胡次浪 黃 鵬 李 嵐 朱曉華 張 帆 杜 云 李 建

（江西省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330006）

兒童因其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及體液免疫功能不完善，使其更易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染[1]。部分兒童細(xì)胞免疫發(fā)育不完善，Th1/Th2細(xì)胞失衡促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白E和炎性介質(zhì)，從而易發(fā)生過敏性疾病[2]。反復(fù)呼吸道感染及過敏性疾病引起的氣道慢性炎癥，導(dǎo)致兒童氣道病理變化如扁桃體肥大、腺樣體肥大、氣道炎癥性狹窄等，進(jìn)而引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA），而OSA的發(fā)生嚴(yán)重影響患兒的日常生活，導(dǎo)致多種癥狀體征同時發(fā)生，不利于患兒的生長發(fā)育，因此臨床對于慢性氣道炎癥患兒的診治重視程度較高，對患兒的氣道炎癥及睡眠障礙等多方面的研究有助于診治措施的制定，但是臨床中相關(guān)的研究仍不足。因此本研究通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測了解患兒睡眠障礙的程度，為正確診治慢性氣道炎癥提供指導(dǎo)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入來自江西省兒童醫(yī)院呼吸科門診存在睡眠呼吸障礙兒童為研究對象。統(tǒng)一按照以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2021年10月至2022年7月兒童相關(guān)資料，共收集32例兒童入組。同時本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 調(diào)查的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①14歲以下的兒童，且男女不限。②兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷及參照《中國兒童阻塞性睡眠暫停診斷與治療指南》[3]。③反復(fù)上呼吸道感染參照《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[4]。④變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大診斷參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[1]。⑤咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》[5]。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①氣道發(fā)育畸形、神經(jīng)肌肉疾病引起的阻塞性睡眠呼吸暫停。②中樞性的呼吸暫停綜合征或低通氣綜合征。③臨床診治依從性較差者。④既往呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷或手術(shù)史者。⑤2周內(nèi)發(fā)生急性呼吸道感染者。⑥隨訪資料不完整。

1.3 研究方法

1.3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童采用德國律維施泰因醫(yī)學(xué)技術(shù)公司的SOMNOLAB2多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，首先，在監(jiān)測前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，對所有兒童進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查，檢查時間在6.0 h及以上，保證安靜舒適的睡眠環(huán)境，由家長陪同，均未應(yīng)用鎮(zhèn)靜及安眠藥物等睡眠干預(yù)治療方法，采用電腦對監(jiān)測情況進(jìn)行持續(xù)記錄，并于第2天由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停的判定，以AHI值在5次/小時及以上判定為異常，其中AHI值達(dá)到5～10次/小時（伴有最低動脈血氧飽和度85%～91%）、11～20次/小時（伴有最低動脈血氧飽和度75%～84%）及20次/小時以上（伴有最低動脈血氧飽和度不足5%）分別判定為輕度阻塞性睡眠呼吸暫停、中度阻塞性睡眠呼吸暫停及重度阻塞性睡眠呼吸暫停。另外，進(jìn)行顱咽側(cè)位片檢查、過敏原檢測，并對＞6歲的患兒進(jìn)行相關(guān)的肺功能 檢查。

1.3.2 治療方案 對于輕度及中度OSA合并過敏性鼻炎、腺樣體肥大、上氣道咳嗽綜合征的患兒使用鼻用糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉咀嚼片作為治療藥。對于反復(fù)上呼吸道感染的患兒在常規(guī)治療同時并加用白葡奈氏菌片進(jìn)行口服。對于重度OSA患兒進(jìn)行外科手術(shù)治療[3-4]。

1.3.3 隨訪 對診斷患兒進(jìn)行為期3個月的門診/電話隨訪。

1.3.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) OSA的療效判定：①癥狀消失：患兒睡眠時憋氣、呼吸暫停、張嘴呼吸、睡眠不安等癥狀消失。②癥狀好轉(zhuǎn)：患兒睡眠時憋氣、呼吸暫停、張嘴呼吸、睡眠不安等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查睡眠監(jiān)測好轉(zhuǎn)?？人缘寞熜卸╗6]：依據(jù)咳嗽癥狀積分進(jìn)行前后對比判定。見表1。采用直接監(jiān)護(hù)人或兒童的主觀判斷作為療效判斷依據(jù)，以第1次就診時的咳嗽癥狀積分作為基礎(chǔ)：①積分降為0為咳嗽消失。②積分比初次就診時下降但未降至0為咳嗽好轉(zhuǎn)。③積分與初次就診時相同為咳嗽無改變。④積分較初次就診時上升為咳嗽加重。

表1 咳嗽癥狀積分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析，用率的構(gòu)成比描述疾病在不同人群的分布情況，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料進(jìn)行χ2分析，進(jìn)一步的兩兩比較進(jìn)行SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共納入32例兒童，年齡3～10（5.66±2.36）歲，其中男22例，女10例，2～5歲兒童14例，6～10歲兒童18例；BMI指數(shù)13.2～20.3 kg/m2，平均BMI指數(shù)為（17.33±1.96）kg/m2。臨床癥狀 見表2。

表2 納入研究的32例患兒臨床表現(xiàn)

2.2 32例患兒的檢查情況 32例患兒均接受了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，其中輕度阻塞性睡眠呼吸暫停27例（84.38%），中度阻塞性睡眠呼吸暫停3例（9.38%），重度阻塞性睡眠呼吸暫停2例（6.25%）。顱咽側(cè)位片腺樣體肥大25例（78.13%），18例接受肺功能檢查（56.25%），其中11例肺功能正常（61.11%），7例阻塞性通氣功能障礙（38.89%）。2例患兒查體發(fā)現(xiàn)扁桃體Ⅲ°腫大（6.25%）。過敏原檢測：粉塵螨10例（31.25%），屋塵螨3例（9.38%），牛奶2例（6.25%），霉菌1例（5.00%）。

2.3 診斷及治療情況 反復(fù)上呼吸道感染伴扁桃體肥大2例（6.25%），過敏性鼻炎伴腺樣體肥大8例，腺樣體肥大伴上氣道咳嗽綜合征15例（46.88%），腺樣體肥大伴上氣道咳嗽綜合征伴咳嗽變異性哮喘4例（12.50%），上氣道咳嗽綜合征伴咳嗽變異性哮喘 3例（9.38%）。治療：①對于輕度及中度OSA合并過敏性鼻炎、腺樣體肥大上氣道咳嗽綜合征的患兒使用鼻用糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉咀嚼片作為治療藥物。②對于反復(fù)上呼吸道感染的患兒在常規(guī)治療上加用白葡奈氏菌片進(jìn)行口服。③對于重度OSA患兒進(jìn)行外科手術(shù)治療。

2.4 隨訪情況 32例患兒按方案進(jìn)行治療，2例因重度阻塞性睡眠呼吸暫停手術(shù)治療，30例接受內(nèi)科治療，其消失率均較高，呼吸暫停的消失率達(dá)到了100.00%。見表3。

表3 32例患兒治療后情況[n（%）]

2.5 32例患兒治療前后的日間及夜間咳嗽癥狀積分比較 治療1、2、3個月后患兒的日間及夜間咳嗽癥狀積分持續(xù)下降，且治療后的日間及夜間咳嗽癥狀積分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患兒治療前后的日間及夜間咳嗽癥狀積分比較（分，）

表4 患兒治療前后的日間及夜間咳嗽癥狀積分比較（分，）

3 討 論

兒童慢性氣道炎癥是指炎癥累及氣道的疾病，包括鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大、上氣道咳嗽綜合征、中耳炎、咳嗽變異性哮喘，反復(fù)上下呼吸道感染，尤以過敏性氣道炎癥多見[7]。慢性氣道炎癥引發(fā)OSA的發(fā)生并引發(fā)一系列的病理變化越來越受到臨床的關(guān)注，如腺樣體面容、學(xué)習(xí)障礙、多動癥、心血管疾病等[8]。通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測了解患兒OSA的嚴(yán)重程度是治療該病的重要方法。

本研究發(fā)現(xiàn)2例反復(fù)上呼吸道感染患兒并扁桃肥大，睡眠監(jiān)測提示存在OSA，行常規(guī)治療并輔于細(xì)菌溶解產(chǎn)物支持，通過隨訪獲得較為滿意的療效。提示在出現(xiàn)OSA時應(yīng)積極治療反復(fù)呼吸道感染，細(xì)菌溶解產(chǎn)物可以減少反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度[9]。

與成人OSA不同，兒童出現(xiàn)氣道阻塞多見于扁桃體和（或）腺樣體肥大[10]。有研究報(bào)道，腺樣體肥大患兒中有33.3%伴過敏性鼻炎[11]。腺樣體作為人體外周免疫器官，易受各種抗原及炎癥刺激導(dǎo)致肥大，腺樣體肥大則又引起上氣道堵塞，鼻分泌物潴留鼻腔，引起上氣道咳嗽綜合征、OSA。本研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大合并過敏性鼻炎、上氣道咳嗽綜合征占比84.4%，提示腺樣體肥大是引發(fā)OSA最主要的原因，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。對于輕度及中度的睡眠呼吸暫停可先于內(nèi)科使用鼻用糖皮質(zhì)激素、孟魯司特鈉治療，本研究提示僅2例重度OSA行手術(shù)治療，對于輕度及中度OSA并合并過敏性鼻炎、腺樣體肥大、上氣道咳嗽綜合征的患兒使用鼻用糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉咀嚼片作為治療藥，3個月隨訪效果顯著，與2018年法國耳鼻咽喉科頸外科學(xué)會研究一致[12]。

“上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理的概念”越來越受到臨床關(guān)注，過敏性疾?。ㄈ缟蠚獾揽人跃C合征、咳嗽變異性哮喘等）提倡多學(xué)科聯(lián)合治療[7]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測對于OSA合并哮喘、上氣道咳嗽綜合征的病情監(jiān)測具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)：慢性氣道炎癥如上氣道咳嗽綜合征不伴有腺樣體肥大時，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)仍存在OSA，提示慢性氣道炎癥和睡眠呼吸障礙之間存在因果關(guān)系[13-15]。

本文探究多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在慢性氣道炎癥的應(yīng)用價值及意義，結(jié)果顯示，32例存在睡眠呼吸障礙兒童中輕度阻塞性睡眠呼吸暫停27例（84.38%），中度阻塞性睡眠呼吸暫停3例（9.38%），重度阻塞性睡眠呼吸暫停2例（6.25%），提示阻塞性睡眠呼吸暫停的存在及嚴(yán)重程度均有待監(jiān)控與改善，而多導(dǎo)睡眠監(jiān)測為患兒病情的有效診斷提供了依據(jù)，其中輕中度患兒進(jìn)行內(nèi)科保守治療，而重度患兒進(jìn)行外科手術(shù)治療，均取得較好的效果，相關(guān)癥狀體征消失率較高，尤其是日間與夜間咳嗽癥狀積分、總積分持續(xù)改善，提示該類患兒的呼吸道炎癥狀態(tài)可能得到有效的控制，說明多導(dǎo)睡眠監(jiān)測可為慢性氣道炎癥患兒的病情監(jiān)測及針對性治療措施的制定提供了有效的參考依據(jù)。分析原因，長期慢性氣道炎癥導(dǎo)致呼吸道狀態(tài)的異常，從而進(jìn)一步導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生[16-18]，而對于此類患兒采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的方式進(jìn)行干預(yù)，有助于了解其病情的嚴(yán)重程度，從而進(jìn)行針對性的治療[19-20]。因此，在改善患兒相關(guān)癥狀體征及提升臨床效果方面具有更好的效果，做到高效的對癥治療[21-22]，對于呼吸道炎癥的控制也有積極的控制與改善作用，對患兒實(shí)現(xiàn)了較為全面的干預(yù)治療效果。

綜上所述，在兒童OSA多由慢性氣道炎癥阻塞引起，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)氣道阻塞程度并為OSA的治療提供指導(dǎo)，輕度及中度OSA可行內(nèi)科治療，針對性的治療有助于改善患者的癥狀體征，臨床應(yīng)用意義較高。但是本研究樣本量較小，因此在研究方面仍存在一定不足，亟待進(jìn)一步更大樣本量，且更為細(xì)致的探究，以為該類患兒的診治提供更為全面細(xì)致的參考依據(jù)。