黎 輝 楊明芳△ 武紫暉 陳鈺梅

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 413311）

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，該病具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。該病嚴(yán)重危害著人們的健康和生命，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，進(jìn)一步研究論治急性腦梗死的方法有著重要意義。

中醫(yī)根據(jù)腦梗死的臨床表現(xiàn)，多將其歸于“中風(fēng)”范疇。歷代中醫(yī)家對(duì)從瘀血論治中風(fēng)病有著深刻的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略》記載“孫絡(luò)血溢，則經(jīng)有留血，血瘀則中風(fēng)使然”；明·王綸的《明醫(yī)雜著》亦記載“古人論中風(fēng)偏枯，麻木諸證，以死血為言”。清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)的補(bǔ)陽(yáng)還五湯亦為益氣活血治療腦梗死的代表方劑，現(xiàn)有研究亦證實(shí)其有效性?，F(xiàn)代中醫(yī)家亦認(rèn)為瘀血在該病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，瘀血阻滯不僅為腦梗死發(fā)病的病理因素，而且貫穿腦梗死的始終。本文通過(guò)回顧從瘀血論治腦梗死的研究進(jìn)展，以期對(duì)醫(yī)者研究和治療腦梗死有所裨益。

1 活血化瘀法治療腦梗死的理論淺析

瘀血與腦梗死的病理因素的關(guān)系：瘀血阻滯是腦梗死急性期的主要病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血證不僅包含中醫(yī)宏觀意義上的血行不暢或瘀血阻滯所導(dǎo)致的肌膚甲錯(cuò)、瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀等，還可延伸至血栓形成、血管閉塞、血管阻塞、血液流變學(xué)異常、微血栓、微循環(huán)障礙[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵在于血栓形成或血管閉塞，高血壓性小動(dòng)脈粥樣硬化或頭頸動(dòng)脈的粥樣硬化為其主要的病理基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，若因動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂、出血、潰瘍而誘發(fā)血小板激活、黏附、聚集而導(dǎo)致凝血甚至血栓的形成，致使頭頸動(dòng)脈管腔更為狹窄甚至發(fā)生急性閉塞[4-6]，由責(zé)任血管供血的腦組織發(fā)生急性缺血缺氧，導(dǎo)致急性腦梗死的發(fā)生?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載“無(wú)論何處，皆有氣血……結(jié)塊者必有形之血也”，故可知，動(dòng)脈粥樣斑塊亦可視為瘀血形成，頭頸動(dòng)脈粥樣硬化形成中血小板激活、黏附、聚集的過(guò)程可視為血瘀形成，而頭頸動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成或狹窄甚至閉塞，可視為血瘀重癥結(jié)為瘀血[7-8]。多項(xiàng)研究亦認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的形成與瘀血阻滯有著重要的關(guān)系[9-10]。高血脂、高血壓、高血糖、吸煙等均被認(rèn)為是急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，研究表明高血脂可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，促使血小板的激活和黏附，促使血栓形成[11]。守清等研究表明高血壓患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞miRNAs的異常是促使其瘀血生成的關(guān)鍵[12]。高血糖亦可導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能活性增高，促使動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的發(fā)生[13-14]。吳珍琴研究表明內(nèi)皮祖細(xì)胞的含量與瘀血體質(zhì)患者的凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，瘀血體質(zhì)是腦動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。

2 活血化瘀法治療腦梗死的進(jìn)展

瘀血為腦梗死的主要病機(jī)，“菀陳則除之”，唐容川《血證論·瘀血》亦記載言“故凡血證，總以祛瘀為要”。由此可知，活血化瘀以祛除血脈中的“菀陳”（即瘀血）是腦梗死的主要治法?，F(xiàn)對(duì)中醫(yī)各醫(yī)家以瘀血為發(fā)病之關(guān)鍵，結(jié)合創(chuàng)新和繼承，以活血化瘀類經(jīng)典方劑、自擬方劑、中成藥、名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方、中藥注射液等不同方法從瘀血論治腦梗死。

2.1 經(jīng)典方劑 諸多活血化瘀類方劑可用于治療腦梗死[16]。研究顯示補(bǔ)陽(yáng)還五湯可有效改善急性腦梗死周圍的低灌注指標(biāo)，減輕神經(jīng)功能的損傷[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為益氣活血法的代表方劑，可有效促進(jìn)實(shí)驗(yàn)大鼠的神經(jīng)功能恢復(fù)，其可能機(jī)制為內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的激活和軸突生長(zhǎng)抑制蛋白的阻滯有關(guān)[18]。霍綺雯等研究顯示，通竅活血湯聯(lián)合電針可有效改善急性腦梗死患者梗死中心和附近組織的腦灌注，減輕神經(jīng)功能缺損，改善患者的日常生活能力，提高臨床療效，有效率明顯高于西醫(yī)治療組[19]。董一等納入60例患者觀察了血府逐瘀湯聯(lián)合保元湯在氣虛血瘀型腦梗死患者中對(duì)NIHSS評(píng)分和生活質(zhì)量的影響，研究顯示，觀察組在改善患者NIHSS評(píng)分和生活質(zhì)量及臨床總療效方面均優(yōu)于對(duì)照組[20]。金正龍等納入60例患者觀察了桂枝茯苓丸在急性腦梗死中對(duì)NIHSS、側(cè)支循環(huán)血流速度、血清炎癥因子等方面的影響，研究顯示，觀察組在改善患者NIHSS評(píng)分、提高側(cè)支循環(huán)血流速度、改善血清炎癥因子等方面均優(yōu)于對(duì)照組[21]。

2.2 自擬方 劉麗芝等研究顯示，活血化瘀可改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能和凝血功能，提高臨床療效[22]。常紅等用自擬活血化瘀湯（黃芪30 g，丹參12 g，紅花12 g，桃仁12 g，赤芍12 g，白僵蠶12 g，地龍12 g，雞血藤12 g，川芎12 g）治療急性腦梗死患者，結(jié)果顯示活血化瘀湯可有效改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效率明顯高于西醫(yī)治療組[23]。蔡麗麗等觀察自擬活血祛風(fēng)顆粒治療急性腦梗死后吞咽功能障礙和對(duì)NIHSS評(píng)分的影響，研究顯示，觀察組卒中后吞咽功能障礙和NIHSS評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組[24]。

2.3 名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 張學(xué)文教授認(rèn)為“瘀血阻滯”貫穿急性腦梗死的始終，并將中風(fēng)病分為肝熱血瘀、痰瘀閉竅、氣虛血瘀、顱腦水瘀、瘀熱腑實(shí)、腎虛血瘀6種證型進(jìn)行辨證論治，均采用了活血化瘀法，其臨床療效頗佳[25]。周德生教授善用活血化瘀藥治療，并根據(jù)其用藥特點(diǎn)擬定了活血榮絡(luò)方（莪術(shù)、石楠藤、三棱、雞血藤、川芎、黃精、赤芍）治療急性腦梗死大鼠，研究顯示活血榮絡(luò)方對(duì)PC12細(xì)胞具有保護(hù)作用，這可能為其治療急性腦梗死的作用機(jī)制之一[26]。李長(zhǎng)生教授善用益氣補(bǔ)血和活血補(bǔ)腎之治法治療急性腦梗死恢復(fù)期，多選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、化瘀通脈湯、首烏益智方加減運(yùn)用，臨床療效頗佳[27]。

2.4 中藥注射液 近年來(lái)，中藥注射液在急性腦梗死的治療中發(fā)揮著重要作用。王燁等研究表明舒血寧注射液聯(lián)合復(fù)方丹參片可有效改善急性腦梗死患者IL-6、hs-CRP、TNF-α的水平，減輕炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)功能的損傷[28]。崔曉燕等研究表明，疏血通注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片可有效改善該類患者的CRP、TNF-α、IL-8水平，改善頸動(dòng)脈斑塊和數(shù)量[29]。劉雪潔研究表明，丹參提取物-丹參多酚酸可有效改善VEGF、bFGF、Ang-1的水平，促使側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床療效[30]。王亞博等研究表明，銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶可有效改善該類患者抗氧化因子，減輕氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，改善患者的生活質(zhì)量，有效率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組[31]。趙佳源等對(duì)疏血通注射液治療進(jìn)展性腦卒中進(jìn)行Meta分析和GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，疏血通注射液可有效降低惡化率，神經(jīng)功能缺損、降低血脂水平、減輕炎癥反應(yīng)等作用，顯著提高臨床有效率，且其安全性高[32]。

2.5 中成藥 諸多研究表明中成藥的使用有助于急性腦梗死的治療。陳宜德等研究表明，通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉可有效改善老年急性腦梗死患者的血脂水平，減少斑塊面積，改善內(nèi)膜-中層的厚度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床療效[33]。柳洲等研究顯示，燈銀腦通膠囊聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液可有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組[34]。胡玉潔等研究顯示，消栓腸溶膠囊可有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能及神經(jīng)功能缺損[35]。趙凰宏自擬三七愈風(fēng)膠囊治療急性腦梗死患者，研究顯示可有效改善患者的神經(jīng)缺損功能，改善患者的ADL量表評(píng)分，提高患者的中醫(yī)證候積分，其有效率顯著高于西醫(yī)常規(guī)治療組，且其安全性好[36]。

3 結(jié)語(yǔ)

本文從理論淺析活血化瘀類經(jīng)典方劑，從自擬方劑、中成藥、名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、中藥注射液多個(gè)角度進(jìn)行了初步梳理。由于從瘀血論治腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道的質(zhì)量參差不齊和進(jìn)行深入研究的臨床報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究較少，加之本研究的文獻(xiàn)側(cè)重點(diǎn)在于臨床報(bào)道，故收錄的文獻(xiàn)缺乏全面性。但從中可以看出，活血化瘀法可改善側(cè)支循環(huán)血流速度、改善神經(jīng)因子水平、抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高臨床總療效。同時(shí)也存在部分不足之處，如研究中的部分活血化瘀法藥物的用量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、效用強(qiáng)弱的評(píng)定少、缺失長(zhǎng)期隨訪及藥物的后期毒副作用監(jiān)測(cè)、缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究等，這些都是中醫(yī)藥研究的困境和缺陷?，F(xiàn)今，中醫(yī)藥研究是研制治療腦梗死新方法的希望之一，未來(lái)可更深入地進(jìn)行從瘀血論治腦梗死的研究，以期傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。