劉臻琳，范 詠

目前膀胱擴(kuò)大術(shù)是對(duì)保守治療無(wú)效的神經(jīng)源性膀胱主要的治療方法之一，以腸道作為補(bǔ)片是比較公認(rèn)的較理想的材料[1]。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥以泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石多見[2]，膀胱破裂未見報(bào)道。膀胱破裂是泌尿外科的復(fù)雜急癥，常難排除其他腹腔臟器損傷，腹膜內(nèi)型膀胱破裂的裂口與腹腔相通，會(huì)引起尿液和血液流入腹腔，引起排尿障礙、腹膜炎、尿毒癥，甚至休克[3]，常需開放手術(shù)剖腹探查，創(chuàng)傷大[4]。我科于2020年11月收治1例兒童神經(jīng)源性膀胱回腸代膀胱術(shù)后膀胱破裂的患兒，經(jīng)手術(shù)及針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理后順利修復(fù)破裂膀胱，成功控制感染、解除患兒疼痛，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患兒，男，8歲，體重22 kg，2014年行脊髓脊膜修補(bǔ)術(shù)，2015年確診為神經(jīng)源性膀胱，并于2015年9月行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)+闌尾代流出道術(shù)+膀胱鏡懸吊術(shù)，2020年11月7日因主訴“2 d前患兒大量飲水后8 h未導(dǎo)尿突發(fā)劇烈全腹疼痛、腹脹，疼痛以瘺口處為甚，伴發(fā)熱、嘔吐，熱峰38.1 ℃，嘔吐大量胃內(nèi)容物，發(fā)病后家屬自闌尾造口處導(dǎo)出450 mL淡血性尿液后，疼痛未見好轉(zhuǎn)”，急診以“腹痛，神經(jīng)源性膀胱術(shù)后”收入我科。?？茩z查：精神差，急性面容，被迫體位，四肢末梢循環(huán)可，腹隆，肌衛(wèi)明顯，拒按，腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕愈合可，瘺口未見紅腫，未見尿液流出，聽診腸鳴音弱，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。身材較瘦，皮下脂肪較少，兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)育不良篩查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONG kids)量表評(píng)分為1分。2020年11月7日急診腹片提示：腸道輕度動(dòng)力性改變。2020年11月8日腹部平片提示：小腸低位性腸梗阻，腸粘連可能性大。體溫最高37.9 ℃，入院當(dāng)天凝血酶原時(shí)間21.7 s，C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.7×109/L。

1.2 治療方法 因患兒原發(fā)疾病不能確定，入院后予對(duì)癥治療，并完善各項(xiàng)檢查。2020年11月7日禁食補(bǔ)液，留置胃管給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑使用美羅培南、奧硝唑抗感染。2020年11月8日15：30在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為非創(chuàng)傷性膀胱破裂，(低位)完全性腸梗阻，行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中膀胱外留置負(fù)壓引流管及闌尾流出道(Mitrofanoff)引流管。術(shù)后繼續(xù)留置胃腸減壓管，給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d。術(shù)后給予靜脈輸注奧硝唑100 mL，每日2次；美羅培南0.44 g，每日3次；至術(shù)后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g，每日2次。

1.3 結(jié)果 術(shù)后第6天拔除胃腸減壓管及負(fù)壓引流管，術(shù)后第7天患兒意識(shí)清楚，精神佳，體溫正常，腹軟，未見壓痛，傷口愈合可，無(wú)紅腫滲出，Mitrofanoff引流管固定妥，引流暢，恢復(fù)過(guò)程順利。2020年11月15日患兒攜帶Mitrofanoff引流管順利出院，隨訪1個(gè)月患兒無(wú)明顯腹痛腹脹等不適，胃納佳，無(wú)嘔吐等不適，規(guī)范間歇導(dǎo)尿，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 抗感染護(hù)理 該患兒入院體溫38.1 ℃，C反應(yīng)蛋白>160 mg/L，完善尿培養(yǎng)、降鈣素原等輔助檢查，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療給予頭孢曲松鈉1 g，每日1次；奧硝唑100 mL，每日2次；當(dāng)日根據(jù)感染指標(biāo)，經(jīng)感染科會(huì)診后改為美羅培南0.44 g，每隔8 h 1次。入院當(dāng)天患兒凝血酶原時(shí)間21.7 s，立即給予輸注人凝血酶原復(fù)合物300 IU，2 h后復(fù)查凝血酶原時(shí)間為19.5 s。

2.1.2 腹部癥狀和體征的觀察 患兒入院后腹部膨隆明顯，腹部靜脈明顯，有壓痛，無(wú)反跳痛，出現(xiàn)輕度意識(shí)淡漠、尿少、發(fā)熱、呼吸及脈搏偏快等感染性休克癥狀，每班護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察患兒腹部癥狀和體征，通過(guò)測(cè)量患兒腹圍，并使用Wong-Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker量表)評(píng)估患兒疼痛情況，了解其腹部脹痛改善情況。

2.1.3 疼痛護(hù)理 使用Wong-Baker量表對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估[5]，Wong-Baker量表是兒童常用的疼痛評(píng)估量表，采用6種不同程度的面部表情表達(dá)從微笑至哭泣。0分為非常愉快；2分為有一點(diǎn)疼痛；4分為輕微疼痛；6分為疼痛較明顯；8分為疼痛較嚴(yán)重；10分為劇烈疼痛。入院時(shí)該患兒Wong-Baker量表評(píng)分為2分，囑其通過(guò)看手機(jī)、玩游戲等方法分散注意力，同時(shí)幫助患兒取舒適體位，緩解因腹脹引起的不適。患兒疼痛緩解后，每班護(hù)士評(píng)估患兒疼痛情況，至手術(shù)前未再主訴疼痛，疼痛評(píng)分均為0分。

2.1.4 Mitrofanoff引流管護(hù)理 Mitrofanoff造口為闌尾流出道造口，取患兒闌尾，一端開口于膀胱，一端開口于右側(cè)腹壁[6]，此造口為5年前手術(shù)形成。為減輕患兒腹脹，減少尿液對(duì)膀胱的刺激，患兒入院后留置Mitrofanoff引流管，引流尿液為淡血性，量少，使用自制“I”型3M膠帶高舉平臺(tái)法將引流管固定于腹部，并將引流袋懸掛于低于患兒恥骨聯(lián)合處的床欄下方，及時(shí)傾倒引流袋，避免引流液超過(guò)引流袋的1/2。放置Mitrofanoff引流管后16 h共引流出350 mL淡血性尿液。

2.1.5 胃腸減壓的護(hù)理 胃管的插入深度為自患兒鼻尖至耳垂至劍突的長(zhǎng)度[7]，固定方法采用人字形固定于鼻翼兩側(cè)，使用一次性負(fù)壓引流器引流，入院第1天引流量為245 mL糞汁樣胃內(nèi)容物，引流液黏稠，堵管2次，給予生理鹽水沖管后引流通暢。教會(huì)家長(zhǎng)擠壓胃腸減壓引流管，保持導(dǎo)管通暢；護(hù)士每班記錄胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量，每隔24 h更換1次負(fù)壓引流裝置，更換時(shí)戴手套，注意清潔操作。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)管理 使用STRONG kids量表評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，該量表0分為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，4～5分為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該量表評(píng)測(cè)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線下面積為0.738，靈敏度高，漏診率小[8]。該患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分為1分，主觀判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪少，入院后給予禁食，并給予全量補(bǔ)液靜脈維持。

2.1.7 心理護(hù)理 患兒經(jīng)歷數(shù)次手術(shù)，家長(zhǎng)對(duì)于該患兒的疾病有一定了解，但此次因患兒在學(xué)校大量飲水后又未能及時(shí)間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)致患兒原膀胱擴(kuò)大，吻合口處擴(kuò)張、破裂，家長(zhǎng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)歷2 d的手足無(wú)措后轉(zhuǎn)至我院，入院后家屬一直處于緊張、不安中，且患兒的監(jiān)護(hù)人為其祖父母，老人更加恐懼。從入院開始，責(zé)任護(hù)士即給予詳盡的入院及疾病宣教，耐心、細(xì)致地幫助患兒及家長(zhǎng)解決各種生活問(wèn)題，各種體格檢查及護(hù)理操作盡可能集中、輕柔，且在充分取得患兒及家屬的配合后方能進(jìn)行。在需要剖腹探查時(shí)，告知家屬及患兒術(shù)后可能存在的護(hù)理問(wèn)題及會(huì)采取的護(hù)理措施，讓患兒及家屬在術(shù)前就做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，了解術(shù)后的護(hù)理問(wèn)題，掌握疼痛評(píng)估的方法及各類導(dǎo)管的護(hù)理方法，以期得到家長(zhǎng)最大限度的配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 腹部癥狀和體征的觀察 腹部傷口處給予無(wú)菌紗布覆蓋，每班護(hù)士觀察傷口有無(wú)滲血滲液。護(hù)士每班測(cè)量患兒腹圍，并詢問(wèn)患兒排氣及排便情況。患兒手術(shù)后第1天02：30排氣，07：30解大便1次，量多，為咖啡色成形便。之后每天解1次或2次成形便，腹軟。

2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后保留胃腸減壓管、Mitrofanoff引流管、負(fù)壓引流管各1根。胃腸減壓管用“人”形膠帶固定于鼻翼兩側(cè)，每隔24 h更換1次引流器，每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，患兒術(shù)后第4天拔除胃腸減壓管，術(shù)后每天引流量分別為220 mL、100 mL、150 mL、50 mL，引流液從草綠色糞汁樣逐漸轉(zhuǎn)為白色泡沫樣胃內(nèi)容物，期間胃腸減壓管固定妥當(dāng)，引流暢，未發(fā)生堵管等不良事件。Mitrofanoff引流管以“I”形膠帶固定于腹部，每班觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后每日引流量在870～2 010 mL，顏色逐漸由淡血性轉(zhuǎn)為淡黃色，期間教會(huì)家長(zhǎng)正確擠壓引流管的方法，防止堵管，引流袋每隔7 d更換1次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，至出院當(dāng)天帶管回家，患兒未發(fā)生意外脫管或堵管等不良事件?；純盒g(shù)后留置負(fù)壓引流管，放置于膀胱破裂周圍，幫助引流外滲的尿液及手術(shù)中的滲血滲液，使用“I”形膠帶固定于腹部，每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，每24 h引流量為45～83 mL，至術(shù)后第4天拔除負(fù)壓引流管，期間未發(fā)生意外脫管等不良事件。

2.2.3 疼痛管理 因患兒手術(shù)創(chuàng)面較大，加之術(shù)后留置Mitrofanoff引流管、負(fù)壓引流管及胃腸減壓管等各種導(dǎo)管的刺激，增加了患兒的不舒適感，故術(shù)后給予自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)藥物為氫嗎啡酮。術(shù)后第1天01：05患兒疼痛評(píng)分為6分，給予鎮(zhèn)痛泵加注并給予對(duì)乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評(píng)分降至4分，至03：10降至0分；術(shù)后第1天10：07，患兒疼痛評(píng)分為4分，通知醫(yī)生后再次給予鎮(zhèn)痛泵加注并給予對(duì)乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評(píng)分降至0分。術(shù)后第3天拔除鎮(zhèn)痛泵，患兒未再出現(xiàn)疼痛，每24 h評(píng)估患兒疼痛，疼痛評(píng)分為0分。

2.2.4 感染控制 術(shù)后遵醫(yī)囑給予美羅培南靜脈輸注，因尿培養(yǎng)結(jié)果顯示有大腸埃希菌，故于術(shù)后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈輸注抗感染。術(shù)后全量補(bǔ)液，保持引流管的通暢，防止逆行感染，每班觀察患兒傷口敷料情況，如有浸濕或血跡及時(shí)通知醫(yī)生換藥。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免細(xì)菌入侵導(dǎo)尿管的密閉系統(tǒng)，引起尿路感染。每周一和每周四自Mitrofanoff引流管采樣口內(nèi)無(wú)菌方法留取尿常規(guī)，監(jiān)控有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生。本病例患兒術(shù)后體溫維持在36.1～37.4 ℃，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞由入院時(shí)的每高倍鏡視野251.39個(gè)，降至出院時(shí)的每高倍鏡視野31.93個(gè)。CRP由入院時(shí)的>160 mg/L降至出院時(shí)的56 mg/L。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 患兒術(shù)后禁食禁飲，并于2/3張全量補(bǔ)液靜脈輸注，至術(shù)后第4天拔除胃腸減壓管后，給予少量飲水，無(wú)明顯嘔吐等不適后于術(shù)后第5天給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第6天給予普通飲食，并以高維生素、高纖維、高蛋白飲食為主，每隔7 d使用STRONG kids量表評(píng)估1次患兒營(yíng)養(yǎng)狀況[8]，評(píng)分為1分，與術(shù)前比較無(wú)差異，但患兒皮膚彈性較前好轉(zhuǎn)，較術(shù)前皮膚光澤度轉(zhuǎn)好。

2.2.6 出院指導(dǎo) ①M(fèi)itrofanoff引流管的護(hù)理[9]：為減少尿液對(duì)膀胱的刺激，并給膀胱減壓，術(shù)后需留置Mitrofanoff引流管4周，故居家護(hù)理時(shí)要妥善固定引流管，引流袋懸掛于低于恥骨聯(lián)合處，囑患兒引流管留置期間多飲水。如引流管不慎脫落應(yīng)立即重新置管，因患兒膀胱擴(kuò)大術(shù)后尿液、內(nèi)分泌物較多，一對(duì)一地手把手教會(huì)家長(zhǎng)使用生理鹽水正確膀胱沖洗的方法，告知家長(zhǎng)需隔日沖洗膀胱，避免堵管，導(dǎo)致尿液引流不暢。②Mitrofanoff引流管拔除后飲水管理[10]：囑患兒白天適當(dāng)多飲水，晚餐少進(jìn)食湯類食物，夜間不飲水，減少夜間導(dǎo)尿間歇延長(zhǎng)對(duì)膀胱的刺激。教會(huì)家長(zhǎng)使用科室開發(fā)的“下尿路異常管理應(yīng)用程序(APP)”來(lái)管理每日飲水量，并記錄排尿日記，實(shí)時(shí)反饋給主診醫(yī)生，個(gè)體化地調(diào)節(jié)每日飲水量及導(dǎo)尿頻率。③間歇導(dǎo)尿的管理[11]：患兒Mitrofanoff引流管拔除后即可回歸正常的學(xué)習(xí)生活，所以除了教會(huì)家長(zhǎng)正確的間歇導(dǎo)尿方法，還需要讓患兒照護(hù)者及患兒掌握正確的導(dǎo)尿方法。錄制間歇導(dǎo)尿視頻，通過(guò)“下尿路異常管理APP”分享給患兒家屬，幫助學(xué)校照護(hù)者及患兒學(xué)習(xí)正確的間歇導(dǎo)尿方法，避免因在校學(xué)習(xí)導(dǎo)致患兒間歇導(dǎo)尿的中斷，再次出現(xiàn)膀胱破裂。

2.2.7 延續(xù)性護(hù)理 為患兒建立隨訪檔案，通過(guò)科室該疾病的QQ群每周了解患兒恢復(fù)情況，掌握患兒尿常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)QQ群隨訪3個(gè)月，患兒尿常規(guī)正常，已拔除Mitrofanoff引流管，家屬給予間歇導(dǎo)尿順利，患兒每日自己導(dǎo)尿2次，已順利返回學(xué)校。

3 小結(jié)

膀胱破裂會(huì)引起休克、腸梗阻等并發(fā)癥，因輔助檢查不明確，容易漏診、誤診。做好患兒的手術(shù)史及疾病史的評(píng)估對(duì)于疾病的及早確診至關(guān)重要[12]。本例患兒前期因原發(fā)病不能確診，只能對(duì)癥處理。對(duì)于護(hù)理而言，術(shù)前應(yīng)做好抗感染、鎮(zhèn)痛管理等措施增加患兒舒適度，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備；術(shù)后的引流管管理、營(yíng)養(yǎng)管理、鎮(zhèn)痛管理等可促進(jìn)患兒康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

膀胱擴(kuò)大術(shù)后進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是目前治療神經(jīng)源性膀胱較常用的方法[13]，主要是為了讓患兒能更好地回歸正常的學(xué)習(xí)和生活[14]，而目前社會(huì)上對(duì)于間歇導(dǎo)尿的認(rèn)知還不全面，特別是學(xué)校的保健老師沒有接觸過(guò)間歇導(dǎo)尿，不懂得正確間歇導(dǎo)尿的方法，她們認(rèn)為導(dǎo)尿操作應(yīng)該是在醫(yī)院由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)消毒后才能插導(dǎo)尿管，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為在間歇導(dǎo)尿之前，使用水與其他消毒液一樣安全[15]。這主要還是培訓(xùn)不到位導(dǎo)致學(xué)校老師不敢承擔(dān)這樣的工作，所以學(xué)校的孩子在校期間不能按時(shí)導(dǎo)尿，最終導(dǎo)致尿路感染、膀胱破裂等一系列不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。作為醫(yī)務(wù)人員，做好間歇導(dǎo)尿的社區(qū)和學(xué)校的培訓(xùn)也是至關(guān)重要的[16]，但最終還是應(yīng)該教會(huì)患兒自行導(dǎo)尿。