耳諸痛”。熊展榮在《抗癌本草》中介紹香附配橘葉、八月札治乳癌疼痛；配三棱、莪術(shù)、延胡索、川楝子治肝癌疼痛。香附發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用主要是其揮發(fā)油成分[29]。香附油滴丸中的α-香附酮能抗炎鎮(zhèn)痛[30]。香附揮發(fā)油能改善小鼠焦慮行為[31]；香附醇提物可通過(guò)5-HT和多巴胺途徑發(fā)揮抗抑郁作用[32]。枳殼辛行苦降，破氣除痞，通暢氣機(jī)，以助活血止痛?！靶廖丁钡奈镔|(zhì)基礎(chǔ)可能是其生物堿組分及揮發(fā)油組分[33]。閻勤[34]從肝論治痛證，針對(duì)不同部位、不同證型，多次用到枳殼。枳殼化學(xué)成分柚皮苷抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著，可能與其抑制PGE2的合成或釋放有關(guān)[35]。薤白味辛、苦，性溫，辛散苦降，溫通陽(yáng)氣，苦泄行滯，善散陰寒之凝滯、通中陽(yáng)之閉結(jié)?！堕L(zhǎng)沙藥解》載“薤白，辛溫通暢，善散壅滯”?！侗静菥V目》謂其能“下氣散血”。現(xiàn)代藥理研究雖未證實(shí)薤白可以鎮(zhèn)痛，但其具有抗腫瘤和增強(qiáng)免疫功效[36]。肉桂散寒止痛、疏通經(jīng)絡(luò)。其富含桂皮醇、桂皮油，可抗腫瘤、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等[37]。肉桂溫煦功效顯著，擅長(zhǎng)疏通胃腸積氣，緩解胃腸痙攣，對(duì)于胃脹、胃寒痛效果明顯[38]。半夏性溫味辛，能化絡(luò)脈痰濁之邪，通絡(luò)止痛，外用可消腫解毒止痛?！端幮员静荨份d“生用摩癰腫”；《珍珠囊》謂其“消腫散結(jié)”；《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》言“治反胃吐食，散痞除癭”。生半夏能顯著抑制大鼠胃液中PEG2分泌[39]。何首烏解毒截瘧、潤(rùn)腸通便、消癰，其潤(rùn)腸通便功效可緩解患者因用阿片類(lèi)止痛藥導(dǎo)致的便秘。研究發(fā)現(xiàn)何首烏能抗炎、抗菌、抗癌[40]。全蝎味辛性平，息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)。因久病久痛非草本類(lèi)藥物可獲效，“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”，故配伍全蝎可“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，利用其善行走竄之性搜剔血絡(luò)，溫通血脈。全蝎促進(jìn)胃腸消化，降低血液黏滯度、延長(zhǎng)凝血時(shí)間，鎮(zhèn)痛的同時(shí)還能抗腫瘤。無(wú)論采用外周給藥或是中樞給藥，都有較好的鎮(zhèn)痛作用，且與嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果更好。

中藥外治關(guān)鍵是如何讓藥物有效滲透皮膚屏障進(jìn)而進(jìn)入病患體內(nèi)以發(fā)揮藥物療效。常采用的藥物促透法包括：借用中草藥自身的特性、溶劑或脂質(zhì)體特征（如將藥物溶于有機(jī)溶劑，用酒、醋、食用油調(diào)和藥物，或?qū)⑺幬镏瞥芍|(zhì)體、微乳、傳遞體等易吸收的制劑）；物理方法（包括離子導(dǎo)入、電刺孔、激光微孔、超聲波導(dǎo)入、超聲電導(dǎo)藥物透射等）；化學(xué)方法（利用丙二醇、二甲基亞砜、脂類(lèi)、氮酮等等促透）。有些中藥本身就有很好的促透特性，如辛味藥、蟲(chóng)類(lèi)藥，故本方選用丁香、全蝎。黃酒氣味苦、甘、辛，可舒筋活血，冬天溫飲活血祛寒、通經(jīng)活絡(luò)，有效抵御寒邪入侵，適量常飲能促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，還可作為丹、丸、散、膏的重要輔助藥物，不僅可以溶解出藥物有效成分，還可以引藥直達(dá)治療部位，其酒精含量適中，是較為理想的藥引子。而白酒雖對(duì)中藥溶解效果不錯(cuò)，但刺激性較大，皮膚不耐受，易引起腹瀉、瘙癢等。

3 驗(yàn)案舉例

患某，男性，63歲，2019年3月22日初診?；颊咦蠓蜗侔?，縱隔、胸膜、骨繼發(fā)轉(zhuǎn)移，因腹部、腰部疼痛就診，患者自訴疼痛最厲害時(shí)可達(dá)6分（NRS評(píng)分），影響睡眠，未用止疼藥，喜熱飲，受涼后疼痛加重，納差，舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：丁香止痛膏。方藥：丁香30 g，香附30 g，枳殼30 g，薤白45 g，肉桂18 g，法半夏27 g，全蝎18 g，生何首烏18 g。3劑，每日1劑，每日6 h，外敷神闕穴和腎俞穴。次日查房，患者自訴疼痛減輕至3分，繼續(xù)前方外敷。2019年3月25日查房，患者自訴疼痛減輕至2分，睡眠明顯改善。囑其繼續(xù)丁香止痛膏外敷控制疼痛。

按：“察顏切脈，先辨陰陽(yáng)”，臨床辨證首分陰陽(yáng)、寒熱，詢(xún)問(wèn)患者怕熱還是怕冷，喜熱飲還是喜涼飲，疼痛部位喜溫喜按還是拒按，也可從患者穿衣薄厚、是否緊裹被子判斷，再結(jié)合舌脈，四診合參。本患者喜熱飲，受涼后疼痛加重，納差，舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)，四診合參，疼痛屬陽(yáng)虛寒瘀型，予丁香止痛膏外敷溫通，方中丁香、香附行氣止痛，薤白溫通陽(yáng)氣，枳殼通暢氣機(jī)，活血止痛，肉桂散寒止痛、疏通經(jīng)絡(luò)，半夏化絡(luò)脈痰濁之邪，通絡(luò)止痛，全蝎通絡(luò)止痛，丁香、全蝎又能助諸藥透皮吸收。全方共奏溫通解毒通絡(luò)、行氣活血止痛之功。本例中藥外用，一是考慮患者納差，口服中藥依從性差；二是“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化”；且“外治法……使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)……較服藥優(yōu)捷”，局部給藥濃度高。

4 結(jié)語(yǔ)

丁香止痛膏除生何首烏外，皆為辛味藥，除香附、全蝎外，性皆屬溫或熱。故本方以溫陽(yáng)為主，結(jié)合氣滯、痰濁、瘀血、寒凝，選用行氣、散寒、化痰、活血、通絡(luò)之品，以及具有透皮吸收作用的中藥（辛味類(lèi)草藥和蟲(chóng)類(lèi)藥）及溶劑（溶劑是本團(tuán)隊(duì)多年摸索選用的蜂蜜、黃酒和香油，淘汰了先前對(duì)皮膚刺激性比較大的芥末、姜汁、白酒等），全方共奏溫通解毒通絡(luò)、行氣活血止痛之功，契合腫瘤虛、寒、瘀的病機(jī)關(guān)鍵，適合腫瘤中晚期陽(yáng)虛患者。本方理氣藥較多，尤其適合消化系統(tǒng)腫瘤需理氣者；且本方與阿片類(lèi)止痛藥聯(lián)合，可改善阿片類(lèi)止痛藥導(dǎo)致的胃腸蠕動(dòng)減慢。另外，因丁香止痛膏組方以溫通為主，故禁用于陰虛或者熱證的患者，以及放射治療（如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎等）的患者。