王鑫源，劉艷麗，周麗君，張 奇，魏齊斐，劉小菲，羅 姣

長期照顧各種疾病的病人對照顧者自身有較高的要求，承受的壓力也較大，對其身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響。由于癡呆病人疾病的進(jìn)展和不良的預(yù)期結(jié)果，有證據(jù)表明為老年癡呆病人提供照顧的護(hù)理人員每天經(jīng)歷著巨大的壓力，其家庭照顧者作為非正式護(hù)理專業(yè)人員常由于缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而面對更大困難，焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降及其他健康問題的發(fā)生率隨之升高[1-2]。對于癡呆病人家庭照顧者來說，降低自身的壓力水平、改善負(fù)性情緒及減少習(xí)慣性的不良應(yīng)對方式至關(guān)重要，對此提出正念干預(yù)(mindfulness-based interventions,MBIs)，這種干預(yù)旨在通過整合身心來減輕照顧者的壓力，目前已有研究認(rèn)識到MBIs對照顧者有積極的影響[3]。MBIs已被廣泛用于減少慢性病病人及護(hù)理人員的壓力和情緒問題，以及改善心理健康和增加精神福祉，并取得了良好的效果。早在1979年，正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)就被用作緩解慢性健康問題如疼痛和痛苦的訓(xùn)練工具。后來與認(rèn)知理論和認(rèn)知行為療法相結(jié)合，創(chuàng)造了正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，并用于預(yù)防抑郁癥及其復(fù)發(fā)[4-5]。在MBSR中，護(hù)理人員學(xué)習(xí)如何采用正念來應(yīng)對壓力事件；在MBCT中，護(hù)理人員可以更多地了解如何通過正念和認(rèn)知行為技術(shù)脫離消極的思維模式[6]。國外對應(yīng)用MBIs減輕癡呆病人照顧者壓力等問題的研究開展較早，相關(guān)領(lǐng)域的研究也更成熟，近年國內(nèi)在此方面的研究獲得了更多的關(guān)注，但仍處于探索階段。本研究對MBIs的概述、MBIs的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，提出MBIs應(yīng)用的局限，以期為正念干預(yù)在我國癡呆病人家庭照顧者中應(yīng)用的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 MBIs的概述

1.1 冥想、專注與正念之間的聯(lián)系 至今西方對冥想的定義還沒有達(dá)成共識，冥想的定義范圍包括了大量不同的冥想方法。認(rèn)可度較廣的定義強(qiáng)調(diào)冥想是一種自我調(diào)節(jié)的技術(shù)，保持個人對注意力的專注。在傳統(tǒng)精神學(xué)科中，冥想被視為提高精神力量的工具，能夠平靜內(nèi)心、提高專注力、調(diào)節(jié)積極情緒及減少消極情緒。Walsh等[7]將這兩種觀點(diǎn)進(jìn)行了整合并提出一個新的定義，他將冥想描述為一組專注于保持注意力和自我調(diào)節(jié)意識的技術(shù)，主要目標(biāo)是通過加強(qiáng)對精神過程的控制，獲得更高的幸福感、更少的壓力感和更集中的注意力。

研究最多的冥想技巧是對正念的研究。正念的概念起源于佛教，正念練習(xí)包括許多冥想技巧，如專注于自身呼吸和身體意識的活動，這些技巧的共同目標(biāo)是擴(kuò)大練習(xí)者正念的能力——即專注于當(dāng)下的能力，在沒有任何判斷和選擇的情況下對自身內(nèi)在或外在的應(yīng)激事件進(jìn)行感受。因此，正念可以使個人在思想、情感或想象的特定內(nèi)容上保持專注，并使練習(xí)者能夠感受到意識本身的過程，正念也可以使練習(xí)者采取積極主動的方法去關(guān)注新的應(yīng)激事件，改變對之前負(fù)性事件的體驗(yàn)[8]。

1.2 MBIs的建立 MBSR是最早被開發(fā)的MBIs措施，是由Kabat-Zinn在減壓診所和馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)療保健和社會正念中心的預(yù)防和行為醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)開發(fā)的。作者設(shè)計(jì)了一個為期8周的計(jì)劃，其主要目標(biāo)是意識到自己的生活經(jīng)歷，它的前提是心靈和身體形成一種不可分離的聯(lián)系。MBCT來自于Kabat-Zinn和Santorelli在波士頓馬薩諸塞大學(xué)(UMASS)馬薩諸塞州醫(yī)療中心的研究，是將MBSR與認(rèn)知行為療法相結(jié)合產(chǎn)生的。它被用于有嚴(yán)重心理或身體問題(嚴(yán)重抑郁癥等)的病人，并專注于解決不良的思維模式[9]。

1.2.1 正念減壓療法(MBSR) MBSR是由馬薩諸塞大學(xué)開發(fā)的一個為期8周的課程，課程設(shè)計(jì)的最初靈感來自于佛教的教義，包括正念冥想、身體意識和正念瑜伽[10]。MBSR課程由經(jīng)過認(rèn)證且擁有經(jīng)驗(yàn)的講師管理。干預(yù)首先以“專注介紹”會議開始，然后是每周1次(持續(xù)2.5 h)為期8周的會議和1次靜默練習(xí)(持續(xù)6 h)。MBSR包括正式練習(xí)(正念運(yùn)動、坐式冥想、想象冥想、身體掃描、克服困難等)和非正式練習(xí)(短呼吸冥想、分析愉快和不愉快的事件以及日?；顒拥膶Ｗ?。

1.2.2 正念認(rèn)知療法(MBCT) MBCT是將正念理論與認(rèn)知療法相結(jié)合產(chǎn)生的，傳統(tǒng)的認(rèn)知療法旨在改善或保持特定的認(rèn)知過程[11]。MBCT的原則為從認(rèn)知過程開始治療，解決不良的思維模式，成為一個專注框架用來治療抑郁癥。MBCT包括每周8次的小組課程，其中有正式練習(xí)(冥想、呼吸練習(xí)、正念運(yùn)動、正念飲食和身體掃描)以及家庭練習(xí)。正式練習(xí)旨在通過關(guān)注思想、情緒和身體感覺的當(dāng)下體驗(yàn)來發(fā)展正念技能，家庭練習(xí)是對學(xué)習(xí)的鞏固，引導(dǎo)個人在日常活動中運(yùn)用正念。因此，建議個人在抑郁思維發(fā)生時應(yīng)意識到，并以非判斷性的態(tài)度把它們理解為“大腦中的傳遞事件”[12]。

1.2.3 正念冥想干預(yù) 正念冥想干預(yù)是基于MBSR和MBCT的改進(jìn)。研究人員對其進(jìn)行了調(diào)整，以滿足癡呆病人照顧者面臨的多重和不可預(yù)知的時間要求。干預(yù)的目的是幫助參與者了解應(yīng)對壓力的自身反應(yīng)，教授改變壓力反應(yīng)的技能以及促進(jìn)提升自我照顧能力。正念冥想干預(yù)由3個部分組成：①關(guān)于壓力、放松、冥想和心身互動的教學(xué)指導(dǎo)和討論；②在冥想和其他正念練習(xí)中，關(guān)于正式練習(xí)和家庭練習(xí)中的指導(dǎo)和訓(xùn)練；③總結(jié)日常生活中運(yùn)用正念冥想解決相關(guān)問題的成功經(jīng)驗(yàn)或困難，進(jìn)行小組討論。正念冥想干預(yù)包括坐式冥想，從關(guān)注自身呼吸開始，逐漸擴(kuò)大關(guān)注的范圍，包括身體感覺和情感意識，也包括一個改編自MBCT的稱為“3 min呼吸空間”的冥想練習(xí)，這個練習(xí)有3步，即有意識地關(guān)注一個令人不安的情況和對它的反應(yīng)，將注意力轉(zhuǎn)移到呼吸上，然后以更平靜和更少的反應(yīng)情緒將注意力重新回到令人不安的情況上[13]。

1.3 MBIs的應(yīng)對模型 正念是一種適應(yīng)性的應(yīng)對，這種應(yīng)對過程在“注意應(yīng)對模型”中被描述過。注意應(yīng)對模型由Garland等[14]提出，該模型指出當(dāng)壓力源產(chǎn)生時，自身首先會對其進(jìn)行評價，當(dāng)對壓力事件的評估被視為有害或超出自身應(yīng)對能力時，使用正念方法進(jìn)行注意力的分散，能夠擴(kuò)大注意力的范圍并使其更加靈活，對壓力事件進(jìn)行積極的重新評價，從而產(chǎn)生中立甚至積極的情緒以及壓力的減少[15]。腦功能成像研究提供了這個模型的神經(jīng)認(rèn)知基礎(chǔ)，通過對壓力源進(jìn)行積極的重新評價能夠增加大腦前額區(qū)域的活動性，該區(qū)域也被證明對MBIs敏感[16]。

1.4 MBIs對自我效能感的影響 通過接受正念的相關(guān)訓(xùn)練，癡呆病人照顧者可以學(xué)會以超然和非判斷的方式看待日常護(hù)理工作中引起痛苦的事件，自我效能感的提高，能夠減少抑郁和焦慮的發(fā)生[1]。

2 MBIs在癡呆病人照顧者中的應(yīng)用

Tahsin等[3]招募了6名癡呆病人家庭照顧者參與了一項(xiàng)描述性的質(zhì)性研究，該研究旨在探索家庭照顧者對于正念學(xué)習(xí)的體驗(yàn)以及將正念融入其日常生活的可能性，研究結(jié)果表明參與者認(rèn)為正念對他們的整體健康有益，正念技巧可以通過相應(yīng)的干預(yù)和練習(xí)獲得，并且可以融入他們的日常生活。Kozlov等[17]招募了58名癡呆病人照顧者進(jìn)行MBIs的相關(guān)研究，測量照顧者在干預(yù)前的基線和干預(yù)2周、4周和8周后的壓力、抑郁和負(fù)擔(dān)水平，結(jié)果表明在研究期間照顧者抑郁、負(fù)擔(dān)和感知壓力都有所改善。

2.1 MBIs有利于緩解照顧者壓力 Kor等[18]對涉及144名參與者的3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行元分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MBIs之后家庭照顧者的壓力水平明顯下降。現(xiàn)有證據(jù)表明，MBIs能有效減輕癡呆病人家庭照顧者的壓力。Kor等[19]選取36名癡呆照顧者進(jìn)行單盲平行隨機(jī)對照試驗(yàn)，參與者被隨機(jī)分到MBCT組和接受常規(guī)癡呆癥護(hù)理指導(dǎo)的對照組，研究表明MBCT組在干預(yù)后壓力水平明顯下降，該結(jié)果支持了MBCT在減輕照顧者壓力方面的可行性。之后Kor等[20-21]進(jìn)行了2項(xiàng)對于癡呆病人照顧者M(jìn)BIs的隨機(jī)對照研究，干預(yù)組接受為期10周的MBCT，對照組接受癡呆癥常規(guī)護(hù)理教育，評估并比較兩組照顧者各種心理指標(biāo)，結(jié)果顯示MBCT提高了家庭照顧者的正念水平，并有效減輕了壓力。在Brown等[22]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，38名家庭照顧者被隨機(jī)分入MBSR組和標(biāo)準(zhǔn)社會支持的對照組，在3個月的隨訪中收集日間唾液皮質(zhì)醇的含量，以及感知壓力、心理健康及照顧者負(fù)擔(dān)在干預(yù)前后的變化。研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)社會支持組相比MBSR組在干預(yù)后感知壓力水平明顯降低。

長期的壓力對照顧者的心血管健康具有不良影響，而專注等心理資源可以減少壓力對照顧者心血管健康的影響。Vara-García等[23]對110名癡呆病人家庭照顧者進(jìn)行了MBIs研究，對照顧者干預(yù)前后的收縮壓和舒張壓進(jìn)行了2次分層回歸分析，結(jié)果顯示當(dāng)照顧者面臨高度的壓力時，正念是一個重要的影響變量，MBIs能夠減輕壓力源對照顧者血壓的影響。

2.2 MBIs有利于減輕照顧者抑郁程度 Liu等[24]在5個電子數(shù)據(jù)庫中搜集與正念、癡呆癥和照顧者3個關(guān)鍵詞有關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，最終確定了7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行元分析，結(jié)果顯示MBIs能明顯降低家庭照顧者的抑郁程度，表明MBIs對于緩解癡呆病人照顧者心理領(lǐng)域的不良情緒具有可行性和有效性。Mallya等[25]招募了57名癡呆病人照顧者，隨機(jī)將其分配到為期8周的MBSR組(n=33)和心理教育-社會支持組(n=24)，所有參與者均完成了認(rèn)知和社會心理功能在干預(yù)前和干預(yù)后的評估，結(jié)果表明MBSR組自我報告的抑郁程度相對于對照組明顯減輕。Lee等[26]檢索了MEDLINE、CINAHL和PsycINFO 3個電子數(shù)據(jù)庫從2007年—2017年發(fā)表的關(guān)于應(yīng)用非藥物干預(yù)減少癡呆病人照顧者抑郁癥狀的隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入31項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MBIs對減少照顧者抑郁癥狀有明顯的效果。

2.3 MBIs有利于提升照顧者生活質(zhì)量 Liu等[24]的元分析表明，MBIs在提高癡呆病人照顧者心理健康相關(guān)生活質(zhì)量方面有明顯作用。Jaffray等[27]檢索了Cochrane圖書館、CINAHL、MEDLINE、PsycINFO和EMBASE 5個數(shù)據(jù)庫中關(guān)于應(yīng)用MBIs對病人家庭照顧者影響的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，共納入13篇文章，癡呆病人照顧者是最常研究的人群(n=7)，結(jié)果表明MBIs是可行的，可以被照顧者接受并為其提供益處，特別是在提高生活質(zhì)量方面。Shim等[28]系統(tǒng)回顧了當(dāng)前MBIs在癡呆病人及其照顧者中應(yīng)用的有效性，納入了過去15年中發(fā)表的20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(11項(xiàng)針對癡呆病人，9項(xiàng)針對照顧者)，研究結(jié)果證明了MBIs對癡呆病人照顧者的有益作用，生活質(zhì)量有明顯改善。

3 當(dāng)前MBIs研究的局限及展望

3.1 缺少嚴(yán)格設(shè)計(jì)的縱向隨機(jī)對照研究 建議進(jìn)行方法更嚴(yán)格的研究(控制更精準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn))。由于MBIs是一個復(fù)雜的過程，研究項(xiàng)目不僅應(yīng)該考慮試驗(yàn)的結(jié)果，還應(yīng)該解決實(shí)現(xiàn)效果的機(jī)制，以便更深入地了解在癡呆病人和照顧者的復(fù)雜環(huán)境中應(yīng)用正念。此外，對正念的長期影響知之甚少，建議進(jìn)行隨訪測量[29]。未來需要大規(guī)模和嚴(yán)格設(shè)計(jì)的試驗(yàn)來證實(shí)其各方面的潛在益處，特別是對于正念在減輕照顧者負(fù)擔(dān)或焦慮方面的具體效果。

3.2 缺乏同情心指標(biāo)的測量 為了更深入地了解MBIs的影響，可以調(diào)查同情對照顧者和癡呆病人關(guān)系的影響，因?yàn)镸BIs可以改善同情心，但是大多數(shù)研究都沒有衡量同情心。研究表明，冥想后自我報告的自我同情心增加，能夠影響心理健康。增加癡呆病人和照顧者的自我同情心可能特別有價值，因?yàn)樗兄诰徑饨箲]，并與增加幸福感有關(guān)。此外，冥想增強(qiáng)了富有同情心的反應(yīng)，采取正念減輕照顧者的痛苦，增加同情心可以為癡呆病人的日常照護(hù)提供支持[30-31]。

3.3 MBIs便利性的問題 招募癡呆病人照顧者進(jìn)行MBIs研究是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。照顧者在履行照顧職責(zé)和其他日常護(hù)理工作時對于他們的時間和注意力有很大的要求，感到時間的不充裕使他們不太可能參加臨床試驗(yàn)研究[32]。現(xiàn)有的MBIs類型主要分為正式練習(xí)和非正式練習(xí)，多數(shù)的正式練習(xí)要求照顧者安排好時間參加線下的課程訓(xùn)練，這對于任一研究中多數(shù)的照顧者找到合適的時間參加練習(xí)帶來很大的挑戰(zhàn)，與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合開發(fā)正念的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)課程，能夠?yàn)榧彝フ疹櫿邆儙砀嗟谋憷透ｌ怼Ｒ豁?xiàng)研究顯示，參加MBSR線下課程與網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課程的參與者在研究結(jié)果上沒有差異[33]。一項(xiàng)可行性研究[34]和一項(xiàng)試點(diǎn)研究[35]都得出結(jié)論，網(wǎng)絡(luò)在線課程是減輕壓力的一種可接受的方式。未來關(guān)注開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的正念干預(yù)課程能夠給更多的家庭照顧者提供幫助。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，癡呆病人患病人數(shù)也在迅速增加。癡呆病人大腦功能和認(rèn)知不可逆的退行性改變導(dǎo)致病人自理能力嚴(yán)重下降，日常生活護(hù)理和照顧職責(zé)通常由其家庭照顧者承擔(dān)，繁雜的日常生活照護(hù)和疾病的不良預(yù)期結(jié)果給照顧者帶來各方面的巨大壓力。國外的相關(guān)研究已認(rèn)識到MBIs的有效性，MBIs作為一種非藥物干預(yù)方法，能夠減少照顧者感知壓力、抑郁癥狀和心血管風(fēng)險，提高心理彈性和生活質(zhì)量。國內(nèi)在此方面的研究尚處于初始階段，存在研究數(shù)量少、缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)、技術(shù)和應(yīng)用方式有限等問題，后續(xù)研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和解決以上問題。