■ 朱玲鳳 朱琳鴻 梁軍波 陳姬雅 陳海嘯

當前醫(yī)院面臨許多運營問題，如患者需求多樣化、DRG支付方式改變、醫(yī)療資源供需矛盾等問題，如何讓醫(yī)院在質(zhì)量、成本、速度上取得均衡發(fā)展顯得尤為重要。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，其指導(dǎo)思想引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。公立醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須實現(xiàn)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素三個轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)質(zhì)量、效率和醫(yī)務(wù)人員積極性三個提高[1]。精益生產(chǎn)是通過消除企業(yè)所有環(huán)節(jié)上的不增值活動，達到降低成本、縮短生產(chǎn)周期和改善質(zhì)量的目的[2]。精益兩大支柱是徹底根除消費及尊重員工。當精益生產(chǎn)向醫(yī)療行業(yè)移植時，從而就有了精益醫(yī)療一詞。其能幫助醫(yī)院進行改進，被證明是行之有效的方法[3]。雖然國內(nèi)外越來越多的組織推行精益醫(yī)療，但大多數(shù)將精益作為一個單獨的項目，較少組織實施系統(tǒng)性的方法[4-5]。

臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）（以下簡稱“中心”）是一家集醫(yī)療、健康、科研、教學(xué)、預(yù)防為一體的區(qū)域綜合性公立醫(yī)療集團，下屬院區(qū)包括臺州醫(yī)院、恩澤醫(yī)院、路橋醫(yī)院、恩澤婦產(chǎn)醫(yī)院。2009年中心基于戰(zhàn)略需求導(dǎo)入卓越績效模式，2013年引進精益醫(yī)療，運用新鄉(xiāng)獎卓越運營模型的實施路徑“授權(quán)-培養(yǎng)-共識-結(jié)果”[6]，構(gòu)建基于價值的卓越醫(yī)療服務(wù)體系和精益醫(yī)療持續(xù)改進與創(chuàng)新模式，識別改進機會，并運用方法-展開-學(xué)習(xí)-整合改進的結(jié)構(gòu)化方法，實現(xiàn)持續(xù)改進，保持并不斷增強中心在行業(yè)內(nèi)的競爭優(yōu)勢。

1 精益醫(yī)療應(yīng)用實踐

1.1 授權(quán)——為了成功和持續(xù)

1．1．1 遠見卓識的領(lǐng)導(dǎo)。組織從合規(guī)走向卓越，在追求卓越績效的過程中，需要領(lǐng)導(dǎo)發(fā)揮引領(lǐng)作用，因此領(lǐng)導(dǎo)層及管理層成為精益醫(yī)療落地是否成功的關(guān)鍵。中心為領(lǐng)導(dǎo)層、管理層及其部門核心成員聚焦精益戰(zhàn)略部署，開設(shè)精益領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括精益領(lǐng)導(dǎo)力、精益戰(zhàn)略部署、精益理想行為等。培訓(xùn)方式為理論授課加課堂討論，加深其對精益的理解和運用能力。讓管理層在精益醫(yī)療實踐中發(fā)揮指導(dǎo)和教授作用，培養(yǎng)謙遜的意識，營造一種“跟我來，我們一起解決問題”的工作氛圍。實現(xiàn)構(gòu)建戰(zhàn)略目標、目的及策略由上至下貫徹，意見和解決方法自下而上的精益持續(xù)改進文化，在上下級之間形成溝通反饋循環(huán)，激發(fā)員工智慧做正確的事，從而帶領(lǐng)全體員工實現(xiàn)中心發(fā)展戰(zhàn)略和目標。

1．1．2 開展精益醫(yī)療成熟度評估。理想的結(jié)果需要理想的行為，因此組織要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，達成戰(zhàn)略績效目標，需要各個層級踐行精益理想行為。為了衡量中心精益醫(yī)療實踐的成熟度，中心將卓越運營模型十大原則和醫(yī)院使命、愿景和價值觀進行有機融合。在原則指引下，建立精益醫(yī)療實踐理想行為評估系統(tǒng)，包含授權(quán)、培養(yǎng)、共識和結(jié)果4個維度，每個維度有明確的組織發(fā)展倡導(dǎo)的可觀察、可記錄、可測量的理想行為，共有17項理想行為評價要素，評分采用1～5分評價，分值越高，說明理想行為實踐成熟度越高。采用觀察、訪談等方法評估各級人員精益理想行為實踐情況。通過評估反饋進一步強化精益理想行為在中心內(nèi)各個層級應(yīng)用實踐，平均得分從最初的1．67分提高到2．51分。說明中心內(nèi)各個層級人員擁有精益思維，精益醫(yī)療管理系統(tǒng)趨于成熟，醫(yī)院與部門間、部門與部門之間、部門與員工之間方向一致，步調(diào)整齊，并正在將精益理想行為融入醫(yī)院日常管理。

1．1．3 鼓勵員工成為問題解決專家。激發(fā)員工的潛能，鼓勵每位員工立足崗位參與解決身邊日常問題，策劃了可視化每日改善建議系統(tǒng)。依據(jù)精益價值、流動、拉動原則，將改善系統(tǒng)分為“待實施、正在實施、完成實施”3個模塊，建立“改進建議管理理想行為”閉環(huán)管理，護士長作為第一責(zé)任人，組建改進建議管理小組。每周固定時間對收集到的建議圍繞重要性、緊急性、改善范圍、改進需要花費的時間等維度進行評價，確定改進的優(yōu)先級。一旦確定根據(jù)能級對應(yīng)的原則，鼓勵相關(guān)崗位員工進行認領(lǐng)，并將建議放置到“正在實施”區(qū)域，進行可視化管理。小組對正在實施的改善建議進展進行跟蹤評估，對改進有成效的建議進行標準化并關(guān)閉，移到“完成實施”區(qū)域，給予認可激勵，進行科內(nèi)分享，實現(xiàn)改進建議價值驅(qū)動，流動和拉動持續(xù)改進機制。共收到員工改善建議近1萬條，改進范圍涉及醫(yī)療質(zhì)量提升、運營效率改善、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、顧客滿意提升等方方面面，給部門的發(fā)展和戰(zhàn)略目標實現(xiàn)帶來了實實在在的成效。

1.2 培養(yǎng)——為了學(xué)習(xí)和改進

中心根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、競爭/標桿、運營和顧客5大驅(qū)動，圍繞價值創(chuàng)造過程、接受科學(xué)思維方式、從源頭進行質(zhì)量控制等原則，明確精益醫(yī)療管理定位和目標，進行精益體系設(shè)計，發(fā)揮協(xié)調(diào)一致和整合作用，獲得競爭優(yōu)勢，實現(xiàn)績效全面提升。

1．2．1 培養(yǎng)員工科學(xué)思維能力。結(jié)合中心質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建質(zhì)量人才培養(yǎng)模式，從制度、資源、運營3個層面構(gòu)建人才培訓(xùn)體系，加強對人力資源開發(fā)，開發(fā)切合醫(yī)療行業(yè)特色的精益六西格瑪黃帶、綠帶、黑帶培訓(xùn)教材、培訓(xùn)計劃和管理制度，實行理論培訓(xùn)和實踐結(jié)合方式，在實踐中培訓(xùn)正確靈活運用統(tǒng)計技術(shù)和方法的能力。共培養(yǎng)綠帶、黑帶學(xué)員523人，完成課題559項，持續(xù)改進質(zhì)量、流程、患者滿意，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。鼓勵員工參與中國質(zhì)量協(xié)會等社會組織的專業(yè)活動，不斷提高員工的專業(yè)能力。

1．2．2 改善價值流消除浪費。醫(yī)院中任何的流程均存在3種形式，如實際流程是什么樣的？我們認為的流程是什么樣的？流程應(yīng)該是什么樣的？為清晰地對現(xiàn)有流程界定，更好地定位浪費，以便設(shè)計理想的價值流[7]。成立跨職能改進團隊，運用精益、六西格瑪方法等，通過現(xiàn)場觀察，采用作業(yè)時間分析法、價值流圖析技術(shù)等識別醫(yī)院運行中的八大浪費，關(guān)注患者，聚焦價值，運用ECRS原則改善醫(yī)院的流動，努力消除員工與工作量不相匹配的不均衡問題，縮短治療及相關(guān)作業(yè)時間，從而提高醫(yī)院運營效率。中心CT、MR等檢查當天完成率分別從2018年的89%、56%提高到2021年的97．9%、90．8%，大大緩解了檢查瓶頸問題，改善了運營效率，提高了資產(chǎn)利用率。

1．2．3 標準化診療從源頭控制質(zhì)量波動。中心2004年開始探索臨床路徑管理，讓患者對整個治療過程、費用可預(yù)期，并主動參與到醫(yī)療活動中[8]。自主研發(fā)的臨床路徑信息化系統(tǒng)，對患者從入院到出院診療活動實行標準化診療，明確醫(yī)生、護士和患者角色與職責(zé)，從源頭控制質(zhì)量波動。目前已開展路徑368條，路徑入組例數(shù)60余萬例，占出院人次的60．6%，提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效控制住院次均費用。

1．2．4 積極主動解決問題根源。在醫(yī)院運營中不是所有的活動和工作都有價值，浪費通常由體系和流程設(shè)計引起，領(lǐng)導(dǎo)需要向員工說明：確定非增值活動并不是要責(zé)備做這一活動的員工[7]。在這個原則指導(dǎo)下，中心廣泛收集不良事件信息并進行系統(tǒng)性改進。對重大不良事件采用根因分析，對無傷害的虛驚事件、大量的不安全行為和不安全狀態(tài)進行風(fēng)險管理，前瞻性運用HHVA、FMEA管理工具進行醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化和設(shè)計，運用防錯技術(shù)實現(xiàn)以防為主的管理理念。中心圍繞安全質(zhì)量提升，實施電子病歷功能評級、互聯(lián)互通等信息管理戰(zhàn)略，運用信息技術(shù)完成藥品、檢查、檢驗、輸血、手術(shù)、治療等6大閉環(huán)以及29個小閉環(huán)的建設(shè)。如檢查閉環(huán)從醫(yī)生開單、預(yù)約、患者送出、到檢、檢查、送回病房、報告完成、報告審核等全流程實現(xiàn)閉環(huán)管理。若有檢查危急值，護士站自動彈框提醒，醫(yī)生及時處理后將處理結(jié)果反饋醫(yī)技科室。構(gòu)建從源頭進行差錯預(yù)防的安全文化，改變以往增加檢查，備注和提醒員工小心工作的傳統(tǒng)質(zhì)量管理方法，有效改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者安全性。

1.3 共識——為了共同目標

1．3．1 建立目標一致性。中心基于使命、愿景和價值觀，確定恩澤發(fā)展的“真北”：患者及其他顧客體驗-安全與質(zhì)量-員工學(xué)習(xí)與成長-財務(wù)4個維度，確定中心層面戰(zhàn)略共識圖。明確“高可靠的醫(yī)療安全體系、高質(zhì)量的臨床診療體系、高效能的運營維護體系、有溫度的客戶服務(wù)體系”的“三高一有”愿景內(nèi)涵，建立了自上而下的戰(zhàn)略目標分解體系。按照戰(zhàn)略目標與關(guān)鍵成功因素的對應(yīng)關(guān)系，從戰(zhàn)略管理、職能管理和操作執(zhí)行3個層次建立關(guān)鍵績效指標評價體系，確定醫(yī)院級關(guān)鍵績效指標共26個，支撐戰(zhàn)略目標實現(xiàn)。

1．3．2 建立戰(zhàn)略執(zhí)行問責(zé)系統(tǒng)。實行戰(zhàn)略目標梯級管理，將中心戰(zhàn)略性目標和關(guān)鍵績效指標分解到部門關(guān)鍵績效指標、班組關(guān)鍵績效指標、再到個人崗位的關(guān)鍵行動和個人監(jiān)測指標，從而達成不同層級之間的共識，使所有部門、員工及各個過程在戰(zhàn)略執(zhí)行中校準戰(zhàn)略目標，保持實施一致性。通過對組織的績效管理和員工的績效管理，讓每一個人對中心戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的結(jié)果負責(zé)，形成清晰的問責(zé)機制，達成戰(zhàn)略目標和愿景。

1．3．3 建立“接球”系統(tǒng)實施改進。中心對績效運營結(jié)果進行“紅黃綠”可視化管理[9]，“紅或黃”卡指標表示該項指標運營結(jié)果未達目標值，高層領(lǐng)導(dǎo)基于三大要素如影響范圍、緊急程度、趨勢與對比分析，確定績效指標改進優(yōu)先級。一旦確定改進區(qū)域，按照紅黃卡績效指標落地系統(tǒng)，以“接球”形式在醫(yī)院內(nèi)各個層級進行展開，展開到相關(guān)部門、班組，鼓勵部門和員工運用A3思維進行改進。通過對紅黃卡指標反饋、整改、跟蹤評價、分享等閉環(huán)管理，有效驅(qū)動各個層級改進與創(chuàng)新，同時校準各個層級工作重點和方向，確保各項改進和創(chuàng)新與戰(zhàn)略目標保持協(xié)調(diào)一致，促進部門間、部門與員工之間在理解戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上發(fā)揮整合作用。

2 管理成效

2.1 業(yè)務(wù)增長

中心2021年較2019年門診人次增長7．86%；出院人次增長5．37%，健康服務(wù)人次增長23．99%。

2.2 社會效益

2．2．1 患者滿意度。中心患者滿意度保持在90%以上，門診患者滿意度從2019年的91．80%提高到2021年的95．97%。

2．2．2 認可和嘉獎。2019年中心獲得“第十八屆全國質(zhì)量獎”，2021年獲浙江省人民政府質(zhì)量管理創(chuàng)新獎，2019年、2020年國家公立醫(yī)院績效考核分別位列全國第51名和33名。

2.3 質(zhì)量安全

2．3．1 疑難病診治能力。2018-2019年，連續(xù)2年醫(yī)院CMI值全省排名位居第2名，僅次于標桿醫(yī)院。

2．3．2 主要質(zhì)量指標。31天非計劃再入院率從2019年的0．35%降到2021年的0．11%，31天內(nèi)再入院率位居全省前4名。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從0．38%降到0．30%。

2．3．3 技術(shù)創(chuàng)新。形成微創(chuàng)、介入、無痛為特色的技術(shù)群，擁有國家級博士后工作站、省級研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，是國家級ESD、ERCP培訓(xùn)中心。

3 體會與討論

3.1 原則指引下做正確的事

精益不僅是一種工具，還是一種獨特的管理方式。精益更多的是一種思維過程，高層領(lǐng)導(dǎo)越能理解原則，就越能清楚醫(yī)院各個層級需要的理想行為，因此精益轉(zhuǎn)型能否成功，醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵。在精益實踐過程中，向其他組織學(xué)習(xí)很重要，但也不能盲目去效仿他人的做法。因為每個組織的使命、愿景、價值觀和經(jīng)營環(huán)境不盡相同，在這個過程中需要轉(zhuǎn)變各層人員思維模式，讓他們在推廣精益方法過程中扮演正確的角色，踐行組織倡導(dǎo)的精益理想行為，開發(fā)一套能夠解決醫(yī)院運營問題的管理模式，使得部門在理解醫(yī)院戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上做正確的事，專注關(guān)鍵目標，整合每個人的想法，讓每個人都能看見問題，并能對問題快速做出反應(yīng)。

3.2 原則指引系統(tǒng)構(gòu)建，驅(qū)動理想行為

原則固然很重要，如果沒有相應(yīng)的系統(tǒng)來支撐，原則就很難落地。這需要高層領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院各個層級管理人員在原則指導(dǎo)下對醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)進行梳理，消除那些缺乏原則支撐的系統(tǒng)，設(shè)計合適的系統(tǒng)，確保每個系統(tǒng)與醫(yī)院的原則一一對應(yīng)，通過系統(tǒng)的構(gòu)建來驅(qū)動那些達到理想結(jié)果的行為，在組織內(nèi)真正實現(xiàn)原則指引理想行為的實踐。

3.3 應(yīng)用工具方法，確保正確做事

技術(shù)工具只是管理的一個組成部分，它能讓人們將哲學(xué)理念轉(zhuǎn)化為行動，是消除浪費的必不可少的有力手段。工具固然重要，但其只是保障員工正確地做事。因此要處理好工具與系統(tǒng)之間的關(guān)系，要讓工具成為其他管理系統(tǒng)的一部分，這樣能確保員工做事方向是正確的，再運用精益工具，更好地解決工作場所的問題，消除醫(yī)療服務(wù)過程中的各種浪費，從真正意義上實現(xiàn)用正確的方法做正確的事情。

3.4 建立以患者價值導(dǎo)向的服務(wù)理念

醫(yī)院外部運營環(huán)境隨時在變化，這需要醫(yī)院建立一套快速反應(yīng)評價機制，基于政策法律法規(guī)、競爭環(huán)境等外部變化，內(nèi)部績效結(jié)果、組織架構(gòu)、資源配置等內(nèi)部變化，定期對醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境變化和挑戰(zhàn)快速反應(yīng)能力進行評價。聚焦患者價值，關(guān)注價值流，及時調(diào)整精益醫(yī)療落地過程中的組織架構(gòu)，使醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)能夠追隨戰(zhàn)略，組織結(jié)構(gòu)適應(yīng)患者診療醫(yī)療服務(wù)流程，有效協(xié)調(diào)部門垂直條塊結(jié)構(gòu)和患者治療橫向流動的關(guān)系，發(fā)揮整體系統(tǒng)功能。精益戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型、精益文化的營造需要廣泛、持續(xù)地致力于實施精益原則、實踐和工具[10]。