何培亮,劉子婷,彭濤,毛偉,李愛國

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科,廣東廣州 510220)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的有效手術(shù)[1,2]，同時(shí)，中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥也有著很好的發(fā)展前景[3-4]。目前，關(guān)于PVP手術(shù)與中藥方劑結(jié)合是否能夠優(yōu)勢互補(bǔ)、提高療效，仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。為此，本研究收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于PVP手術(shù)聯(lián)合中藥湯劑治療OVCF的臨床研究并進(jìn)行薈萃分析，為臨床提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬方、VIP、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane等中英文數(shù)據(jù)庫，時(shí)間均為建庫至2020年5月。中文檢索詞為: 骨質(zhì)疏松、胸腰椎骨折、椎體壓縮骨折、椎體成形術(shù)、中藥治療。英文檢索詞為: “osteoporosis”“thoracolumbar fracture”“vertebralcompression fractures”“percutaneous vertebroplasty”“traditional chinese medicine”“randomized controlledtrial”“PVP”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 隨機(jī)對(duì)照研究；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡>65歲；④干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為PVP 結(jié)合中藥湯劑；對(duì)照組為單純行PVP手術(shù)治療；⑤隨訪時(shí)間不少于 2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn): ①非隨機(jī)對(duì)照研究；②無癥狀的椎體壓縮性骨折。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)所有納入研究的質(zhì)量并提取資料，如存在分歧則征求第三方的意見解決。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊5.1.0中的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：包括隨機(jī)方法，分配隱藏情況，患者和醫(yī)師實(shí)施盲法的情況，結(jié)果評(píng)價(jià)的情況，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整情況，選擇性報(bào)道，其他偏倚來源等。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用Review Manager5. 3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析 (以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)I2>50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I2<50%時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索出344文獻(xiàn)，按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14篇文獻(xiàn)；均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間均為最近5年內(nèi)。納入文獻(xiàn)按照Cochrane方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中1篇雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，2篇單盲隨機(jī)對(duì)照研究，其余11篇為非盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。,圖1是方法學(xué)評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖，達(dá)標(biāo)為 “+”，未達(dá)標(biāo)“-”。

圖1 本研究文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)評(píng)估示意圖

2.2 納入研究文獻(xiàn)的臨床特征

11篇文獻(xiàn)共收集1260例患者，治療組和對(duì)照組均為630例，隨訪時(shí)間均在2月以上，各文獻(xiàn)特征見表1。

表1 14篇RCT文獻(xiàn)的一般特點(diǎn)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效

涉及12篇文獻(xiàn)[6-16,18]，各研究間沒有異質(zhì)性(P=0.95,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.24,95%CI=2.2.83～6.37,P<0.05)，見圖2。

圖2 臨床治療有效率的森林圖

2.3.2 術(shù)后Cobb角變化

6篇[5,8,11,14,16,17]報(bào)道了治療后Cobb角變化，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.05,I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.24,95%CI=-6.50～-3.99,P<0.05)，見圖3。

圖3 術(shù)后Cobb角的森林圖

2.3.3 術(shù)后骨密度

10篇[5,7,9-11,13-17]報(bào)道了術(shù)后骨密度，各研究間無異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.11,95%CI=0.10～0.13,P<0.05)，見圖4。

圖4 術(shù)后骨密度的森林圖

2.3.4 術(shù)后VAS評(píng)分

12篇[5,6,8-17]報(bào)道了術(shù)后VAS評(píng)分，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.05,I2=78%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.05,95%CI=-1.19～-0.90,P<0.05)，見圖5。

圖5 術(shù)后VAS評(píng)分的森林圖

2.3.5 術(shù)后ODI指數(shù)

有9篇[5,7,9-14,17]報(bào)道了ODI指數(shù)，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.05,I2=92%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.05,95%CI=-1.19～-0.90,P<0.05)，見圖6。

圖6 術(shù)后ODI指數(shù)的森林圖

2.3.6 術(shù)后新發(fā)骨折

4篇[6,7,14,17]報(bào)道了術(shù)后新發(fā)骨折情況，各研究間無異質(zhì)性(P=0.24,I2=29%)，故采用固定效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.15,95%CI=0.06～ 0.38,P<0.05)，見圖7。

圖7 術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

以漏斗圖判斷納入的文獻(xiàn)是否存在偏倚。圖8顯示：各研究對(duì)稱分布于軸線兩側(cè)，沒有嚴(yán)重的發(fā)表偏倚，基本可靠。

圖8 發(fā)表偏移漏斗圖分析

3 討論

目前，PVP手術(shù)是治療OVCF的首選方式，但不少研究報(bào)道了術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折情況。有研究表明，定期監(jiān)測骨密度和進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可有效鞏固手術(shù)療效，減少鄰近椎體骨折[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，腎虧則骨枯，所以治療骨質(zhì)疏松須以補(bǔ)腎益精對(duì)證治療。許多學(xué)者開展PVP聯(lián)合中藥治療OVCF，取得滿意療效，顯示具有良好的安全性[10-13]。

本次Meta分析研究表明，在臨床療效方面，與單純PVP手術(shù)相比，PVP聯(lián)合中藥湯劑的臨床有效率顯著升高(P<0.05)。在椎體功能恢復(fù)方面，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的Cobb角較單純PVP手術(shù)均有明顯改善(P<0.05)，說明手術(shù)聯(lián)合中藥湯劑可以優(yōu)勢互補(bǔ)，鞏固手術(shù)的療效及抗骨質(zhì)疏松。在術(shù)后隨訪觀察患者骨密度、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)方面，相比于單純PVP手術(shù)，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的骨密度增加更多，且VAS疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分也顯著降低(P<0.05)，提示聯(lián)合組的術(shù)后療效更佳，且生活治療也相應(yīng)提高。在術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折方面，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，其可能是中藥湯劑有較強(qiáng)的抗骨質(zhì)疏松作用，促進(jìn)了骨折愈合，增加了椎體骨密度，維持了椎體功能，從而緩解疼痛刺激，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療OVCF有較好的臨床療效及抗骨質(zhì)疏松作用，可減少鄰近椎體再發(fā)骨折及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。