龍永婷,艾儒棣

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 408300;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610032)

慢性皮膚潰瘍?yōu)槠つw科及外科常見病、疑難病,包括血管性(靜脈性、動脈性、血管炎性)、外傷性、感染性(細菌、真菌、結(jié)核等)、腫瘤性及代謝性潰瘍等,也有情緒相關(guān)性(包括人為性)潰瘍,與過度治療、不當(dāng)治療有密切關(guān)系[1]。慢性皮膚潰瘍創(chuàng)面長期難愈,使患者在經(jīng)濟和精神方面均承受巨大負擔(dān)。中醫(yī)治療潰瘍歷史悠久,中國周朝便有瘍醫(yī),“瘍”字本意是潰爛的癰瘡,繁體字寫作“瘍”,為形聲字,由“疒”與“昜”組成,“昜”在?說文解字?有“展開”之意,故“瘍”為疾病(皮膚病)擴散之意。中醫(yī)外科學(xué)常將瘡、瘍并稱,實則瘡、瘍各有所指,瘡屬陽,病位表淺、勢急、病程短,瘡潰后久不愈終成瘍,故瘍屬陰,病位深、勢緩、病程長。中醫(yī)古籍如?五十二病方??劉涓子鬼遺方??外科正宗??醫(yī)宗金鑒?中均有慢性皮膚潰瘍的記載,?外科正宗?專列治潰瘍之法,對后世影響重大。筆者導(dǎo)師為四川文氏中醫(yī)外科傳承人艾儒棣教授,艾儒棣教授本?黃帝內(nèi)經(jīng)?,崇李東垣脾胃學(xué)說,遵?醫(yī)宗金鑒?之法,總結(jié)多年經(jīng)驗,博采眾家之論,從虛、瘀論治慢性皮膚潰瘍,多有良效。筆者時時謹記恩師教誨,據(jù)實靈活發(fā)揮運用,茲以運用加減補血解毒湯治療慢性皮膚潰瘍驗案1則為例,討論慢性皮膚潰瘍的中西醫(yī)整體證治。

1 驗案舉隅

患者,男,60歲,2015年8月6日初診。主訴:右顴潰瘍1年余。病史:患者自訴1年前右顴突生一黃豆大紅腫疔瘡,潰后久不愈,創(chuàng)面漸增,多次在重慶市區(qū)某三甲綜合醫(yī)院皮膚科就診,接受清腐擴創(chuàng)及內(nèi)服抗生素、外用抗菌敷料潰瘍換藥治療,未見好轉(zhuǎn),治約半年后,醫(yī)生建議切除后縫合,并行病理檢查,患者拒絕,經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)至筆者處求治?？滔乱?患者形體偏瘦,精神尚可,面色萎黃,右顴可見一約2 cm×2 cm蒼白潰瘍,深見骨,潰緣內(nèi)陷尚齊,少量稀薄滲液自潰孔外溢,未訴痛癢麻木等,傷口分泌物涂片未見細菌、真菌,納差,大便不成形,舌淡暗,苔白,脈沉細緩。診斷:右面頰潰瘍。辨證:氣虛血瘀,余毒留戀?；颊卟∈加陲E疔,雖經(jīng)西醫(yī)及時治療,但經(jīng)多種抗生素治療,并行清腐擴創(chuàng),仍未見愈。抗生素久用耐藥敗胃,氣血生化不足,水濕不運,血虛脈絡(luò)瘀滯,皮肉失養(yǎng),余毒留戀,腐肉不祛,新肉不生,故潰面久不斂口。治當(dāng)以溫補脾胃,散寒化濕,補血活血,通絡(luò)解毒,祛腐生新。處方:加減補血解毒湯,方劑組成:黃芪40 g,南沙參15 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,炙甘草6 g,陳皮10 g,葛根10 g,升麻10 g,新疆紫草6 g。5劑,水煎,每日1劑,每日3次,飯后0.5 h溫服。外治法:取黃柏配方顆粒6 g,以適量開水沖調(diào)后,用0.9%氯化鈉注射液500 m L稀釋后反復(fù)清洗創(chuàng)面,再以50%葡萄糖注射液外敷,每日3次。

治療5 d后復(fù)診,患者潰面縮小至約1 cm×1 cm,已不可見骨,淡紅肉芽生出,鮮活潤澤,胃納轉(zhuǎn)佳,但訴腹脹,大便黏,舌苔較前稍厚,脈沉緩。病機以濕阻為主,前方加利濕之品,處方:黃芪40 g,南沙參12 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,當(dāng)歸6 g,川芎6 g,茯苓10 g,陳皮6 g,牡丹皮9 g,茯苓皮12 g,大腹皮10 g,升麻6 g,葛根10 g,炙甘草6 g,新疆紫草6 g,廣藿香6 g,佩蘭6 g,5劑,煎服法同前。外治續(xù)用前法,此后患者未再診。

2016年2月,患者親屬經(jīng)其介紹至筆者處就診,代其表達感謝之意,訴患者二診后潰瘍即愈,未再發(fā),故未再就診。2017年3月,患者陪同親屬至筆者處,其人精神矍鑠,右顴隱約可見原潰瘍痕跡,微微凹陷,皮色無異。2020年6月,其妻代述,患者預(yù)后狀態(tài)良好,右顴未見明顯瘢痕,再次向筆者表示謝意。

2 討論

本案始于顴疔治療不當(dāng),潰后久不斂口,病位在頰,頰為足陽明胃經(jīng)所過之處,陽明經(jīng)多氣多血,易致火毒壅滯。?素問·五常政大論?云“汗之則瘡已”。瘡瘍治療早期宜發(fā)汗,次予清熱解毒?；颊咴缙谝钥股刂委?因抗生素屬寒涼之品,故未能奏效,潰后久用苦寒,傷陽敗胃,氣血生化不足,毒邪壅滯,腐肉不祛,新肌難生,故疾病遷延逾1年未愈。筆者辨其病機屬氣虛血瘀、余毒留戀,予以溫補脾胃、散寒化濕、補血活血、通絡(luò)解毒之劑。?素問·陰陽應(yīng)象大論?云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味?！币罁?jù)患者舌脈象,予以補血解毒湯加減治療,方中忍冬藤清熱解毒通絡(luò);黃芪、當(dāng)歸、川芎、南沙參補益氣血、托里排毒;淡附片溫陽散寒,消凝滯;陳皮燥濕醒脾,助健運;新疆紫草、升麻、葛根涼血解毒,共助忍冬藤解毒之功,祛邪外出;甘草益氣解毒,調(diào)和諸藥,令氣血和,瘀滯通,寒凝散,余毒清,腐肉祛,自然新肉可生。艾儒棣教授在治療各種慢性皮膚潰瘍時對該方推崇備至,常以此方為基礎(chǔ)加減化裁,筆者在其旁跟診期間,用此方所治之慢性皮膚潰瘍者,無不痊愈。

本案患者來診之前已用含殼聚糖、銀離子敷料等長期換藥1年余,筆者予黃柏溶液外洗,輔以50%葡萄糖注射液外敷。黃柏清熱燥濕除蒸,解毒療瘡,用川黃柏溶液淋洗或濕敷可以治療多種慢性皮膚潰瘍。筆者在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn),黃柏煎煮溶液外用有收斂、抗感染、抗炎、促進肉芽形成、加速表皮生成的作用,并將其廣泛應(yīng)用于其他方法治療無效的糖尿病足、下肢靜脈曲張性潰瘍、凍傷所致下肢慢性皮膚潰瘍、骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口創(chuàng)傷性濕疹并發(fā)的慢性皮膚潰瘍等。

筆者選用的黃柏皆為川黃柏。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,川黃柏具有廣譜抗菌、抗炎、抗病毒、免疫抑制、抗?jié)?、降壓等多種藥理作用。日本學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn),黃柏提取物對乙醇潰瘍、阿司匹林潰瘍、幽門結(jié)扎潰瘍、水浸拘束應(yīng)激性潰瘍等多種應(yīng)激性潰瘍等均有明顯的抑制作用,并且皮下及十二指腸內(nèi)給藥時,還能明顯減少幽門結(jié)扎大鼠的胃酸分泌。徐敏等[3]發(fā)現(xiàn)川黃柏中含有常量元素鈣、磷、鎂和微量元素鐵、錳、鋅、銅及鉻,均對人體有益。歐麗蘭等[4]發(fā)現(xiàn)川黃柏醇提物(AEPC)具有抗炎作用,機制可能與影響炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和抗氧化作用有關(guān)。王茜[5]發(fā)現(xiàn)黃柏水煎液通過降低白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的含量,增強鋅指蛋白A20的表達,從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的表達,有效治療大鼠下肢靜脈性潰瘍。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性皮膚潰瘍的各類藥物,如葡萄糖、殼聚糖、透明質(zhì)酸等均為糖類物質(zhì),中草藥含有大量水溶性物質(zhì),許多天然藥物的有效成分均以糖苷的形式存在[6]。糖類物質(zhì)被用于感染性創(chuàng)面及皮膚潰瘍并非新法,細胞表面的寡聚糖控制著細胞黏合、炎性反應(yīng)、細胞免疫識別和癌細胞的擴散及轉(zhuǎn)移等過程[6]。?周禮·天官·瘍醫(yī)?中有“凡藥……以甘養(yǎng)肉”的記載。本案中所用50%高滲葡萄糖可使病變組織細胞脫水以減輕水腫,通過細菌細胞脫水而抑菌,同時葡萄糖可為肉芽供能,利于肉芽生長,創(chuàng)面愈合,可歸屬于中醫(yī)“甘味劑”范疇。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性皮膚潰瘍的治療經(jīng)歷了干性愈合到濕性愈合的發(fā)展過程,常聯(lián)合多種內(nèi)外方法,包括抗菌、抗炎藥、外科手術(shù)、改善局部血供的物理療法、納米銀離子敷料、成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子、含殼聚糖的新型敷料、透明質(zhì)酸及其衍生物(透明質(zhì)酸鋅)[7]、擴創(chuàng)切除、植皮、高壓氧療、臭氧療法[8]、光療(包括多種激光、光動力、光子、強光、射頻等)、干細胞療法[9]、創(chuàng)面封閉負壓引流技術(shù)、組織工程皮膚等,其中抗生素治療及外科手術(shù)切除被公認為治療該病的有效方法。部分慢性皮膚潰瘍患者經(jīng)久不愈變生他證,完善切除組織的病理檢查、微生物學(xué)檢驗排除腫瘤性或特殊感染十分必要。

中醫(yī)治療慢性皮膚潰瘍重在補養(yǎng),以補脾胃為要,兼以祛邪。診局部外在之變,須揣其內(nèi)之變,潰瘍之邪,不外乎濕、熱、寒,經(jīng)久不愈均為虛,即使有熱,也為氣虛瘀滯之虛熱,不可妄用清熱。慢性皮膚潰瘍屬陰證瘡瘍,潰面分泌物清稀(非現(xiàn)代外科學(xué)所言之膿),或為腐敗之物——濕邪,有寒濕與濕熱之分。濕邪傷肉,緣于脾胃不足。此外,久病入絡(luò),濕邪留戀,血脈凝滯,或仍有局部瘀熱。把握慢性皮膚潰瘍虛(寒)、濕、瘀(熱)的要點方能使藥力直達病所,祛腐生新。中醫(yī)外科有“煨膿長肉”之說,有膿易愈,而無膿難生,膿為氣血所化,肉為氣血所養(yǎng)。?素問·平人氣象論?曰:“平人之常氣稟于胃……人無胃氣曰逆,逆者死?！卑彘淌谧钪仄⑽?強調(diào)后天脾胃在潰瘍愈合中的重要性,結(jié)合潰瘍之位、形、色、膿之有無、稠厚、稀薄及全身癥狀,辨證論治,忌純補不瀉。艾儒棣教授認為補脾并非單治脾,五臟之氣皆稟于脾胃,善調(diào)五臟才是真補脾胃。妄用甘溫補益之味助生火熱而傷肉,尚需佐以除濕化瘀散熱之劑。艾儒棣教授以此為要,創(chuàng)補血解毒湯方,治療各種原因所致慢性皮膚潰瘍。此方由黃芪40 g、川黃柏15 g、懷山藥30 g、忍冬藤30 g、桔梗10 g、當(dāng)歸10 g、連翹15 g、牡丹皮15 g、川牛膝15 g、甘草片10 g組成。其中黃芪、甘草、山藥、當(dāng)歸補益脾胃氣血,忍冬藤、連翹、黃柏、牡丹皮、川牛膝具有清熱利濕、涼血解毒、通絡(luò)化瘀之功效,氣血共調(diào)。全方內(nèi)外結(jié)合,寒熱并用,以補為要,補中有瀉,升降相因,故凡經(jīng)辨證適宜此方者,無不起效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,中藥對皮膚創(chuàng)面愈合的作用機制包括對TGF-β1/Smad等通路的調(diào)控,促進成纖維細胞的增殖,促進微循環(huán)血管生成,促進表皮細胞有絲分裂,促進炎癥細胞因子分泌[10]。

中醫(yī)外科歷來強調(diào)內(nèi)外結(jié)合,認為外治與內(nèi)治同理。醫(yī)學(xué)應(yīng)以祛除患者病痛為目的,凡遇經(jīng)久不愈的慢性皮膚潰瘍切不可僅治局部,當(dāng)著眼于整體。醫(yī)者當(dāng)謹守病機,內(nèi)外同治,循序漸進,辨證論治。就本案之法而言,中西藥合用,雖藥簡價廉,卻效如桴鼓,能解患者久病之苦,亦為醫(yī)治病者之道。