張蕓,高觀,王磊,王文波,王均寧,董建文,薛景才

(1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東濟南 250012;2.山東省威海市威海衛(wèi)人民醫(yī)院脊柱外科,山東威海 262004;3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院脊柱外科,山東濟南 250012)

隨著YESS技術(shù)及TESSYS技術(shù)的先后問世，椎間孔鏡技術(shù)進入蓬勃發(fā)展期，對于絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥均取得了較好療效[1-8]。但對于髓核游離型椎間盤突出，因結(jié)構(gòu)阻擋及鏡下視野局限，很難徹底切除突出物，曾被視為椎間孔鏡技術(shù)的禁忌證[9-10]。自2015年6月～2019年10月，本院脊柱外科運用椎間孔鏡BEIS技術(shù)對30例髓核游離型椎間盤突出癥患者進行了治療，獲得滿意的影像學及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中，男21例，女9例；年齡35-52歲，平均(41.4±6.78)歲，發(fā)病節(jié)段：L2-31例，L3-42 例，L4-516 例，L5-S111例；病程7 d～3個月，平均(2.02±1.24)個月。

納入標準：①術(shù)前有明顯的神經(jīng)根性癥狀，包括神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力等，個別病例伴馬尾神經(jīng)壓迫癥狀；②術(shù)前MRI檢查示髓核組織向近端或遠端游離；③單節(jié)段突出，突出位置與癥狀、體征吻合。排除標準：①合并腰椎結(jié)核、感染、腫瘤等退變性疾病者；②多節(jié)段突出者；③責任節(jié)段不穩(wěn)或滑脫者。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，髂腰部墊高，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲位，棘突正中旁開中線8～12 cm進針。確定進針點后，局部浸潤麻醉，C臂X線透視引導下將穿刺針進入靶點位置，正位見穿刺針尖位于后背正中的棘突連線上，側(cè)位見穿刺針貼著上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)到達下位椎體的后上緣(見圖 1)。逐級擴張、建立工作通道，將工作套筒置于靶點位置，連接椎間孔鏡，鏡下顯露突出的游離髓核，摘除并充分減壓，松解神經(jīng)根，見神經(jīng)根活動良好，修復(fù)破損纖維環(huán)裂口并再次探查椎管內(nèi)無殘留髓核組織，手術(shù)結(jié)束。

圖1 TESSYS、YESS、BEIS三種技術(shù)不同標準穿刺位置

術(shù)后絕對臥床24 h，術(shù)后次日囑患者下地佩戴腰圍，每次活動時間不超過15 min；術(shù)后3個月內(nèi)臥床休息為主，適當下地活動，臥床期間指導患者進行腰背肌功能鍛煉。囑患者術(shù)后3、6個月后定期復(fù)查，半年內(nèi)避免從事過度體力勞動及劇烈體育活動。

1.3 評估指標

統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3個月和6個月時的下肢VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，使用改良Macnab標準評估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間42～93 min；其中髓核近端游離6例，遠端游離24例，輕度游離型25例，重度游離型5例；術(shù)后29例患者腰腿疼痛明顯緩解，1例緩解不明顯，術(shù)后出現(xiàn)L5根分布區(qū)麻木疼痛，術(shù)后通過消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，3個月后癥狀消失。術(shù)后影像學檢查示游離髓核完整摘除。所有患者均獲隨訪，未見椎間盤復(fù)發(fā)。

患者術(shù)前VAS評分為(6.24±0.72)分，術(shù)后24 h降至(1.73±0.46)分，術(shù)后3個月為(1.31±0.67)分，術(shù)后6個月為(1.08±0.29)分；患者術(shù)前ODI指數(shù)為(53.48±8.16)%，術(shù)后24 h降至(19.62±5.24)%，術(shù)后3個月為(13.18±6.33)%，術(shù)后6個月為(9.39±2.85)%。術(shù)后VAS 評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按MacNab標準評估療效：優(yōu)20例、良8例、可2例，優(yōu)良率93.3%。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，42歲，右下肢L5根癥狀。A-B：建立工作通道；C-D：安放工作套筒；E：神經(jīng)根松解后可見背側(cè)及腹側(cè)減壓充分；F：術(shù)中所取出的髓核組織；G：術(shù)前MRI示L4-5間隙髓核脫出，近端游離，屬重度型；H：術(shù)后MRI復(fù)查示游離髓核完全摘除。

3 討論

2012年白一冰教授結(jié)合亞洲人生理特點，從定位點的選擇、穿刺角度、減壓范圍以及手術(shù)器械的升級等方面對TESSYS技術(shù)進行了改良，建立了一套完善的從穿刺到鏡下操作的規(guī)范流程，并于2014 年正式定義為BEIS技術(shù)[11]，其核心含義是神經(jīng)根及硬膜囊全方位的松解減壓，具有更寬闊的手術(shù)視野和適應(yīng)證。相對于常規(guī)TESSYS技術(shù)，BEIS技術(shù)穿刺進針點更高，頭傾角和內(nèi)傾角更大，提供了廣闊的鏡下操作空間，減少了神經(jīng)及硬膜囊損傷的發(fā)生率。其技術(shù)要點為：①采用局麻下進行，逐層局部浸潤麻醉，包括皮下組織、深筋膜和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，尤其是上關(guān)節(jié)突部位，從基底部到尖部均要充分麻醉，可明顯減輕建立通道過程中的疼痛。②BEIS通道建立方法：準確把握穿刺角度及方向，正位見穿刺針尖需位于正中的棘突連線上，側(cè)位見穿刺針貼著上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)到達下位椎體的后上緣，逐級擴張。如此，工作通道可緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)從椎間孔的下1/3進入椎管。③鏡下操作：通過鏡下動力系統(tǒng)磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分，行椎間孔擴大成形，獲得足夠的管道空間。直視下操作，可最大程度避免硬膜囊及神經(jīng)根的損傷，由外向內(nèi)清理粘連組織，向頭尾端顯露椎間盤上下緣，以椎體后緣為邊界向椎管內(nèi)探查后縱韌帶腹側(cè)及背側(cè)，結(jié)合漂浮擺動技術(shù)，徹底清除游離髓核，松解神經(jīng)根，硬膜囊腹側(cè)減壓。④手術(shù)結(jié)束標準：硬膜囊波動良好，神經(jīng)根松弛、回落且表面血管充盈，直腿抬高試驗陰性。

穿刺方面，上腰部椎間盤表面較凹，從橫斷面角度看偏陡，偏水平放置穿刺針容易造成硬脊膜損傷。因此，其穿刺針放置角度相較于下腰椎更陡，同時進針點位置旁開距離短于下腰椎，相對于下腰椎30°左右的內(nèi)傾角及8～12 cm的旁開距離。筆者建議上腰椎內(nèi)傾角40°左右，旁開距離以6～8 cm為宜。

術(shù)中操作需同時注意以下幾點：①提前規(guī)劃好穿刺路線以及角度，術(shù)中建立標準的BEIS通道，以提供廣闊的鏡下操作空間，避免損傷硬脊膜和臟器。②術(shù)中邊穿刺、邊透視，與患者保持溝通， 一旦出現(xiàn)下肢不適癥狀，應(yīng)立即停止穿刺，進行調(diào)整，以免損傷神經(jīng)。另外不必過于行盤內(nèi)減壓，否則將增加硬膜損傷的風險。只需取出游離髓核組織，修復(fù)破裂纖維環(huán)，患者癥狀明顯緩解即可。

本研究的術(shù)后優(yōu)良率達93.3%，有1例術(shù)后出現(xiàn)L5根分布區(qū)麻木疼痛，分析原因，發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)前已存在神經(jīng)根性損傷癥狀，工作通道建立過程中擠壓硬膜囊，導致神經(jīng)根損傷加重；術(shù)后通過消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，3個月后癥狀消失。因此，術(shù)前應(yīng)仔細查體，明確神經(jīng)根損傷程度，術(shù)中謹慎操作，避免二次加重神經(jīng)損傷。