■ 陳建平 曹紅梅 胡紅巖 蔡 俊 姜 姍

1 背景

推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展始終是一個雙向的、動態(tài)的過程[1]。一方面，國家通過設定高質量發(fā)展政策目標，引導醫(yī)院加快結構重組和要素調整，即自上而下的目標功能驅動；另一方面，醫(yī)院通過調整資源要素，改善內部結構，推動實現高質量發(fā)展目標，即自下而上的創(chuàng)新要素驅動。作為一個系統，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展不是一蹴而就的，在發(fā)展的每個階段都需要對外部環(huán)境和資源要素進行分析評價，從而優(yōu)化下一階段的演進方式和路徑[2-3]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下稱“南京鼓樓醫(yī)院”）以建設“國際有影響、國內頂尖的創(chuàng)新型現代化人文醫(yī)院”為目標，加快推動醫(yī)院資源要素整合，優(yōu)化醫(yī)院結構布局，實現了整體功能提升，推動了醫(yī)院高質量發(fā)展，取得初步成效。

2 “要素-結構-功能”視角下醫(yī)院高質量發(fā)展實踐探索

2.1 堅持創(chuàng)新驅動，加快要素整合

2．1．1 落實急難危重癥功能定位。一是加大急診綠色通道建設，加快胸痛、卒中、創(chuàng)傷、孕產婦、房顫、心衰等中心建設。二是打造醫(yī)療新技術的策源地，出臺《臨床新技術發(fā)展管理辦法》，加大自主原創(chuàng)技術推廣，加快脊柱側彎矯形、干細胞臨床研究和腫瘤免疫治療等核心技術開展。三是探索構建多學科融合的疑難危重罕見病救治體系，建立醫(yī)院罕見病中心，開展MDT項目81項、MDT門診14項，強化疑難攻關。四是加強醫(yī)療質量體系建設，加強單病種、臨床路徑管理，落實低風險組死亡監(jiān)管，將CMI值納入各項考核，提升三、四級手術占比。五是提升醫(yī)療服務效率，啟動全院床位柔性管理試點工作，試行預住院管理模式，推進日間手術及日間病房建設。六是開展優(yōu)質護理服務，設獨立型護理門診11個、協作型護理門診7個，組建造口護理專家工作室，構建以滿足患者健康照護需求為導向的多學科團隊服務模式，推廣靜音病房全覆蓋。

2．1．2 做優(yōu)人才隊伍建設。成立人才辦，設立人才專項經費，更加重視人才工作。一是啟動“五大人才”培養(yǎng)計劃，即高峰人才“領航計劃”、復合型人才“青藤計劃”、學科骨干人才“后浪計劃”、青年拔尖人才“尖兵計劃”、科研型人才“毓秀計劃”。二是出臺《高層次人才引進管理辦法》《人才柔性引進管理辦法》，多批次引進高層次人才到醫(yī)院工作。三是實施職稱評聘制度改革，醫(yī)院為全省衛(wèi)生高級職稱自主評審試點單位，出臺《職稱評聘管理辦法》，完善評聘制度體系，探索開展低職高聘工作。

2．1．3 加強科研教學工作。一是打造高水平科研平臺，構建并完善精準醫(yī)學平臺、生物醫(yī)學工程平臺、生物樣本庫平臺、國際水準I期臨床試驗研究中心、醫(yī)療大數據及人工智能等前沿科學高端創(chuàng)新平臺，實現平臺資源和大型儀器開放共享。二是系統開展臨床研究，率先成立臨床研究管理中心，建立臨床研究專項資金，每年投入5 000萬～1個億，分層次資助院內研究者自主發(fā)起的臨床研究。三是擴大專職科研人員隊伍，建立完善的專職科研人員管理體系，打通專職科研人員職業(yè)成長通道，力爭在“十四五”期末，形成包括首席科學家（PI）、研究骨干、研究助理和專職博士后等在內的各類專職科研人員500～600人以上。四是樹立教學模式新標桿，加強院校教學工作，加強國際交流合作，構建具有南京鼓樓醫(yī)院特色的5年制、“5+3”一體化、8年制拔尖創(chuàng)新人才試點項目。

2．1．4 創(chuàng)新現代醫(yī)院管理實踐。一是抓好醫(yī)改任務落實，推進國家藥品和耗材集中采購工作，落實“國談藥”雙通道工作，探索醫(yī)保付費與醫(yī)療服務價格改革新體系。二是財務運營推動提質增效，實行全面預算管理，深入推進臨床專科運營助理制度，促進業(yè)務管理與經濟管理深度融合。建立醫(yī)院運行季度分析制度，常態(tài)化開展醫(yī)療、財務指標和“國考”指標綜合分析，不斷提高醫(yī)院運行效率和運營水平。三是規(guī)范設備耗材使用管理，加強大型醫(yī)用設備管理、醫(yī)用耗材配送管理，重點關注高值醫(yī)用耗材的使用，探索建立大型儀器設備共享機制，最大限度提高儀器設備使用效益。四是加快智慧醫(yī)院建設步伐，建立醫(yī)療、服務、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統，成立“醫(yī)療大數據中心”，強化信息支持與管理職能，滿足臨床、科研、管理、服務等領域需求，成為省內首批通過信息互聯互通標準化成熟度五級乙等以及電子病歷系統應用水平五級評審單位，實現與省市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、健康檔案對接和區(qū)域間的數據互通。

2．1．5 深化醫(yī)院文化建設。一是開展醫(yī)院歷史文化研究，深入挖掘建院以來特別是新中國成立后和改革開放以來，醫(yī)院在黨的領導下不斷發(fā)展壯大、造福人民的歷史，以及醫(yī)院干部職工在抗美援朝、抗震救災、抗擊疫情等重大事件中迎難而上、舍生忘死的英雄事跡和奉獻精神。二是號召全院人員傳承與弘揚新中國成立后南京鼓樓醫(yī)院首任院長講政治、講奉獻、講責任、講創(chuàng)新、講仁愛的“五講”意識和愛黨、愛國、愛院、愛崗、愛病人的“五愛”精神，引導員工提高方向感、是非感和責任感。三是堅持以員工為核心，逐步提高員工福利待遇和保障水平，提高職工健康體檢標準，提高職工腫瘤病人大病補助標準；堅持離退休職工走訪和重大節(jié)日慰問制度，推進老干部活動中心建設；開展醫(yī)二代活動、職工運動會、老年科協等活動，開設暑期幼兒園，切實做好職工福利保障。

2．1．6 擴大品牌服務半徑。一是發(fā)揮城市醫(yī)療集團作用，助力成員單位人才培養(yǎng)、學科建設和品牌提升。二是打造同質化區(qū)域醫(yī)聯體及?？坡撁?，采取專家基層坐診、基層人員培訓、精準規(guī)劃定制、暢通雙向轉診等形式，實現技術同質化復制、質量同質化管控。三是大力發(fā)展“互聯網+醫(yī)療診療服務”，出臺互聯網醫(yī)院管理制度，構建線上線下一體化信息平臺，整合不同層級的醫(yī)療機構和患者需求，常態(tài)化開展跨機構、跨地域的遠程醫(yī)療。四是始終做好對口支援和國際幫扶合作。

2.2 完善體制機制，推動結構優(yōu)化

2．2．1 管理體制方面。一是強化政治引領，實現黨的建設由“保障型”向“保證型”轉變。深入貫徹落實黨中央關于加強公立醫(yī)院黨的建設各項決策部署，修訂醫(yī)院章程，完善決策議事規(guī)則，充分發(fā)揮黨委總攬全局、協調各方的領導核心作用，實現以黨建引領改革“五個更加有力”，即抓穩(wěn)定更有力，抓改革更有力，抓發(fā)展更有力，抓創(chuàng)新更有力，抓運行更有力。二是強化理論武裝，實現黨性教育由“抓過了”向“抓實了”轉變。三是將“支部建在連上”，實現基層黨組織由“補充服務型”向“核心支撐型”轉變。

2．2．2 運行機制方面。一是優(yōu)化機構配置，實現管理部門由“保運行”向“促發(fā)展”轉變。在省內率先實施整體性黨政機構優(yōu)化設置和職能配置。二是推進制度體系建設，實現運行管理由“經驗式”向“機制化”轉變。出臺重大事項報告、學術團體委員任職管理、經濟合同簽訂及資金支出管理等基礎性管理文件，確保各項管理工作有章可循、有序運行。三是創(chuàng)新開展審批、人事、后勤、考核等基礎制度改革，理順審批權限和審批流程，全面提高審批管理效能，并從人才培養(yǎng)制度、職稱評聘制度、人才評價制度、榮譽激勵制度、科室管理制度、人事管理制度六個方面研究制定20余項制度。

2．2．3 激勵機制方面。開展基于RBRVS評估系統的績效改革，建立內涵豐富的績效考核評價體系和薪酬分配機制，建立符合醫(yī)院實際的薪酬制度，提升員工積極性，使員工參與醫(yī)院改革發(fā)展由“相對被動型”向“全面主動型”轉變。

2．2．4 監(jiān)管機制方面。進一步強化內部審計，確保重點項目提前介入，做好事前、事中和事后審計。進一步強化行風監(jiān)督，暢通信訪投訴渠道，形成調查-反饋-整改-通報處理機制。建立覆蓋職能部門和臨床科室的干部廉政檔案，進一步強化紀律監(jiān)督，把握運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，建立有效的監(jiān)督反饋機制，實現紀律規(guī)矩由“軟指標”向“硬要求”轉變。

2.3 彰顯服務品牌，提升整體功能

2．3．1 醫(yī)療立院。醫(yī)院急難危重癥服務能力不斷提升。目前擁有國家重點學科、國家臨床重點?？?0個，省重點學科7個、省臨床重點?？?9個、省級質控中心10個、省?？疲▽２。┰\療中心8個和省級重點實驗室1個。醫(yī)院牽頭建設骨科、風濕免疫、婦產3個國家區(qū)域醫(yī)療中心，同步參與建設癌癥、心血管、綜合類3個國家區(qū)域醫(yī)療中心。

2．3．2 科教強院。醫(yī)院逐步向創(chuàng)新型醫(yī)院邁進。醫(yī)院更加注重臨床研究、科技成果轉化和新技術應用，更加兼顧做好服務創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，形成以臨床需求為導向的“基礎研究-臨床研究-新技術運用-成果轉化”科研創(chuàng)新鏈。

2．3．3 管理支撐。醫(yī)院初步建立現代醫(yī)院管理制度體系。堅持“管理是第一支撐、發(fā)展是第一要務、人才是第一戰(zhàn)略、改革是第一動力”的理念，通過問題導向、目標導向和結果導向，向管理要效能、向改革要活力、向創(chuàng)新要動力。建立科學的人事管理體系，涌現出了一批在全國有影響力的專家學者。全面推進醫(yī)療質量、醫(yī)?？刭M、耗材使用管理，成本控制及費用控制效果明顯。

2．3．4 服務創(chuàng)新?；颊呔歪t(yī)感受進一步改善。建立護理服務新型網絡整合醫(yī)療體系，構建了“醫(yī)院-家庭”“醫(yī)院-社區(qū)”“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”線上/線下3種服務模式。創(chuàng)建老年友善醫(yī)院，針對老年人特別是75歲以上老年人，在就診多個環(huán)節(jié)開通綠色通道，極大地方便了老年患者。

2．3．5 文化鑄魂。醫(yī)院文化核心價值不斷彰顯。南京鼓樓醫(yī)院經過18年的探索實踐，已形成“以職工為核心，以患者為中心”的文化理念，將“人民至上、生命至上”作為公立醫(yī)院文化的根和魂，在疫情防控和安全生產等各項工作中發(fā)揮了突出作用。

2．3．6 彰顯公益。公立醫(yī)院責任擔當不斷強化。醫(yī)院堅持公立醫(yī)院公益性，通過建立緊密型城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)聯（共）體（院府合作）、專科聯盟、遠程醫(yī)療協作網、對口支援、國際幫扶合作等多種形式，讓優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，幫助受援醫(yī)院全面提升綜合水平，實現了輻射從寧鎮(zhèn)揚到南京都市圈，再到長三角城市群，以及國內外的區(qū)域醫(yī)療協同，符合國家戰(zhàn)略，彰顯了公立醫(yī)院的功能定位和責任擔當。

3 思考和建議

3.1 加強政策理論學習，準確把握公立醫(yī)院高質量發(fā)展內涵和方向

2021年6月以來，國家層面相繼印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》《關于抓好推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展意見落實的通知》《各?。▍^(qū)、市）推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》，明確了公立醫(yī)院高質量發(fā)展的要求、目標、舉措和評價體系，將公立醫(yī)院發(fā)展推向了一個新的階段。公立醫(yī)院應把握高質量發(fā)展的風向標，加強相關政策文件和理論學習，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，加強現代醫(yī)院管理制度建設，強化體系創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)院系統治理、依法治理、綜合治理、源頭治理能力，推進醫(yī)院管理從“粗放管理”向“精細管理”和“系統治理”轉變。

3.2 做好頂層設計，明確高質量發(fā)展目標定位

在高質量發(fā)展的新階段，公立醫(yī)院要立足國家重大戰(zhàn)略部署以及人民群眾對衛(wèi)生健康的需求，根據醫(yī)院自身特點、區(qū)域定位，結合醫(yī)院服務能力水平、人才學科現狀、管理體系、信息化水平等基礎性要素，找準醫(yī)院改革發(fā)展的著力點，通盤考慮勾勒高質量發(fā)展的邏輯路徑，明確重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，找到高質量的發(fā)展坐標[4-5]。對于三級公立醫(yī)院要特別強化疑難急危重癥診療功能定位，建立CMI、四級手術占比、技術服務性收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務支出比例、人員薪酬中固定部分占比等發(fā)展目標，通過一系列舉措努力實現“三個轉變、三個提升”。

3.3 積極主動作為，持續(xù)推動“醫(yī)教研管”各類創(chuàng)新要素集聚

公立醫(yī)院要立足醫(yī)院發(fā)展定位和實際現狀，優(yōu)化組合學科、人才和信息等要素資源，加快醫(yī)院發(fā)展[6-8]。要統籌謀劃學科發(fā)展，推進學科發(fā)展從“單學科診療”向“多學科融合”轉變；將質量安全管理擺到更加突出的位置，加快構建醫(yī)療質量安全管理格局；強化科技創(chuàng)新支撐，推進醫(yī)院發(fā)展從“臨床型醫(yī)院”向“研究型醫(yī)院”進而向“創(chuàng)新型醫(yī)院”轉變；打造人才引擎，培養(yǎng)一批醫(yī)學科學家和一支復合型、職業(yè)化現代醫(yī)院管理隊伍；全面落實現代醫(yī)院管理制度，逐步構建業(yè)務管理與經濟管理深度融合的醫(yī)院運行新模式，促進醫(yī)院管理提質增效；同時，強化醫(yī)院信息化標準化規(guī)范化建設，建設智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院。

3.4 完善體制機制，在推進醫(yī)院整體功能提升中彰顯責任擔當

公立醫(yī)院建設發(fā)展中還存在不少短板，如重資源獲取、輕資源配置，重人才規(guī)模、輕人才結構，重臨床業(yè)務、輕運營管理，重鼓勵獎勵、輕管理導向，重一般管理、輕問題治理等，迫切需要醫(yī)院加強黨的建設，轉變管理思路，完善體制機制，加快推動現代醫(yī)院治理體系和治理能力現代化[9]。在常態(tài)化疫情防控背景下，公立醫(yī)院還要創(chuàng)新醫(yī)防協同機制，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控能力和應急體系建設，推進醫(yī)療服務從“被動醫(yī)療”向“主動健康”轉變。公立醫(yī)院要勇當地區(qū)改革先鋒，始終將醫(yī)院發(fā)展布局與國家發(fā)展和城市發(fā)展相結合，抓住建設健康中國和科技強國的時代機遇，在推動全國公立醫(yī)院高質量發(fā)展中發(fā)揮公立醫(yī)院應有的使命擔當[10]。