喻建兵 張 毅 郭 亮△ 指導(dǎo) 郭劍華

（1.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病、多發(fā)病，也是針灸學(xué)科治療的優(yōu)勢病種，本病是由于腰部椎間盤變性，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出后刺激或壓迫神經(jīng)根，引起相鄰的組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)以腰痛、坐骨神經(jīng)痛為特征的疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木，行走呈間歇性跛行或肌肉萎縮等，導(dǎo)致患者行走活動(dòng)功能受限、勞動(dòng)力喪失或殘障，嚴(yán)重地影響了人們正常的生活工作，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及和社會(huì)競爭壓力的增大，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年升高，且年輕化趨勢愈發(fā)明顯，該病已發(fā)展成為影響中青年、老年等多個(gè)年齡段人群生活質(zhì)量的最常見的筋骨疾病。

筆者通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》針刺相關(guān)理論的研究，并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深感針刺治療腰椎間盤突出癥的療效與針刺的深淺密切相關(guān)。本文將以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“針刺淺深”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合腰部解剖、經(jīng)絡(luò)循行以及發(fā)病時(shí)患者的體質(zhì)、年齡、疾病性質(zhì)以及季節(jié)時(shí)令等方面來探討該理論對(duì)針刺治療腰椎間盤突出癥的指導(dǎo)作用。

1 腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，其病因大致可分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因即年老肝腎虧虛、氣血不足或房事不節(jié)、勞倦傷腎，筋骨失于濡養(yǎng)。外因不外乎感受風(fēng)、寒、濕邪，外力損傷筋骨，工作學(xué)習(xí)姿勢不當(dāng)?shù)?，以致脈絡(luò)瘀阻，經(jīng)絡(luò)氣血不通，不通則痛。其病機(jī)主要為“傷、痹、瘀、虛”，以虛為本，傷、痹為標(biāo)，瘀血貫穿病程的始終。在臨床上主要辨證為血瘀氣滯證、肝腎虧虛證、寒濕阻絡(luò)證等。

中醫(yī)針刺治療腰椎間盤突出癥是目前臨床上常用的保守治療方法。在《素問·刺腰痛》篇中就詳細(xì)記載了不同類型腰痛的針刺方法，如“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽正經(jīng)出血，春無見血”“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨(dú)起者，夏無出血”等，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家針刺治療腰椎間盤突出癥具有重要的指導(dǎo)意義。

2 “刺有淺深”理論基礎(chǔ)

2.1 病位 《素問》中將疾病的病位大致分為皮、脈、肉、筋、骨5個(gè)不同層次。“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”。而《素問·刺要論》中又說“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”。將病位分為7個(gè)層次，但總體來說依然是按照表里深淺來劃分的。

2.2 刺法 在刺法上，《素問·刺齊論》說“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨”。《素問·刺要論》中也說“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道，過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病”。《難經(jīng)》中也說“針陽者，臥針而刺之，刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針榮腧之處，氣散乃內(nèi)針，是謂刺榮勿傷衛(wèi)，刺衛(wèi)勿傷榮也”。都強(qiáng)調(diào)了針刺要深淺有度，直達(dá)病所，勿傷及其他。

《靈樞·官針》篇中詳細(xì)記錄了十余種不同的刺法，以對(duì)應(yīng)不同深淺的病位，如“毛刺者，刺浮痹皮膚也”“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也”“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺”“短刺者，刺骨痹，稍搖而深入，致針骨所，以上下摩骨也”等等。大體可總結(jié)為刺皮之法，如毛刺、直針刺、半刺；刺脈之法，如豹文刺、絡(luò)刺、贊刺；刺肉之法，如分刺、合谷刺、浮刺；刺筋之法，如恢刺、關(guān)刺；刺骨之法，如短刺、輸刺。

以上是以病位深淺來指導(dǎo)針刺。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還說到“然春夏為陽，其氣在外，人氣亦浮，凡刺者故淺取之；秋冬為陰，其氣在內(nèi)，人氣在藏，凡刺者故當(dāng)深取之”。此為春夏刺淺、秋冬刺深。《靈樞·逆順肥瘦》篇說“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆w革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之……嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針”?！鹅`樞·終始》篇曰“刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊”。此為根據(jù)患者年齡、身體壯瘦等因素來指導(dǎo)針刺深淺。

在臨床上如何定義針刺深和淺呢？筆者認(rèn)為，0.5寸以下為淺刺，1.5寸以上為深刺。此外，還要根據(jù)患者的胖瘦，所患何病，施針部位等因素做出調(diào)整。從針感角度來看，施針時(shí)針下酸麻脹重感應(yīng)大、出現(xiàn)快的，以及精神緊張、懼怕針刺的患者，針刺應(yīng)當(dāng)淺些；感應(yīng)遲鈍或感應(yīng)小的患者，針刺應(yīng)當(dāng)深些。正如《針灸大成》云“凡刺淺深，驚針則止”。所以在針刺中要辨準(zhǔn)病位，結(jié)合患者的年齡、身體情況、季節(jié)等因素來選擇合適的刺法及針刺深度，方能取得良好的效果。

3 腰部解剖、經(jīng)絡(luò)循行與針刺深淺的關(guān)系

在針灸治療中，掌握合適的針刺深度是獲得良好針刺療效的重要因素[3]。腰椎間盤突出癥的發(fā)生，其病根在腰部，腰部的針刺治療效果如何是病情減輕與否的關(guān)鍵?！端貑枴ご萄雌吩弧白闾柮}，令人腰痛，引項(xiàng)脊尻如重狀”，指出本病主要與足太陽膀胱經(jīng)有關(guān)，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，腰椎間盤突出癥屬足太陽膀胱經(jīng)針刺治療范疇。其在腰部的針刺腧穴主要為腰部夾脊穴、大腸俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、小腸俞等[4]，主要分部在脊柱正中旁開0.5寸、1.5寸（同身寸）處，而腰部肌肉組織在此處的解剖層次為：皮膚-皮下組織-背闊肌-骶棘肌-腰方肌-腰大肌?！鹅`樞·經(jīng)水》云“足陽明……其脈大，血多，氣盛，熱壯，刺此者不深弗散……足陽明刺深六分，留十呼；足太陽深五分……足少陽深四分”，此條文可理解為足經(jīng)屬陽者當(dāng)刺深，屬陰者當(dāng)刺淺。劉子祥等[5]通過針刀治療腰椎間盤突出的臨床解剖發(fā)現(xiàn)，針刀松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（脊柱正中旁開約1.5～2寸），其解剖層次為：皮膚-淺筋膜-胸腰筋膜-豎脊肌-多裂肌，到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在L3～S1節(jié)段的進(jìn)針深度平均為（50.01±7.40）mm，在L3/L4、L4/L5椎間孔外口橫突根上緣（脊柱正中旁開約3寸），進(jìn)針深度平均為（57.86±7.04）mm，肉眼觀察未發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。其解剖證明深刺腰部安全性有保證。熊源胤[6]深刺大腸俞、關(guān)元俞可改善腰部血液循環(huán)，臨床療效得到肯定。臨床上采用CT掃描發(fā)現(xiàn)垂直進(jìn)針深度為3寸（75 mm），是針刺治療腰椎間盤突出癥的適宜深度[7]。因此，從治療效果角度來看，腰部穴位針刺2～3寸（50～75 mm），能使針灸真正發(fā)揮“氣至病所”的作用。

當(dāng)然，腰部疼痛的具體部位不同，針刺的深淺亦不同，如有的患者在脊柱區(qū)疼痛，有的在兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突疼痛，有的在髂脊，梨狀肌處等疼痛。此外，病情輕重不同，針刺深淺也應(yīng)不同，《靈樞·官針》言“疾淺針深，內(nèi)傷良肉……病深針淺，病氣不瀉”。針刺的深淺，應(yīng)以針下得氣且不傷及組織器官為原則，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“刺有淺深”的基本理論之一。有的患者僅感腰部疼痛不適，而無下肢癥狀，有的患者只出現(xiàn)下肢疼痛、麻木，而無腰部癥狀，還有的僅表現(xiàn)間歇性跛行，行走時(shí)疼痛，其他體征不明顯，針刺腰部穴位時(shí)，應(yīng)以深刺為宜，針感可達(dá)到病變周圍的脊神經(jīng)根處，緩解神經(jīng)水腫，有的通過脊神經(jīng)傳導(dǎo)到下肢，直達(dá)腳趾，疏通膀胱經(jīng)或膽經(jīng)，達(dá)到治療疾病的目的[8]。

4 腰椎間盤突出癥患者的體質(zhì)虛實(shí)、年齡與針刺深淺的關(guān)系

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜，年齡各異，胖瘦不等，體質(zhì)各有不同，《靈樞·逆順肥瘦》云“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆檀苏?，深而留之，此肥人也……瘦人者，皮薄色少……刺此者，淺而疾之……刺壯士真骨……此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之……勁則氣滑血清，刺此者，淺而疾之……嬰兒者，其肉脆血少氣弱，刺此者，以毫刺，淺刺而疾發(fā)針”?！鹅`樞·根結(jié)》云“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之”。這可稱之為“因人治宜”。本病青少年也可罹患，多為姿勢不當(dāng)或過早勞累所到致，中老年患者居多，衰老作為腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素，致使患病率隨年齡的增長不斷增加[9]。因此，治療時(shí)要有針對(duì)性?！鹅`樞·終始》言“凡刺之法，必察其形氣”。《靈樞·終始》“補(bǔ)須一方實(shí)，深取之，稀按其瘠，以極出其邪氣；一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其瘠，無使邪氣得入……脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無瀉出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”?？梢娚眢w的形質(zhì)也是“刺有淺深”的理論依據(jù)之一。在此理論指導(dǎo)下，治療腰椎間盤突出癥，體弱脈虛者宜淺刺，健壯脈實(shí)者可以深刺，這也就是因病治宜。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)各種腰痛的病證，大多采用深刺的方法，因?yàn)橥醋C的脈象都堅(jiān)實(shí)有力。

5 腰椎間盤突出癥的發(fā)病季節(jié)與針刺淺深關(guān)系

腰椎間盤突出癥一年四季均可發(fā)生，但針刺淺深不同。《素問·診要經(jīng)終論》曰“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”?！鹅`樞·終始》亦云“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以其時(shí)為齊”。《靈樞·本輸》篇指出“春取絡(luò)脈諸滎……夏取諸輸孫絡(luò)，肌肉皮膚之上”。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥春夏季病位趨向于皮毛、肌腠等淺層，癥狀較輕，淺刺即可得氣，故針刺宜淺，秋冬季病位趨向于分肉、筋骨等深層，癥狀較重，因而深刺才能得氣，可深刺。隨著四時(shí)不斷變化，人之氣血陰陽深淺亦隨四時(shí)而變化。因此，我們可以將此理論視為針刺淺深問題的“因時(shí)治宜”觀。

6 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，45歲，2021年3月21日首診：半年前因勞累及姿勢不當(dāng)出現(xiàn)腰部疼痛，性質(zhì)為脹痛，久站久坐及勞累后癥狀加重，疼痛自腰部沿左側(cè)臀部放射至左側(cè)小腳趾，自覺左下肢酸脹、麻木，不能長時(shí)間站立，腰部活動(dòng)明顯受限，曾口服醋氯分散片、塞來昔布膠囊等止痛藥物，效不佳?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神一般，納寐差，二便可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀，略緊。?？撇轶w：腰椎生理曲度略變直，活動(dòng)度：前屈30°，后伸20°，左右側(cè)屈25°，旋轉(zhuǎn)35°，L3/4、L4/5棘突間隙旁壓痛（+），左側(cè)環(huán)跳穴處壓痛（+），左側(cè)梨狀肌肌腹壓痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)左50°（+），右（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），挺腹試驗(yàn)（+），咳嗽征（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)左（+），右（-），余查體未見特殊異常。腰椎MRI示：L3/4、L4/5椎間盤突出。中醫(yī)診斷為腰痛（血瘀氣滯型），西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。郭劍華主任中醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果及臨床取穴經(jīng)驗(yàn)，選取腰部L3～L5華佗夾脊穴、大腸俞、小腸俞、環(huán)跳等為主要施術(shù)部位，施行毫針刺法，并結(jié)合證型及經(jīng)絡(luò)辨證，選取陽陵泉、委中、昆侖為配穴。具體操作：患者取俯臥位，術(shù)者押手揣壓穴位，刺手持0.30 mm×75 mm毫針，先在L3～L5華佗夾脊穴各直刺0.5寸，在雙側(cè)大腸俞、小腸俞各直刺2寸，在左側(cè)環(huán)跳穴直刺3寸，緩慢刺入病灶深層，之后持0.30 mm×40 mm毫針依次在左側(cè)陽陵泉直刺1.5寸，在委中、昆侖穴各直刺1寸。上述術(shù)式操作得氣后，分施捻轉(zhuǎn)提插、小幅度提抖，守氣3呼，以加強(qiáng)針感，直至酸麻脹感向患肢小腳趾放射，留針30 min，緩慢出針，不按針孔。經(jīng)此治療3次后，腰痛及患肢酸脹麻木感明顯緩解，5次基本痊愈。

按：《靈樞·官針》言“疾淺針深，內(nèi)傷良肉……病深針淺，病氣不瀉”。本患者發(fā)病時(shí)間較長，久病多瘀，病氣入絡(luò)，羈留難出，故當(dāng)深刺，以去病氣，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)氣血。郭劍華主任中醫(yī)師依據(jù)針刺深淺原則，通過針刺深度不同而達(dá)到顯著治療效果，縮短了治療時(shí)間，減少了患者疼痛過程，值得臨床推廣應(yīng)用。

7 結(jié)語

綜上所述，我們可以看出《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)淺深刺法十分重視，論述甚詳，針刺深淺是影響針灸臨床療效的一個(gè)重要因素。針刺療法可以改善腰椎間盤突出癥患者疼痛程度及其功能，掌握正確的針刺深度可提高針治療效。但在針刺治療過程中，我們一定要按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》針刺理論要求，規(guī)范臨床操作，因人、因病、因時(shí)而異[10]，同時(shí)綜合考慮腧穴局部的解剖結(jié)構(gòu)及其他綜合因素，準(zhǔn)確把握好針刺的合理深度[11]，還要遵循取穴原則、針刺手法以及安全性等。這樣才能迅速得氣，提高針灸療效，而且還可以避免針灸意外的發(fā)生。