李志軍，丁韶龍，周強

(河南省三門峽市中心醫(yī)院關節(jié)外科，河南三門峽 472000)

退行性頸椎滑脫癥(degenerative cervical spondylolisthesis,DCS)是以頸椎前移或滑脫為特征的病理狀態(tài)，文獻報道的發(fā)病率達5.2%～11%[1]。DCS多發(fā)于中段頸椎，發(fā)病原因涉及到周圍韌帶松弛和關節(jié)退行性改變[2]。DCS可引起頸枕部疼痛、脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病等相關臨床表現(xiàn)，癥狀輕者可采用保守治療，影像學上存在頸椎不穩(wěn)和/或脊髓壓迫保守治療無效者，常需減壓植骨融合術治療[3]。既往研究顯示，垂直側位和屈伸位側位X線片是檢測DCS、評估不穩(wěn)定性和評估脊柱序列的重要方式[1]。MRI對退行性疾病的高靈敏度在頸椎退性病變中具有極高的應用價值，有文獻描述DCS與腰椎退行性滑脫一樣，存在關節(jié)積液、肥大和滑膜囊腫[4]，但國內較少見相關報道。本研究觀察了關節(jié)突橫截面積與DCS的關系，旨在為DCS的MRI診斷和病情評估提供數據參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年9月在本院就診的頸椎病患者作為研究對象。納入標準：①以頸痛為首發(fā)癥狀，伴或不伴根性癥狀；②年齡>18歲；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②先天性椎管狹窄、脊柱畸形者；③合并多發(fā)性硬化等脊髓變性疾??；④合并脊柱結核、脊柱外傷者；⑤強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等影響頸椎曲度者；⑥既往有頸椎手術史者；⑦有MRI檢查禁忌證，如心臟起搏器、神經刺激器、人工瓣膜、磁性血管支架、食管支架、人工關節(jié)及幽閉恐懼癥者；⑧精神疾病患者或老年癡呆、血管性癡呆患者。共納入患者207例，其中男99例，女108例；年齡26～86歲，平均(58.13±13.47)歲。

1.2 研究方法

所有患者均接受X線片和MRI檢查，在MRI檢測T2加權軸位圖像進行小關節(jié)橫截面積測量，圖像進行數字化，并使用Centrity Enterprise Web v2.1(GE Healthcare)進行查看，使用軟件中的數字測量工具進行測量。小關節(jié)面積通過每個層面將小關節(jié)平分的軸向圖像計算，通過數字測量工具勾勒出每個層面的左右兩側，完全勾勒出來后，用數字測量工具計算面積，見圖1。左、右兩側關節(jié)突面積相加得到總橫截面積(total facet area,TFA)，通過左、右側小關節(jié)面積的差值除以最大小關節(jié)面積計算相對小關節(jié)面積差，從而得出不對稱性測量值，稱為小關節(jié)不對稱因子(facet asymmetry factor,FAF)，采用“%”表示。采用Taillard法通過X線片測量C3～C7水平的頸椎矢狀位滑移程度，矢狀位滑移>2mm判定為椎體滑脫。

圖1 梯度回波軸向MRI顯示的C3不對稱小關節(jié)肥大與小關節(jié)區(qū)勾勒示意圖

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用ROC曲線確定識別FAF預測的最佳截斷值，影像學比較采用單因素方差分析，并采用單變量和多變量Logistic回歸模型分析，通過Pearson相關性分析驗證兩個連續(xù)變量的相關性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頸椎滑脫和FAF截斷值

207例中檢出C3椎體滑脫41例，其中前滑脫28例，后滑脫13例；C4椎體滑脫43例，其中前滑脫29例，后滑脫14例；C5椎體滑脫4例，其中前滑脫1例，后滑脫3例；C6椎體滑脫3例，均為后滑脫；所有椎體滑脫均為單節(jié)段滑脫。鑒于C5和C6椎體滑脫例數太少，本研究重點觀察了C3和C4椎體滑脫與FAF的關系。AUC顯示，F(xiàn)AF預測C3和C4椎體滑脫的最佳截斷值為25%。

2.2 C3椎體滑脫患者臨床資料分析

C3椎體前滑脫28例，后滑脫13例，無滑脫166例。C3椎體前滑脫、后滑脫和無滑脫患者的性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；前滑脫和后滑脫患者的年齡、TFA均顯著高于無滑脫患者(P<0.05)，前滑脫患者的FAF、FAF≥25%比例均顯著高于后滑脫和無滑脫者(P<0.05)，見表1。相關性分析顯示，C3椎體TFA與年齡呈正相關(r=0.403，P<0.001)，見圖2。

表1 C3滑脫患者臨床資料

圖2 C4椎體TFA與年齡的相關性

2.3 C4椎體滑脫患者臨床資料分析

C4椎體前滑脫29例，后滑脫14例，無滑脫164例。C4椎體前滑脫、后滑脫患者的性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；前滑脫患者的年齡、TFA、FAF及FAF≥25%均高于無滑脫者(P<0.05)，后滑脫和無滑脫患者的年齡、TFA、FAF、FAF≥25%差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。C4椎體TFA與年齡呈顯著正相關(r=0.387，P<0.05)。

表2 C4滑脫患者臨床資料

2.4 C3和C4椎體DCS的多因素分析

多因素分析顯示，年齡和FAF與前滑脫顯著相關(P<0.05)；TFA與C3椎體前滑脫和后滑脫均相關(P<0.05)，與C4椎體前滑脫無顯著相關性(P>0.05)；FAF≥25%與C3和C4椎體前滑脫均顯著相關(P<0.05)。見表3。

表3 C3和C4椎體DCS的多因素分析

2.5 FAF預測前滑脫的臨床價值分析

FAF≥25%預測C3椎體前滑脫的符合度為83.09%，預測C4椎體前滑脫的符合度為86.96%，見表4。

表4 FAF≥25%預測前滑脫的臨床價值分析(%)

3 討論

頸椎是人體脊柱中最復雜、精密的節(jié)段，兼顧靈活性和穩(wěn)定性，是退行性病變最容易被累及的節(jié)段，但目前臨床對DCS重視度不夠，研究報道較少。既往研究顯示，退行性腰椎滑脫患者行臥位、軸位影像學檢查可出現(xiàn)與退行性滑脫相關的特征性變化，包括滑膜囊腫、小關節(jié)肥大和小關節(jié)積液等[5-6]，在MRI或CT上識別這些特征性變化，有助于醫(yī)生獲得直觀影像，以早期鑒別診斷脊柱滑脫，但對DCS的研究報道較少。

既往研究認為，與腰椎滑脫相比，DCS發(fā)病率較低[7]。但近年來的研究顯示，DCS發(fā)病率并不低，在老年人群中更為普遍[8]。DCS的診斷主要依賴于頸椎側位片，多數文獻將X線片上椎體滑移距離>2mm作為判定DCS的標志[9-10]，本研究也以此作為診斷DCS的標準。本研究顯示，DCS患者年齡高于非DCS患者，小關節(jié)TFA高于非DCS患者。此外，本研究顯示，DCS主要在C3和C4水平，C5和C6椎體滑脫患者較少，與既往文獻報道一致[8-10]，這可能與頸椎中段活動度較大有關。國外研究顯示，頸椎X線上退變可見于C3～C7范圍，C2～3罕見受累，隨著年齡增加，下頸椎退行性疾病發(fā)生風險增加，運動范圍每減少1.2cm，鄰近節(jié)段滑移范圍增加0.8mm[11]。對腰椎滑脫的研究顯示，骨贅和小關節(jié)肥大是對不穩(wěn)定節(jié)段的適應性改變，具有增加穩(wěn)定性的作用[12]。綜合上述研究和本研究結果，提示隨著年齡增長，下頸椎退變性增加、活動度減少，上頸椎應力增加，從而導致矢狀位的異常平移，這種過度活動導致頸椎中段關節(jié)突關節(jié)的應力增加，出現(xiàn)關節(jié)突肥大。

對退行性頸作滑脫患者的系統(tǒng)回顧結果顯示，51%的患者表現(xiàn)為頸痛，22.5%的患者表現(xiàn)為神經根病，63.7%的患者表現(xiàn)為脊髓型頸椎病[13]。如不能正確認識頸椎矢狀面不穩(wěn)，可能低估DCS發(fā)病率。本研究證明，單側小關節(jié)肥大與C3和C4水平DCS相關。既往研究顯示，腰椎不對稱小關節(jié)肥大可預測腰椎退行性滑脫的存在，防止臨床醫(yī)師忽視腰椎滑脫導致的背部和神經根性疼痛[14]。本研究結果提示，頸部小關節(jié)不對稱肥大的存在提示可能存在單節(jié)段DCS，有助于臨床進一步了解MRI征象和頸痛與神經根癥狀的聯(lián)系。