趙文心 梁凌毅

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）可以有效治療多種血液病，近年來隨著醫(yī)療水平的提高和經(jīng)濟的發(fā)展，我國的移植率逐年上升[1]。allo-HSCT術(shù)后60%～90%的患者會發(fā)生眼部病變，臨床上主要分為以持續(xù)的干眼為主要表現(xiàn)的慢性眼移植物抗宿主?。╟hronic ocular graft-versus-host disease，coGVHD）和以激素性青光眼、白內(nèi)障、感染性葡萄膜炎、多種眼底病等為代表的非眼移植物抗宿主病（non-ocular graftversus-host disease，non-oGVHD）所致的眼部病變。allo-HSCT術(shù)后眼部病變常常對患者的視功能和眼健康造成損害，嚴重威脅患者的視覺質(zhì)量[2]。

coGVHD是allo-HSCT術(shù)后最常見的眼部并發(fā)癥，早期臨床表現(xiàn)較為隱匿，且受限于患者全身狀況影響，許多患者難以在疾病初發(fā)期及時接受規(guī)范診療。由于危險因素不明，致病機制不清，目前對coGVHD的治療尚無特效藥[3]。既往研究認為，coGVHD是由于T細胞、巨噬細胞、成纖維細胞的共同作用所致，但臨床中T細胞靶向藥物如環(huán)孢素、他克莫司滴眼液對許多患者療效有限，病情多呈慢性進展。近年來研究發(fā)現(xiàn)，B細胞在全身慢性移植物抗宿主?。╣raftversus-host disease，GVHD）中發(fā)揮了重要作用，而關(guān)于B細胞在coGVHD中的作用仍需探索。

目前國際上coGVHD相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊，多為小樣本、單臂、回顧性研究，盡管為臨床診療提供了一定借鑒與指導，但該疾病的自然病程、危險因素及病理機制尚未完全闡明。本文對coGVHD的臨床特點和眼表免疫相關(guān)發(fā)病機制的研究進展進行綜述。

1 慢性眼移植物抗宿主病的臨床特點

1.1 我國相關(guān)臨床研究

目前國內(nèi)coGVHD相關(guān)研究尚處于起步階段，臨床診療規(guī)范尚未形成。coGVHD是慢性GVHD的眼部表現(xiàn)，allo-HSCT術(shù)后30%～60%的患者會發(fā)生coGVHD[4]。在我國，目前關(guān)于coGVHD的研究較少，近年來的一項回顧性研究中，納入對象均為已確診coGVHD的病例，對于coGVHD的相關(guān)危險因素、潛在的致病機制等未進行深入討論，同時缺乏定期隨訪。根據(jù)該研究，大部分患者初次就診于眼科時癥狀已較重，且部分已發(fā)生諸如角膜穿孔、角膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥，給治療帶來了巨大挑戰(zhàn)[5]。

1.2 發(fā)病情況

由于coGVHD的診斷標準及嚴重度分級多樣化，且各項研究的地區(qū)和人群特點不同，研究類型及觀察時間點存在差異，因此很難對同類型研究進行橫向?qū)Ρ确治觥gawa等[6]的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，在44例allo-HSCT受者中，有22例在allo-HSCT術(shù)后至少180 d的隨訪期內(nèi)出現(xiàn)干眼或者先前存在的干眼在術(shù)后惡化，干眼平均發(fā)病時間為術(shù)后（171±59）d。一項回顧性研究表明，按照美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）診斷標準，接受allo-HSCT的患者術(shù)后3～6個月coGVHD的發(fā)生率為35.5%[7]。此外，allo-HSCT術(shù)后的眼表損傷存在時間累積效應(yīng)，一項最近的隊列研究顯示，按照NIH診斷標準，在接受allo-HSCT的患者中，術(shù)后6個月、12個月和24個月coGVHD的發(fā)生率分別為46.1%、51.9% 和54.7%；而按照國際coGVHD共識小組（International coGVHD Consensus Group，ICCGVHD）標準，coGVHD發(fā)生率分別為41.3%、47.7%和51.9%[8]。

1.3 危險因素

受限于移植方案及coGVHD診斷標準、研究類型及研究設(shè)計的差異，目前研究報道的一些危險因素尚存爭議。目前文獻報道的較為確定的危險因素包括：受者因素，如非高加索人、慢性粒細胞白血病、移植前有糖尿病、多次移植、全身GVHD、慢性GVHD器官數(shù)量多、缺乏抗胸腺細胞球蛋白預防、使用高劑量潑尼松；供者因素，如愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性供者、不匹配的供者、外周血來源干細胞；結(jié)膜充血、結(jié)膜纖維化。還有一些尚存爭議的危險因素包括女性供者移植給男性受者、受者年齡大、急性GVHD史等[2,9-10]。

1.4 診斷標準

目前coGVHD的診斷標準尚不能完全滿足臨床需要，對于疾病客觀的活動程度尚缺乏統(tǒng)一的評價標準?，F(xiàn)有coGVHD國際診斷標準為NIH推薦的診斷標準與ICCGVHD推薦的診斷和分級標準[11-12]。NIH診斷標準適用于一般非眼科專業(yè)的移植科醫(yī)師評估coGVHD，即：新發(fā)干眼，雙眼Schirmer試驗平均值為≤5 mm / 5 min；或裂隙燈檢查出干眼，Schirmer試驗的平均值為6～10 mm / 5 min，并伴有至少1個其他器官的特殊表現(xiàn)。ICCGVHD推薦的診斷標準更適用于眼科?？萍芭R床研究[13]，其診斷指標綜合了眼表疾病指數(shù)問卷、無表面麻醉的Schirmer試驗Ⅰ、結(jié)膜充血、角膜熒光染色，根據(jù)各項指標累積評分并結(jié)合全身GVHD發(fā)病情況進行診斷。

目前國際公認的診斷標準在臨床實踐和研究中仍存在以下問題：（1）allo-HSCT術(shù)前眼科檢查不足，影響術(shù)后診斷準確性。鑒于精確診斷及個體化治療的需求，區(qū)分“傳統(tǒng)的先存干眼”和“由于活動性coGVHD引起的干眼”非常必要，因此國際多項專家共識會議均推薦在allo-HSCT術(shù)前詳細檢查眼部，建立眼科檔案。（2）coGVHD可累及全眼表組織，現(xiàn)行國際診斷標準未考慮眼瞼、瞼板腺、淚道等纖維化的影響。最近的一項研究基于NIH的coGVHD診斷標準，評估了2012年德國-奧地利-瑞士關(guān)于coGVHD的共識會議中提出的慢性GVHD眼部表現(xiàn)的新分級系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)許多coGVHD患者不僅淚腺受累，還合并大量結(jié)膜、上皮和角膜損害及嚴重持續(xù)的眼表炎癥[14]。（3）病情分級方面尚缺乏客觀成熟的分級方法。NIH分級以滴眼頻率和視覺功能損害為基礎(chǔ)，更適用于隨訪患者，不包括炎癥活動或眼瞼、結(jié)膜、角膜的嚴重程度，因此無法精確評估疾病的嚴重程度；ICCGVHD分級對于存在眼部病變但尚不滿足確診標準的輕癥患者，不能滿足其早期診斷和治療。

1.5 治 療

由于coGVHD是多因素疾病，累及眼表多個組織，且缺乏特效治療手段，因此復雜難治，病程常常遷延不愈。目前的治療原則是針對眼表各組織的長期綜合治療，保護眼表，改善癥狀，積極防治眼部并發(fā)癥。治療策略是多學科協(xié)作下的綜合治療，以減少眼表炎癥為核心，潤滑眼表和保存淚液，預防和控制淚液蒸發(fā)。治療可分為局部藥物治療、物理治療，必要時手術(shù)治療。

1.5.1 減少眼表炎癥 局部抗炎治療是coGVHD治療的核心，目前的一線治療藥物是局部免疫抑制劑類滴眼液，如環(huán)孢素滴眼液和他克莫司滴眼液，可有效抑制眼表炎癥，改善眼表和減輕癥狀[15]。局部糖皮質(zhì)激素滴眼液如氟米龍滴眼液也有益于抗炎治療，但禁用于角膜上皮缺損、基質(zhì)變薄或感染患者，且使用過程需監(jiān)測眼壓并預防白內(nèi)障等可能的不良反應(yīng)。此外，局部應(yīng)用白細胞介素1受體拮抗劑或阿那白滯素（anakinra）、曲尼斯特、脫氧核糖核酸酶Ⅰ等藥物在國外已被證明具有治療coGVHD的潛力[16]。

1.5.2 補充和保存淚液、促進眼表修復 coGVHD患者淚液中水液缺乏嚴重，且眼表多組織受損，因此無防腐劑的人工淚液是一線藥物，可頻繁和長期使用。促進淚液分泌的滴眼液，如國內(nèi)的促黏蛋白分泌的P2Y2受體激動劑（地夸磷索鈉滴眼液）及國外的瑞巴派特滴眼液等，對coGVHD患者治療有益[17-18]。淚小管填塞術(shù)有益于淚液量減少的coGVHD患者保存淚液，然而對于淚腺嚴重受損，水液嚴重缺乏的患者作用有限，且存在自發(fā)性淚點栓塞脫失的問題[19]，對于此類患者可考慮行淚點燒灼。coGVHD患者全眼表受損，可使用小牛血去蛋白提取物、重組牛堿性成纖維細胞生長因子的滴眼液和眼用凝膠促進眼表修復。此外，自體血清滴眼液富含多種眼表必需的生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)，對于coGVHD具有良好的促修復作用[20]。近年來，結(jié)膜下注射間充質(zhì)干細胞、外泌體滴眼液也顯示出巨大的治療潛能[21-23]，未來或可為難治性coGVHD患者帶來福音。

1.5.3 預防和控制淚液蒸發(fā) coGVHD患者常常合并嚴重的瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD），從而導致淚膜不穩(wěn)定和蒸發(fā)性干眼，因此治療時需針對MGD進行熱敷、按摩及瞼緣清潔。對于合并嚴重瞼緣炎的患者，可外用紅霉素軟膏和全身使用四環(huán)素。此外，濕房鏡對于控制淚液蒸發(fā)具有良好的效果，可減輕患者干眼癥狀。

1.5.4 防治眼部并發(fā)癥 coGVHD患者病情嚴重時會并發(fā)角膜上皮缺損、角膜緣干細胞功能障礙、角膜溶解穿孔、瞼球粘連、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅視力，需積極防治。角膜上皮缺損可采用角膜繃帶鏡保護上皮，長期不愈的上皮缺損、角膜溶解、瞼球粘連可采用羊膜移植術(shù)[24]；嚴重的瞼球粘連患者，可采用來自同一造血干細胞供者的同種異體角膜緣干細胞移植術(shù)挽救患者眼[25-26]；嚴重影響視力的角膜穿孔、白斑，可行板層角膜移植、穿透性角膜移植術(shù)，但對于眼表條件差的患者，手術(shù)效果有限。因此，早期篩查轉(zhuǎn)診、早期診斷、積極治療、預防嚴重并發(fā)癥對于患者預后尤為關(guān)鍵，還需血液移植科醫(yī)師和眼科醫(yī)師共同努力。

2 慢性眼移植物抗宿主病的病理機制研究現(xiàn)狀

coGVHD的病理機制尚未完全研究清楚。目前認為主要致病機制為由供者來源的CD4+、CD8+T細胞識別宿主抗原而產(chǎn)生的供、受者之間復雜的免疫反應(yīng)。免疫系統(tǒng)激活和進行性纖維化是allo-HSCT術(shù)后慢性GVHD的顯著特征[27]。coGVHD的初始階段是由T細胞介導的炎癥反應(yīng)，之后由于免疫級聯(lián)反應(yīng)引起淚腺及瞼板腺纖維化，從而導致淚液缺乏，眼表損傷[28]。coGVHD中淚腺的損害主要是T細胞對導管上皮的自身免疫反應(yīng)所致[29]。受損的眼表組織學變化主要包括：上皮下的間質(zhì)纖維化、淚腺CD34+成纖維細胞數(shù)量顯著增加以及淚腺淋巴細胞增生[30]。此外，在淚液和眼表也發(fā)現(xiàn)了與T細胞相關(guān)的細胞因子（如白細胞介素6和干擾素γ）和趨化因子（如趨化因子配體9、10和11）的水平改變[31]。盡管既往研究認為T細胞、巨噬細胞和成纖維細胞共同參與了coGVHD致病過程，然而針對T細胞的藥物（如環(huán)孢素、他克莫司和霉酚酸酯）療效仍然有限。

2.1 B細胞在慢性GVHD致病機制中的作用

2.1.1 自身抗體作用 盡管全身使用主要抑制T細胞的藥物有效預防了急性GVHD，但慢性GVHD的發(fā)生率和嚴重程度仍然很高，說明慢性GVHD的免疫機制不同于急性GVHD[32]。B細胞在慢性GVHD的免疫病理中發(fā)揮了重要作用。錯配鼠移植模型研究表明，B細胞參與了慢性GVHD的發(fā)生[33]。在女性供者移植給男性受者的allo-HSCT術(shù)后3～9個月，約50%的男性受者中可檢測到特異性Y染色體編碼蛋白的同種抗體，且與慢性GVHD發(fā)生顯著相關(guān)[34]?？?Ro52 自身抗體與慢性GVHD的發(fā)生及嚴重程度相關(guān)[35]。此外在慢性GVHD患者中發(fā)現(xiàn)血小板衍生生長因子受體的特異性抗體，被認為參與了組織纖維化發(fā)展[36]。有研究觀察到用抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗治療可改善一些糖皮質(zhì)激素耐藥慢性GVHD患者的病情，進一步強調(diào)了B細胞在該疾病中的免疫病理學作用[37]。激素抵抗的coGVHD患者全身應(yīng)用B細胞靶向藥物如利妥昔單抗、西羅莫司具有一定的應(yīng)答率，但由于樣本小、反應(yīng)標準和評估時間不同，其有效率及安全性尚需進一步驗證[3]。

2.1.2 非抗體依賴性機制 除了抗體生成之外，越來越多的證據(jù)表明B細胞可以通過非抗體依賴性機制（如抗原提呈、細胞因子和趨化因子的生成以及作為調(diào)節(jié)細胞的作用）影響免疫過程。

B細 胞 活 化 因 子（B cell activating factor，BAFF）是人類正常B細胞穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可以促進B細胞增殖、分化與成熟，在體液免疫中發(fā)揮了重要作用。目前已在多種自身免疫性疾病的患者外周血中發(fā)現(xiàn)了高水平的BAFF[38]。正常成熟B細胞的存活取決于B細胞受體（B cell receptor，BCR）和BAFF信號的相對平衡，體內(nèi)B細胞穩(wěn)態(tài)的維持依賴于體內(nèi)可溶性BAFF的濃度。小鼠實驗證明，BAFF的病理產(chǎn)生促進了B 細胞區(qū)隔的改變并增強了BCR反應(yīng)性，從而在慢性GVHD致病中發(fā)揮作用[39]。BAFF在骨髓清除后的B細胞重建和體內(nèi)平衡中起著關(guān)鍵作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，allo-HSCT術(shù)后最初的3個月內(nèi)，血清BAFF水平顯著升高，3個月后BAFF水平下降者最終沒有發(fā)生GVHD，而BAFF水平持續(xù)升高者最終發(fā)生了GVHD；6個月時，BAFF≥10 ng/mL與最終發(fā)生慢性GVHD呈強相關(guān)[40]，說明高水平的血清BAFF與慢性GVHD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

供者B細胞耐受性破壞主要是由于allo-HSCT術(shù)后對異體和自身反應(yīng)性B細胞的主動選擇。移植前的預處理耗竭了體內(nèi)大量B細胞，在術(shù)后早期引起反應(yīng)性BAFF水平升高，研究發(fā)現(xiàn)慢性GVHD患者幼稚B細胞數(shù)量大量減少，BAFF/B細胞比例升高，多余的BAFF激活自身反應(yīng)性B細胞，產(chǎn)生大量生發(fā)中心后記憶B細胞和漿母細胞樣或漿細胞樣細胞，進而高表達B細胞成熟抗原和跨膜激活劑及鈣調(diào)親環(huán)素配體相互作用分子[41]。在BAFF過量的情況下，活化的自身反應(yīng)性B細胞可抵抗凋亡，并且BCR的反應(yīng)性隨著B細胞連接蛋白和脾酪氨酸激酶（spleen tyosine kinase，Syk）磷酸化的增加而增強[42]。目前的研究表明，Syk二代抑制劑entospletinib可顯著緩解allo-HSCT相關(guān)的GVHD[43]。CD27negCD21lowB細胞是具有潛在的自反應(yīng)能力的過渡性B細胞亞群，其數(shù)量在高BAFF水平患者中增加并與慢性GVHD嚴重程度相關(guān)[44]。CD27pos血漿樣B細胞數(shù)量增加與BAFF水平升高有關(guān)，且被認為是抗受者組織反應(yīng)的同種異體和自體反應(yīng)，它們在濾泡外和濾泡內(nèi)持續(xù)激活和增加，因此被認為在慢性GVHD的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用[45]。與自體造血干細胞移植相比，allo-HSCT導致B細胞數(shù)量減少的時間更長，表明allo-HSCT術(shù)后B細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的恢復可能被次要組織相容性抗原的錯配所破壞。因此，在接受allo-HSCT治療后降低BAFF水平可能有助于防止B細胞的持續(xù)活化和與慢性GVHD相關(guān)的B細胞耐受性的喪失。此外，除BAFF和BCR異常信號通路外，還發(fā)現(xiàn)BCR對同種抗原反應(yīng)性增強的共刺激因子Notch 2信號通路也在慢性GVHD中發(fā)揮了作用[46]。還有研究證明，GVHD患者的調(diào)節(jié)性B細胞抑制輔助性T細胞（helper T cell，Th）1和Th17分化，并通過擴展調(diào)節(jié)性T細胞功能來預防炎癥，同時保持移植物抗白血病活性，表明了調(diào)節(jié)性B細胞作為新的治療靶點的潛力[47]。目前的研究支持T細胞和B細胞在慢性GVHD的高度復雜網(wǎng)絡(luò)中的作用，但T細胞和B細胞網(wǎng)絡(luò)是如何相互作用仍需深入探索。

2.2 coGVHD的眼表免疫研究現(xiàn)狀

位于眼部黏膜表面的次級免疫組織的黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）構(gòu)成了眼相關(guān)淋巴組織（eye-associated lymphoid tissue，EALT），EALT主要包括結(jié)膜相關(guān)淋巴組織（conjunctiva-associated lymphoid tissue，CALT）、淚腺、淚腺相關(guān)淋巴組織共同構(gòu)成，這些結(jié)構(gòu)相互協(xié)作，組成一個功能單元，在眼表發(fā)揮了重要的免疫保護和免疫調(diào)節(jié)作用。CALT通過淋巴細胞的直接作用或分泌抗體來檢測抗原和保護眼表。

特異性分泌免疫依賴于黏膜B細胞系統(tǒng)和一種被稱為分泌型免疫球蛋白（immunoglobin，Ig）A之間的復雜合作。誘導B細胞產(chǎn)生抗體的初始刺激被認為主要發(fā)生在MALT，對B細胞的抗原刺激導致主要合成IgA的細胞產(chǎn)生，這些細胞通過穿出淋巴管離開黏膜，穿過相關(guān)淋巴結(jié)匯入胸導管并進入循環(huán)。然后，這些細胞通過歸巢機制，作為漿細胞或記憶B細胞選擇性地返回固有層[48]。

目前已有研究表明，眼表健康依賴于眼表的正常免疫調(diào)節(jié)，正常情況下EALT在對非致病性抗原的耐受性和對炎癥所致眼表病原微生物的免疫反應(yīng)之間保持動態(tài)平衡。在炎性眼表疾病中，眼表上皮缺損、細胞活化、炎癥因子的累積以及非致病性和自身抗原的潛在提呈會導致免疫耐受喪失，具有生理性保護作用的EALT失調(diào)以及代償因子不足會導致惡性循環(huán)而引起炎癥及眼表損害進一步加重[49]。

BAFF由多種造血和非造血細胞產(chǎn)生，炎癥和淋巴細胞減少癥可促進BAFF分泌，炎癥部位的局部BAFF產(chǎn)生也可導致自身免疫。BAFF水平可作為診斷慢性GVHD的生物標志物[50]。淚液中的BAFF目前僅在干燥綜合征相關(guān)干眼患者中得到初步研究，在眼上皮細胞可發(fā)現(xiàn)BAFF的表達，且在干燥綜合征相關(guān)干眼患者的淚液中已發(fā)現(xiàn)自身抗體[51]。目前在coGVHD的眼局部研究中關(guān)于淚液中BAFF的研究報道僅有1篇[52]，其比較了無系統(tǒng)性疾病的干眼患者與確診為coGVHD（依照NIH標準）患者的淚液細胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BAFF水平在兩組患者中差異無統(tǒng)計學意義。但由于該研究未統(tǒng)一干眼的嚴重程度，且僅為橫斷面研究，樣本量較小，因此存在一定局限性，BAFF在coGVHD中是否具有致病作用還有待在隊列中進行研究。此外，Syk抑制劑entospletinib可改善GVHD小鼠的血液免疫細胞重建并延長其生存期，顯著改善小鼠coGVHD，進一步提供了異常B細胞在coGVHD發(fā)生發(fā)展中的作用相關(guān)證據(jù)[43]。

3 小結(jié)與展望

coGVHD是allo-HSCT術(shù)后最主要的眼部并發(fā)癥，其發(fā)生率高，對眼健康威脅大。隨著越來越多相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的開展，眼科醫(yī)師對于該病的臨床特點、診斷標準和發(fā)病機制的認識和理解也進一步加深。目前，關(guān)于該病的臨床診斷標準已形成以NIH和ICCGVHD標準為主流的國際標準，但仍缺乏特異性診斷方法?，F(xiàn)有的治療手段有限，針對T細胞的藥物效果不佳，目前越來越多的證據(jù)表明B細胞可能在全身慢性GVHD中發(fā)揮了重要作用，因此，針對B細胞在coGVHD中的作用機制或?qū)⒊蔀榻窈蟮难芯糠较?，可能為臨床治療提供新的靶點。