薛 茜

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102488）

呼吸科主要是對(duì)呼吸系統(tǒng)各項(xiàng)疾病做出診斷和治療，主要疾病包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺炎等。呼吸科患者多數(shù)存在基礎(chǔ)性疾病，并且免疫功能較差，易反復(fù)感染，抗生素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，一般存在聯(lián)合應(yīng)用抗生素情況，在住院過(guò)程中極容易發(fā)生多重耐藥菌感染。感染不僅會(huì)直接影響患者治療病情，還會(huì)給患者心理造成一定影響，給家庭、醫(yī)療、社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)呼吸科多重耐藥菌感染需要引起高度重視，積極分析其病原菌及易感因素，及時(shí)采取有效解決措施，以降低多重耐藥菌感染發(fā)生率。此次研究旨在分析我院呼吸科多重耐藥菌感染的病原菌及易感因素。主要內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院呼吸科患者為研究對(duì)象，均在2020年1月至2021年1月開(kāi)始檢測(cè)，200例患者中男性患者109例，占54.50%，女性91例，占45.50%。年齡45～80歲，平均年齡（57.09±5.77）歲。200例患者中基礎(chǔ)疾病：合并腦血管病占總數(shù)14.50%；合并腫瘤占5.50%；合并高血壓、冠心病占33.50%；合并尿道感染占6%；慢性支氣管炎伴隨肺氣腫占16.00%；支氣管擴(kuò)張占14.00%。對(duì)200例患者住院期間感染發(fā)生狀況進(jìn)行分析。

1.2 方法 質(zhì)控樣品金黃葡萄球菌、肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌、M-H平板、血平板、培養(yǎng)基、藥敏紙片、API鑒定以及配套產(chǎn)品試劑等。①病原菌分離培養(yǎng)：采取患者外周靜脈血，利用專門(mén)儀器進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)分離。②藥敏試驗(yàn)：根據(jù)分離培養(yǎng)得出的細(xì)菌按照革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性進(jìn)行分類。根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：R為耐藥，S為敏感。③感染危險(xiǎn)因素分析：對(duì)感染患者和未感染患者年齡、性別、合并其他疾病等相關(guān)因素進(jìn)行分析，探究在呼吸科住院患者中的易感因素，并根據(jù)實(shí)際情況制定有效措施。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析患者感染發(fā)生率以及病原菌分布情況。②分析多重耐藥分類。③對(duì)比感染患者和未感染患者年齡、性別、住院時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)、合并其他疾病等基礎(chǔ)情況，分析易感因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS20.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（）表示，率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析病原菌分布情況 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，200例患者中有102例患者發(fā)生感染，感染發(fā)生率為51.00%。一共分離、培養(yǎng)病原菌112株，其中血液占18.75%，痰液占24.11%，尿液占24.11%，支氣管灌洗液占22.32%，分泌物占10.71%。見(jiàn)表1。

表1 112株病原菌分布情況分析

2.2 分析多重耐藥分類 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃葡萄球菌占比為6.25%，耐萬(wàn)古霉素腸球菌占比為2.68%，產(chǎn)超廣譜性β-內(nèi)酰胺酶病菌占比為31.25%，耐碳青霉烯腸桿菌科病菌占比為22.32%，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌占比為16.07%，多重耐藥銅綠假單胞菌占比為21.43%。見(jiàn)表2。

表2 分析112株病原菌多重耐藥分類

2.3 呼吸科多重耐藥菌感染易感單因素分析 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，感染患者和未感染患者在年齡、住院時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)、合并其他疾病以及侵入性操作方面均存在差異性（P＜0.05）?；颊吣挲g較大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、合并其他疾病以及應(yīng)用呼吸機(jī)、侵入性治療等均為呼吸科住院患者發(fā)生多重耐藥菌感染易感因素。見(jiàn)表3。

表3 分析200例患者多重耐藥菌感染易感因素（n）

2.4 呼吸科多重耐藥菌感染易感因素logistic回歸分析 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)、合并其他疾病、侵入性操作均為呼吸科多重耐藥菌易感因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 呼吸科多重耐藥菌感染易感因素logistic回歸分析

3 討 論

呼吸科患者多數(shù)為高齡并長(zhǎng)期住院，極容易引發(fā)感染。加上患者肺功能降低，分泌物清除能力較弱，給細(xì)菌滋生、繁殖提供了有利條件。隨著近年來(lái)抗菌藥物大量應(yīng)用，耐藥菌不斷增加，給對(duì)抗感染治療帶來(lái)了較多困難。耐藥菌為具有耐藥性的病原菌，多在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素后，產(chǎn)生與抗生素相對(duì)應(yīng)的耐藥能力，耐藥性是耐藥菌最顯著的特征，指細(xì)菌多次與藥物接觸，對(duì)藥物的敏感性不斷降低甚至消失，導(dǎo)致藥物對(duì)耐藥菌無(wú)法產(chǎn)生良好的治療效果，最嚴(yán)重的情況為無(wú)效，從而阻礙治療的進(jìn)程，增加感染性疾病的治愈難度。在臨床中，大部分耐藥菌的產(chǎn)生與不合理使用藥物有著密切關(guān)系，細(xì)菌與自然界其他生物一樣，基因在不斷進(jìn)化過(guò)程中隨機(jī)發(fā)生突變，盡管對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌被消滅，但是基因突變后對(duì)抗生素不敏感的細(xì)菌依然有可能存活，如結(jié)核桿菌經(jīng)過(guò)改變體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，可以避免抗生素與其結(jié)合，綠膿桿菌經(jīng)過(guò)改變細(xì)胞膜的通透性，對(duì)青霉素類藥物進(jìn)入造成阻礙，使其無(wú)法發(fā)揮療效。因此，有必要對(duì)呼吸科多重耐藥菌感染的病原菌及易感因素展開(kāi)分析，以便真正解決用藥難等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

此次研究分析我院呼吸科患者在2020年1月至2021年1月檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)200例患者中有102例患者發(fā)生感染，感染發(fā)生率為51.00%。一共分離、培養(yǎng)病原菌112株。感染患者和未感染患者在年齡、住院時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)、合并其他疾病以及侵入性操作方面均存在差異性。患者年齡較大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、合并其他疾病以及應(yīng)用呼吸機(jī)、侵入性治療等均為呼吸科住院患者發(fā)生多重耐藥菌感染的易感因素。本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)、合并其他疾病以及侵入性操作方面均為呼吸科多重耐藥菌易感因素。

多重耐藥菌是指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[5-6]。多重耐藥菌是醫(yī)院院內(nèi)感染的常見(jiàn)致病菌，給臨床抗感染治療增加了極大的難度。臨床上常見(jiàn)的多重耐藥菌主要有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳?xì)涿赶┮约澳吞记嗝瓜╊惸c桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、金黃葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等[7-8]。此次研究中，通過(guò)對(duì)呼吸科多重耐藥菌感染分析發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占比為6.25%，耐萬(wàn)古霉素腸球菌占比為2.68%，產(chǎn)超廣譜性β-內(nèi)酰胺酶病菌占比為31.25%，耐碳青霉烯腸桿菌科病菌占比為22.32%，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌占比為16.07%，多重耐藥銅綠假單胞菌占比為21.43%，產(chǎn)超廣譜性β-內(nèi)酰胺酶病菌的占比最高，耐萬(wàn)古霉素腸球菌的占比最低。超光譜β內(nèi)酰胺酶是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的可以水解青霉素類、單環(huán)酰胺類和頭孢素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺酶，其中對(duì)頭霉素類與碳青霉烯類的水解能力低，是呼吸科患者耐藥菌感染的重要致病菌之一。因?yàn)閷?duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢泊肟等抗菌藥物沒(méi)有效果，一旦明確為產(chǎn)超廣譜性β-內(nèi)酰胺酶，必須馬上停止使用第三代頭孢菌素以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)抗產(chǎn)超廣譜性β-內(nèi)酰胺酶的抗生素為亞胺培南、碳青霉烯類，部分頭霉素類抗生素也對(duì)其有效。甲氧西林為耐青霉素酶青霉素，抗菌作用與青霉素類似，但不被青霉素酶水解破壞，對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌具有一定效果，可用于治療耐青霉素葡萄球菌引起的各種感染，如腦膜炎、呼吸道感染等，對(duì)化膿性鏈球菌或是肺炎球菌和耐青霉素葡萄球菌造成的混合感染效果良好，但無(wú)法用于化膿性鏈球菌或是對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在臨床上十分常見(jiàn)，與一般病原菌感染相比毒性強(qiáng)，現(xiàn)今已經(jīng)成為院內(nèi)以及社區(qū)感染的重要病原菌，具有不均一的耐藥性、廣譜耐藥性等特點(diǎn)，不僅對(duì)甲氧西林耐藥，對(duì)其他所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類以及頭孢類抗生素都耐藥，同時(shí)改變抗生素的作用靶位，經(jīng)過(guò)產(chǎn)生修飾酶，可讓膜通透性下降，對(duì)多種抗生素均有多重耐藥，耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白質(zhì)性質(zhì)改變，但是唯獨(dú)對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，因此可借此治療，或是用夫西地酸鈉治療。耐萬(wàn)古霉素腸球菌是腸球菌屬下的細(xì)菌之一，對(duì)萬(wàn)古霉素表現(xiàn)出抗藥性，而針對(duì)抗甲氧西林金黃色葡萄球菌與抗青霉素肺炎鏈球菌引發(fā)的感染疾病，萬(wàn)古霉素是主要的治療藥物，如果出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌，將把抗萬(wàn)古霉素的基因轉(zhuǎn)移到抗甲氧西林金黃色葡萄球菌和抗青霉素肺炎鏈球菌上，導(dǎo)致部分疾病發(fā)展到無(wú)藥可用的地步，如心內(nèi)膜炎、菌血癥等。加上呼吸科患者具有病情危急、復(fù)雜等特點(diǎn)，且大多數(shù)為中老年人，本身可能存在高血壓、冠心病等疾病，免疫能力低下，直接提高多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染易感因素主要有：①呼吸內(nèi)科患者年齡較大，免疫功能逐漸降低，抗感染能力較差，存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)。②合并其他疾病，如腫瘤、糖尿病、腦血管病、冠心病等，會(huì)增加感染發(fā)生率。③應(yīng)用呼吸機(jī)，呼吸機(jī)反復(fù)應(yīng)用，反復(fù)吸痰，長(zhǎng)時(shí)間吸氧將損壞患者呼吸道黏膜，直接影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能和分泌物排泄情況，從而導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸道和肺部感染。加上呼吸機(jī)消毒如果未合格，也會(huì)在一定程度上影響患者機(jī)體。由于呼吸機(jī)一般配套有呼吸活瓣、濕化瓶等輔助配件，所以在消毒方面較困難，極容易出現(xiàn)消毒不到位[9-10]。在留置時(shí)間上也需要注意，留置時(shí)間較長(zhǎng)，也會(huì)直接壓迫管道和刺激黏膜，導(dǎo)致水腫滲出。④侵入性操作，呼吸內(nèi)科患者常會(huì)進(jìn)行介入性治療，如靜脈輸液管、留置導(dǎo)管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等。病原菌能夠直接黏附在導(dǎo)管表面，當(dāng)導(dǎo)管直接進(jìn)入到機(jī)體時(shí)，病原菌也會(huì)進(jìn)入到機(jī)體，引起相關(guān)性感染。⑤呼吸內(nèi)科患者一般為呼吸道感染，抗菌藥物應(yīng)用率較高，直接促進(jìn)了耐藥菌產(chǎn)生。⑥未嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，呼吸內(nèi)科患者常會(huì)發(fā)生多重耐藥菌感染，如果不及時(shí)將多重耐藥菌感染患者進(jìn)行隔離，則會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌在病房?jī)?nèi)不斷擴(kuò)散，發(fā)生多重耐藥菌感染爆發(fā)[11-12]。

對(duì)于呼吸科患者多重耐藥菌感染的易感因素應(yīng)該積極采取有效措施。具體如下：①加強(qiáng)培訓(xùn)力度，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，主要為呼吸科患者多重耐藥菌感染的易感因素等相關(guān)知識(shí)。以此不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染重視和認(rèn)知，做好醫(yī)院消毒工作，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作。制定并完善相關(guān)用藥制度，保證醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素，禁止出現(xiàn)臨床濫用情況，選擇抗生素時(shí)謹(jǐn)慎、仔細(xì)，避免產(chǎn)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯腸桿菌科病菌等，如果手術(shù)后必須要應(yīng)用抗生素預(yù)防深部葡萄球菌感染，盡量使用第一代以及第二代頭孢菌素，如頭孢呋肟、頭孢唑林等，因?yàn)榈谌^孢菌素抗葡萄球菌效果沒(méi)有第一代好，長(zhǎng)期應(yīng)用可能提高抗甲氧西林金黃色葡萄球菌出現(xiàn)率。②做好醫(yī)院紫外線消毒以及空氣凈化消毒，病房人員數(shù)量進(jìn)行控制，室內(nèi)物品定時(shí)清洗，患者用品以及分泌物、排泄物等按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化處理[13-14]。做好各種操作管理，定時(shí)更換鼻導(dǎo)管，定時(shí)進(jìn)行濕化瓶消毒。對(duì)患者接觸的各種器材嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理。對(duì)于剛?cè)朐汉痛嬖谀退幘腥镜幕颊撸瑧?yīng)盡早檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，將感染率降到最低，必要時(shí)需采取隔離措施，如對(duì)于抗萬(wàn)古霉素腸球菌感染的患者，將其單獨(dú)安排在一間病房，若有大小便失禁情況，在進(jìn)入房間前最好穿隔離服。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者可以定時(shí)進(jìn)行翻背、叩背，促進(jìn)痰液排出，避免發(fā)生墜積性肺炎。對(duì)患者口腔也需要加強(qiáng)重視，及時(shí)清除分泌物，保持口腔干凈。呼吸科患者大多存在咳嗽癥狀，要重視排痰機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正確使用，指導(dǎo)患者掌握正確咳嗽和咳痰技巧，幫助氣道分泌物順利排出。有切口的患者要定時(shí)更換切口敷料，保證敷料干燥衛(wèi)生。④侵入性操作時(shí)需要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，操作需保證規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、合理。⑤加強(qiáng)手衛(wèi)生，特別應(yīng)關(guān)注護(hù)工保潔人員手衛(wèi)生依從性及正確性，醫(yī)護(hù)人員也要注意手部衛(wèi)生，在檢查患者前后均嚴(yán)格洗手消毒，有條件時(shí)還要戴一次性手套和帽子等，固定使用醫(yī)療用品，防止出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染。⑥加強(qiáng)醫(yī)院感染各個(gè)環(huán)節(jié)和各種影響因素控制，加強(qiáng)醫(yī)院感然管理部門(mén)以及臨床微生物實(shí)驗(yàn)室人員、臨床醫(yī)護(hù)人員等部門(mén)溝通和合作，這樣能夠有效抑制病房?jī)?nèi)病原菌感染，有效降低呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染的發(fā)生。李文進(jìn)等[17]研究重癥監(jiān)護(hù)室患者多重耐藥菌醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素管理情況。通過(guò)構(gòu)建患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型，采取現(xiàn)況調(diào)查和數(shù)據(jù)回顧分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、疾病診斷類型以及是否應(yīng)用蛋白類藥物、抗菌藥物種類、是否應(yīng)用靜脈插管、呼吸機(jī)天數(shù)等均與多重耐藥菌醫(yī)院感染密切相關(guān)。

綜上所述，呼吸科多重耐藥菌感染需要引起高度重視，積極分析其病原菌及易感因素，及時(shí)采取有效解決措施，降低多重耐藥菌感染發(fā)生率。