賴苑威,羅宏杰,許軍,張耿明,溫賀龍,王力剛
(深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東深圳 518081)
強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,影像學(xué)常用檢查為X線平片、CT和MRI,但平片對AS早期診斷價值不大;CT無法顯示AS為活動期或穩(wěn)定期,以及炎癥的程度和范圍,但對于骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生硬化觀察最佳;MRI軟組織分辨率高,對骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜增厚、脂肪沉積顯示具有優(yōu)勢,對骶髂關(guān)節(jié)炎癥敏感,可以評估觀察骶髂關(guān)節(jié)炎癥的程度和范圍,可通過SPARCC評分進行評價。本研究旨在探討青壯年活動性骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)患者的CT及MRI影像表現(xiàn),及其與血清HLA-27、白介素-17(IL-17)、IL-18、IL-28A、IL-28B、IL-29炎性因子水平的相關(guān)性。
回顧性分析2013年5月~2019年12月于本院就診的15-50歲青壯年活動期SIJ-AS患者147例及穩(wěn)定期患者194例?;顒悠诨颊咧?,男118例,女29例;年齡17~50歲,平均(32.4±4.5)歲;病程3個月~5年,平均(1.5±0.5)年。穩(wěn)定期患者中,男157例,女37例;年齡15~49歲,平均(35.1±4.8)歲;病程5個月~7年,平均(1.7±0.5)年?;顒悠谂c穩(wěn)定期SIJ-AS患者的年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年制定的AS診斷標(biāo)準(zhǔn);HLA-B27檢查陽性;進行了C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)及其他炎癥因子檢查;出現(xiàn)不同程度臨床癥狀,如疼痛、活動受限等;經(jīng)本院倫理委員會同意,并與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;臨床資料不完整;伴其他骶髂關(guān)節(jié)病變;伴嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者;伴傳染病,意識不清或精神障礙患者。
參照紐約制定AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]對影像學(xué)進行評估,0級:骶髂關(guān)節(jié)正常;I級:骶髂關(guān)節(jié)可疑病變,骶髂關(guān)節(jié)面毛糙,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生、硬化、囊變≤2處,骨髓脂肪堆積;II級:骶髂關(guān)節(jié)輕度異常,關(guān)節(jié)間隙無明顯變化,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生、硬化、囊變≥2處,余同I級表現(xiàn);III級:II級基礎(chǔ)上可見關(guān)節(jié)間隙狹窄,部分可出現(xiàn)強直,關(guān)節(jié)侵蝕致邊緣蟲蝕狀或鋸齒狀改變;IV級:在III級基礎(chǔ)上出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重異常,關(guān)節(jié)完全強直。
采用Siemens雙源CT和GE Discovery 750 MRI機進行掃描,掃描參數(shù)及序列均在相同條件下進行。觀察兩組患者CT、MRI骶髂關(guān)節(jié)病變檢出率及影像表現(xiàn)情況,主要包括單側(cè)或雙側(cè)受累,骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變,關(guān)節(jié)面侵蝕,骨髓水腫,關(guān)節(jié)軟骨損傷,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化,滑膜增厚,脂肪沉積,關(guān)節(jié)間隙有無狹窄或增寬等。
由風(fēng)濕科醫(yī)師以Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)[3]評價患者病情為活動期或穩(wěn)定期,BASDAI評分≤4分為穩(wěn)定期;BASDAI評分≥6分為活動期;4~6分之間時,參考實驗室檢查確定為活動期或是穩(wěn)定期。
選取患者骶髂關(guān)節(jié)MRI中心6個層面進行評分[4]。即累及范圍+水腫強化+水腫深度記分,總分72分,分值越高,SIJ-AS病情越重。
活動期SIJ-AS患者147例中,CT檢查異常73例,MRI檢查異常147例。穩(wěn)定期SIJ-AS患者194例中,CT檢查異常104例,MRI檢查異常173例。CT對活動期與穩(wěn)定期SIJ-AS患者的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.522,P>0.05);MRI對活動期與穩(wěn)定期SIJ-AS患者的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=16.957,P<0.05)?;顒悠赟IJ-AS主要CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髂骨側(cè)、關(guān)節(jié)中下部關(guān)節(jié)面鋸齒狀骨質(zhì)破壞伴多發(fā)小囊變、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)面增生硬化,如圖1;MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面變窄模糊伴骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜增厚、脂肪沉積改變,如圖2。
圖1 男性,32歲,臨床診斷為活動期AS累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié),CT表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下鋸齒狀/蟲蝕狀骨質(zhì)破壞并小囊變,邊緣模糊毛糙,骨質(zhì)硬化,關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄
圖2 男性,37歲,臨床診斷為活動期AS累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié),MRI表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊毛糙,多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號,STIR序列為高信號,左側(cè)為主,關(guān)節(jié)面下軟骨侵蝕破壞,骨髓水腫,關(guān)節(jié)周圍滑膜增生,關(guān)節(jié)間隙狹窄
如表1所示,MRI影像的0級、I級診斷率明顯高于CT檢查(P=0.000);在影像II、III、IV級診斷中,CT與MRI檢查的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1 CT、MRI兩種方法診斷影像分級比較[n(%)]
MRI顯示活動期SIJ-AS骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜增厚、脂肪沉積的診斷效能明顯高于CT(P<0.05);CT顯示活動期SIJ-AS關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化的診斷效能高于MRI(P<0.05)。CT、MRI顯示活動期SIJ-AS骨質(zhì)破壞并關(guān)節(jié)面下囊變、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬的診斷效能相近(P>0.05)。如表2。
表2 CT、MRI對活動期SIJ-AS的診斷效能比較
活動期SPARCC累及范圍記分、水腫強度記分、水腫深度記分和總評分與穩(wěn)定期SPARCC評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 活動期、穩(wěn)定期SIJ-AS患者的SPARCC評分比較
活動期SIJ-AS血清炎性因子均高于穩(wěn)定期(P<0.05),如表4?;顒悠赟IJ-AS的SPARCC評分與血清HLA-27、IL-28A、IL-17、IL-18成正相關(guān)(P<0.05),其中IL-18相關(guān)系數(shù)最大(r=0.611);與血清IL-28B、IL-29炎性因子無相關(guān)性(P>0.05)。穩(wěn)定期SIJ-AS的SPARCC評分與血清炎性因子均無相關(guān)性(P>0.05),如表5。
表4 活動期、穩(wěn)定期SIJ-AS血清炎性因子比較
表5 活動期、穩(wěn)定期SIJ-AS的SPARCC評分與血清炎性因子的相關(guān)性
AS首先累及骶髂關(guān)節(jié),早期癥狀隱匿,進展較慢,但后期進展較快。因此,早期診斷AS至關(guān)重要。本研究中,CT對活動期與穩(wěn)定期SIJ-AS患者的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而MRI的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示MRI對活動期SIJ-AS的病變檢出效果更好,在患者發(fā)病早期較輕時,依然能檢出病灶。這可能與病灶處于活動期,其炎癥反應(yīng)所致骨髓水腫、滑膜炎癥等在MRI上診斷敏感有關(guān)。MRI顯示活動期SIJ-AS骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜增厚、脂肪沉積的診斷效能明顯高于CT;CT僅能顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)形態(tài)的‘靜止?fàn)顟B(tài)’,而MRI可清晰顯示骨髓水腫、軟骨改變及脂肪沉積等異常變化,因滑膜在骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)較厚,髂骨側(cè)較薄,因此AS累及骶髂關(guān)機時,髂骨側(cè)更易受侵犯而出現(xiàn)軟骨異常改變,骶髂關(guān)節(jié)軟骨異常是AS骶髂關(guān)節(jié)炎的早期改變,此時MRI上顯示最佳,表現(xiàn)為中下部骶髂關(guān)節(jié)面下軟骨損傷,而骨髓水腫的出現(xiàn)與炎癥活動性有關(guān),可有效地監(jiān)測AS病情,與既往研究一致[5-7]。脂肪沉積多見于中晚期,多伴發(fā)廣泛骨質(zhì)破壞、侵蝕和骨質(zhì)增生硬化,可能為骶髂關(guān)節(jié)炎進展累及骨板下區(qū)域,炎癥產(chǎn)物不斷作用下影響脂肪代謝所致,亦可能為骨質(zhì)侵蝕后反應(yīng)性萎縮后脂肪增加所致[8]。CT具有較高的空間分辨率,對骨質(zhì)硬化顯示非常清晰,因此CT顯示活動期SIJ-AS關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化的診斷效能高于MRI,與本研究結(jié)論一致。而CT、MRI在顯示活動期SIJ-AS骨質(zhì)破壞并關(guān)節(jié)面下囊變、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬的診斷效能大致相仿。
SPARCC評分主要用于早期AS炎癥活動的評價MRI指標(biāo)[9],本研究中,活動期SPARCC累及范圍記分、水腫強度記分、水腫深度記分和總評分與穩(wěn)定期SPARCC評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示SPARCC評分對于活動期SIJ-AS的診斷具有獨到優(yōu)勢,特別是對于早期病變的患者,SPARCC評分可評價SIJ-AS的活動性及病灶活動程度,與既往研究一致[10-14]。
AS中炎癥反應(yīng)的發(fā)生具有重要作用,炎性因子在炎癥反應(yīng)中具有重要的指導(dǎo)意義[16-18]。AS在不同時期炎性因子水平的改變,在MRI上也會有所表現(xiàn)不同,在早期及炎癥活動期,炎癥介質(zhì)刺激供血血管致小血管及其分支擴張充血,骨髓內(nèi)液體成分增多,MRI則表現(xiàn)為骨髓水腫,從而提示骨髓水腫是AS早期及活動期MRI表現(xiàn)特征;而穩(wěn)定期AS患者,因纖維成分較多,骨髓內(nèi)液體成分減少。本研究發(fā)現(xiàn),活動期SIJ-AS的血清炎性因子均高于穩(wěn)定期,活動期SIJ-AS的SPARCC評分與血清HLA-27、IL-28A、IL-17、IL-18成正相關(guān)(P<0.05),與血清IL-28B、IL-29炎性因子無相關(guān)性(P>0.05);而穩(wěn)定期SIJ-AS的SPARCC評分與血清炎性因子均無相關(guān)性(P>0.05),表明活動期SIJ-AS患者血清炎性因子均在疾病病程中發(fā)揮不同程度的作用,從而加重疾病病程并呈現(xiàn)出不同MRI表現(xiàn)。因此,血清炎性因子水平的檢測、MRI檢查對于診斷SIJ-AS為活動期或穩(wěn)定期具有一定價值。
綜上所述,青壯年活動期SIJ-AS的CT與MRI表現(xiàn)具有一定特征性,血清HLA-27、IL-28A 、IL-17、IL-18炎性因子與活動期SIJ-AS具有較強相關(guān)性,CT、MRI表現(xiàn)及血清HLA-27、IL-28A 、IL-17、IL-18炎性因子指標(biāo)聯(lián)合診斷青壯年活動期SIJ-AS具有重要意義。