劉萌萌

小兒厭食癥是臨床常見病，主要表現(xiàn)為患兒較長期的食欲減退或食欲缺乏、挑食偏食、拒絕進(jìn)食等，對患兒生長發(fā)育和身心健康造成很大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒厭食癥主要由腦腸肽-食欲中樞功能失調(diào)引起，但對其發(fā)生機(jī)制仍不明確[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒肝常有余、脾常不足的生理特點是小兒厭食癥容易發(fā)生的根本原因，多項研究通過調(diào)肝理脾法治療小兒厭食癥取得了很好的臨床療效。因此，本研究通過查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，對調(diào)肝理脾法在小兒厭食癥中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，報告如下。

1 理論研究

小兒的脾胃功能和形態(tài)尚未完全成熟，無法滿足其生長過程中需要更多營養(yǎng)物質(zhì)及能量的需求，再加上小兒年少無知，飲食方面控制能力差，往往導(dǎo)致暴飲暴食，損傷脾胃，百病叢生。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寫道：“飲食自倍，腸胃乃傷”。《幼科發(fā)揮》中論述道：“脾胃虛弱，百病峰起”。肝主疏泄的功能對脾胃影響較大，《讀醫(yī)隨筆·卷四》中寫道：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”?！端貑枴毭纹分袑懙溃骸巴恋媚径_(dá)”。又如《血證論》中寫道：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”。然而，肝的疏泄功能依賴于脾胃功能的正常。張秉成曰：“夫肝屬木，乃生氣所需，為藏血之地，其性剛烈，而喜條達(dá)，必賴水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意”。故“凡醒胃必先治肝，安胃先平肝木”。故治療小兒厭食癥，當(dāng)肝脾同調(diào)，以提高臨床療效。

2 動物實驗

陳偉斌等[2]通過觀察疏肝理脾方(柴胡、白術(shù)、枳殼、蒼術(shù)、萊菔子、木香、砂仁、莪術(shù)、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、甘草)對厭食模型大鼠胃腸運動的研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠的食量、體重、D-木糖排泄率、腸碳末推進(jìn)率均增加，療效優(yōu)于單純健脾法的山麥健脾口服液。此外，通過觀察胃及小腸病理變化發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾方能夠修復(fù)大鼠胃及小腸黏膜結(jié)構(gòu)，使胃及小腸的全層結(jié)構(gòu)基本接近正常，而山麥健脾口服液治療后胃及小腸黏膜較薄，部分腺體仍有萎縮。從組織形態(tài)學(xué)上初步證實了疏肝健脾法能夠有效治療厭食癥。

3 臨床試驗

3.1 中藥治療 中藥治療小兒厭食癥的療效突出，能夠改善有關(guān)小兒厭食癥的食量、食欲、不寐及其他血清學(xué)指標(biāo)。血清瘦素、瘦素神經(jīng)肽、血管活性肽是下丘腦中樞及外周神經(jīng)元組織分泌的能夠影響個體攝食行為及控制食欲的調(diào)節(jié)因子。連俊蘭等[3]通過觀察調(diào)中湯(太子參6 g、柴胡6 g、白術(shù)9 g、白芍9 g、陳皮6 g、茯苓9 g、桔梗6 g、白術(shù)9 g、甘草6 g、枳殼6 g)治療小兒厭食癥的效果，發(fā)現(xiàn)調(diào)中湯能夠雙向調(diào)節(jié)患兒血清瘦素，提高瘦素神經(jīng)肽及降低血管活性肽的水平。陳瑜等[4-5]采用疏肝健脾湯(甘草6 g、砂仁6 g、枳殼10 g、炒山楂15 g、廣陳皮10 g、白術(shù)15 g、黨參15 g、郁金12 g、白芍10 g、炒柴胡10 g)辨證治療小兒厭食癥發(fā)現(xiàn)患兒血清鋅濃度、體重、臨床有效率均明顯增高，但同時也出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)。王玉嬌[6]采用平肝運脾法(白芍15 g、炒枳売12 g、陳皮10 g、半夏曲10 g、茯苓10 g、薺菜10 g、紅土瓜10 g、蘭花參10 g、姜厚樸15 g、生甘草6 g)治療小兒厭食癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療后患兒未出現(xiàn)惡心嘔吐、器官臟腑功能受損等嚴(yán)重不良反應(yīng)，小兒厭食癥的各項主癥、次癥均得到明顯改善。趙曼[7]采用疏肝運脾顆粒(柴胡6 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、佛手6 g、茯苓10 g、木香6 g、陳皮6 g、焦山楂10 g、炒白術(shù)10 g、砂仁3 g、炒雞內(nèi)金3 g、麩炒枳實6 g)治療小兒厭食癥，結(jié)果顯示患兒癥狀積分降低，血紅蛋白含量升高，貧血癥狀改善，血清鈣、鋅含量增加。范亞麗[8]采用疏肝健脾、健胃消食之四君子湯加味治療小兒厭食癥，結(jié)果顯示患兒的食欲明顯增加、促人生長激素腺釋放肽水平升高及瘦素水平降低。鄧家琳等[9]采用調(diào)肝理脾顆粒(炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、柴胡、白芍、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、炒扁豆、連翹、焦山楂、枳殼、佛手、鉤藤各10 g，木香6 g，丁香3 g)治療30例小兒厭食癥病人發(fā)現(xiàn)，治療后患兒的食量與食欲均有所增加。錢雁[10]自擬疏肝運脾湯(白芍6 g、白術(shù)6 g、陳皮4.5 g、防風(fēng)3 g、黨參10 g、茯苓8 g、苦杏仁5 g、炒麥芽10 g、綠梅花5 g、佛手5 g、炒山楂5 g、薄荷后下3 g)辨證治療小兒厭食癥，結(jié)果顯示患兒體重、血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)均增加，血中鋅、鐵、鈣、銅微量元素含量增加，比單純益氣健脾、和胃運中的小兒健脾化積口服液療效優(yōu)越。梁佐利等[11]采用柔肝運脾法(蒼術(shù)9 g、白芍10 g、雞內(nèi)金10 g、六神曲15 g、陳皮9 g、萊菔子9 g、山藥10 g、山楂10 g、連翹10 g)對60例小兒厭食癥患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療后患兒的食量及食欲均增加，其療效優(yōu)于單純運用枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑及葡萄糖酸鋅口服液。羅希[12]運用雙屏散(黃芪10 g、柴胡10 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、枳實6 g、防風(fēng)6 g、白芍6 g、甘草6 g、麥芽10 g)對患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療后患兒食欲、食量均增加，精神有所好轉(zhuǎn)。黃雪顏等[13]研究發(fā)現(xiàn)白金飲(獨腳金10 g、白芍10 g、布渣葉10 g、葫蘆茶10 g、扁豆10 g、竹茹10 g、甘草4 g)具有清肝、疏肝、柔肝、健脾、化痰、化濕的功效，全方具有調(diào)肝健脾、消食健胃的功效，比單純健胃消食療效優(yōu)越。李滟等[14]運用平肝運脾法(陳皮10 g、內(nèi)金10 g、枳實5 g、香附5 g、本香5 g、楂肉10 g、麥芽10 g、白芍10 g、荷梗10 g)治療小兒厭食，結(jié)果顯示治療后患兒食量及食欲均有所增加。王信利[15]采用加味痛瀉要方(白芍、白術(shù)、防風(fēng)、青皮、蒼術(shù)、陳皮各6 g,炒麥芽9 g,鉤藤、炙甘草各5 g,米仁12 g)治療小兒厭食癥50例，并與西藥硫酸鋅糖漿對比發(fā)現(xiàn)，患兒泄瀉、磨牙、不眠癥狀好轉(zhuǎn)，療效優(yōu)于西藥。劉彬等[16]運用疏肝理氣、健運脾胃法(柴胡、陳皮、枳實、神曲各6 g,白芍、黨參、白術(shù)、山藥、麥芽、焦山楂、石斛各10 g,砂仁3 g)治療小兒厭食癥，觀察到小兒的食量、食欲、體重均明顯改善，但血清鋅的水平無明顯改善。趙亞嵐等[17]運用抑肝健脾湯[煅龍骨、煅牡蠣、磁石、珍珠母(均先煎)各30 g，鉤藤15 g，黨參、白術(shù)、茯苓、枳實、麥芽、神曲各8 g，蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金各6 g]治療80例厭食癥患兒，發(fā)現(xiàn)患兒食欲、面色、睡眠、便秘情況均好轉(zhuǎn)，有效率為91.25%。劉奕等[18]采用和胃湯(太子參10 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍10 g、炙甘草3 g、陳皮5 g、半夏5 g、枳殼10 g、柴胡10 g、郁金10 g、黃連1 g、稻芽10 g、雞內(nèi)金10 g、焦三仙各10 g)治療55例厭食癥患兒，發(fā)現(xiàn)患兒的食量、面色、急躁易怒、大便不調(diào)、磨牙等癥狀明顯改善。潘奔前等[19]采用二金啟脾飲(獨腳金15 g，柴胡、白芍、雞內(nèi)金、茯苓各5 g,黨參、炒白術(shù)、山藥、炒麥芽、布渣葉各10 g，陳皮、甘草各3 g)治療40例厭食癥患兒，發(fā)現(xiàn)患兒的食欲、體重、貧血情況改善，停藥后食欲改善時間延長，遠(yuǎn)期療效較好。肖斌等[20]以養(yǎng)陰柔肝、健脾和胃為原則自擬藥方治療小兒厭食癥，發(fā)現(xiàn)比單純健脾法或西藥治療效果優(yōu)越，能明顯改善患兒的體重、缺鋅及貧血情況。

3.2 推拿治療 推拿治療小兒厭食癥時方法甚多，但總以調(diào)肝理脾為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，小兒推拿能夠促進(jìn)小兒體重、血紅蛋白、胃泌素的增加，提高機(jī)體免疫力。任艷等[21]認(rèn)為小兒厭食多與不當(dāng)喂養(yǎng)、病后失調(diào)、先天不足有關(guān)，病位在肝脾腎，推拿治療當(dāng)從肝脾腎論治，當(dāng)通過補脾、疏肝、培元的方法治療小兒厭食癥。蔡潔[22]通過補脾經(jīng)、清肝經(jīng)，揉二人上馬、太溪、涌泉等穴位，能夠明顯改善患兒的食欲缺乏、噯氣、不寐等癥狀，促進(jìn)體重增加，療效突出。羅賓[23]通過補脾經(jīng)、清肝經(jīng)、摩腹、按揉肝脾胃腧，結(jié)合點刺四縫穴，清瀉肝熱、健脾消食、理氣和胃，明顯改善了患兒食欲、大便不調(diào)、夜間磨牙等癥狀，臨床療效有所提高。

3.3 針灸治療 針灸是通過刺激人體腧穴，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽功效的技術(shù)?，F(xiàn)代研究表明，針灸具有刺激穴位及周邊多種組織感受器，促進(jìn)免疫應(yīng)答，提高機(jī)體免疫力，達(dá)到氣血陰陽平衡的作用。通過針灸調(diào)節(jié)肝脾的氣血陰陽平衡，在治療小兒厭食癥中取得了很好的臨床療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，激光針灸能夠促進(jìn)胃泌素的分泌，加速胃排空，抑制生長抑素的水平[24]。高國財?shù)萚25]通過掀針針刺足三里、三陰交、脾俞、胃俞、期門，疏肝健脾、開胃助運治療后，患兒的食欲、食量、面色、腹脹、煩急、嘔吐及大便不調(diào)的癥狀明顯改善。

3.4 其他療法 宋辰斐等[26]采用董氏指壓法即按壓會厭軟骨法能夠有效緩解小兒肝旺脾虛導(dǎo)致的食量減少、食欲減退等厭食癥狀。

4 專家經(jīng)驗

張金虎等認(rèn)為小兒肝常有余、脾常不足，單純健脾和胃往往收效不佳，并力倡注重肝脾同調(diào)，因此基于疏肝健脾化濕的原則，以疏肝健脾經(jīng)典方劑逍遙散為基本方去當(dāng)歸、薄荷、生姜加半夏、白豆蔻、厚樸、木香組成厭食湯，治療小兒厭食癥，臨床收效甚佳[27]。倪珠英認(rèn)為治療小兒厭食癥應(yīng)健運脾胃、肝脾同治，倡導(dǎo)“抑木扶土”，常用香櫞、甘松、佛手、刺蒺藜疏肝理氣、醒脾開胃。將本證分為脾胃積熱型、脾胃氣虛型及胃陰不足型，在辨證基礎(chǔ)上加入疏肝理氣之藥，常收效甚佳[28]。李小榮[29]認(rèn)為小兒厭食癥涉及肝脾胃三臟，以運脾法為主線,佐以疏肝、消積、補氣、養(yǎng)胃之法使脾實而健運，臨床獲得滿意療效。桑杲等[30]認(rèn)為該病是由飲食不當(dāng)、情志失暢引起的肝氣郁滯、脾胃不和、脾失健運，以行氣化滯、養(yǎng)陰柔肝為治療原則，常用異功散、不換金正氣散、保和丸、消乳丸治療小兒厭食癥，療效頗佳。

5 小結(jié)

本研究綜述了多年來調(diào)肝理脾法在小兒厭食癥中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)通過平肝、柔肝、養(yǎng)肝、抑肝、清肝、疏肝、健脾、運脾、補脾、醒脾及消滯等肝脾同治法能夠有效改善患兒的食欲、食量、失眠、急躁等癥狀，療效優(yōu)于單純通過理脾法治療小兒厭食癥。然而，調(diào)肝理脾法治療小兒厭食癥的研究多集中在肝旺脾虛的證候上，對于其他證型的研究較少，比如在辨證的基礎(chǔ)上加用調(diào)肝理脾的藥物治療小兒厭食癥是否能提高療效，目前尚不清楚。多種治療方法聯(lián)用的研究不足，大多集中在中醫(yī)內(nèi)科治療，若與針灸、推拿等其他療法聯(lián)用是否能進(jìn)一步提高臨床療效，目前尚不清楚。動物實驗研究較少，而中藥的作用機(jī)制是復(fù)雜的，需要大量的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)評估厭食癥的特異性指標(biāo)，闡釋中藥治療小兒厭食癥的作用機(jī)制。此外，臨床研究缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多中心、雙盲的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究。通過以上分析總結(jié)，以期為調(diào)肝理脾法在小兒厭食癥中的研究及臨床應(yīng)用提供參考。