郭晉斌，楊路庭，焦 謹，王懷昌，馬昱紅

(山西省長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院，山西 長治 046099)

滑伯仁(1304—1386年)，名壽，晚號攖寧生，是元末明初的著名醫(yī)學家?！睹魇贰し郊總鳌贰逗幽贤ㄖ尽酚涊d滑伯仁原籍許州襄城(今河南許昌)，先遷居儀真(今江蘇儀征)，后定所余姚(今屬浙江)，滑伯仁在當時醫(yī)名顯著，劉仁本在《難經(jīng)本義》序中稱滑伯仁：“挾岐黃之術……精于診而審于劑者也，愈疴起痼，活人居多。”《明史·方伎傳》曰“江、浙間無不知攖寧生者”?；蕦χ嗅t(yī)經(jīng)典進行類編、注釋，著有《讀素問鈔》《難經(jīng)本義》《診家樞要》《十四經(jīng)發(fā)揮》等。關于滑伯仁論治腦病的經(jīng)驗和學術特色，可以從現(xiàn)存的《讀素問鈔》《難經(jīng)本義》《診家樞要》等著作及《白云稿》所載的傳記和腦病醫(yī)案管窺一斑[1]?，F(xiàn)就滑伯仁論治腦病的學術特色做如下討論。

1 儒道融合

滑伯仁有深厚的儒學背景，先是師從儀真當?shù)氐娜迨宽n說學習儒學，后師從京口(今江蘇鎮(zhèn)江)名醫(yī)王居中、東平(今屬山東)名醫(yī)高洞陽學習《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》等而作《讀素問鈔》《難經(jīng)本義》，研究針灸和經(jīng)絡而作《十四經(jīng)發(fā)揮》。作為儒士和醫(yī)者的滑伯仁得到了當時諸多文人的認可，而其出類拔萃的醫(yī)術又為其與文人的交往提供了有利條件?；氏群蠼Y識了陳性中、王叔雨、方國珍、朱右、王熙陽、宋濂、劉基等地方和全國的文人、政客，其聲名逐漸由地方傳播至全國[2]。明·朱右所撰《白云稿·攖寧生傳》是最早詳細記載滑伯仁事跡的傳記，文中記載：“故其行有治驗，所至人爭延致，以得攖寧生診視一決生死為無憾。生無問貧富，皆往治，報不報，弗較也，遂知名吳楚間，在淮南曰滑壽，在吳曰伯仁氏，在鄞越曰攖寧生。云生年七十余，顏容如童，行步輕捷，飲酒無算，人有請，雖祁寒暑雨弗憚，世多德之。其治法往往奇中，人問能言之，故記者頗多?！边@里的淮南指以儀真為中心的地區(qū)，吳地指以杭州城為中心的地區(qū)(今蘇州省南部、浙江省北部)，鄞越指以四明城(今寧波)、上虞、余姚為中心的地區(qū)(今寧紹地區(qū))。

攖寧生為滑伯仁晚年自號。攖寧，語出《莊子·大宗師》：“其為物無不將也，無不迎也，無不毀也，無不成也，其名為攖寧。攖寧也者，攖而后成者也?！睌t為擾動之意，攖寧指經(jīng)過擾動之后歸于寂靜，是莊子倡導的極高修養(yǎng)境界，即接觸外物而不為所動，保持心神寧靜[3]。這是典型的道家追求。明·許浩《復齋日記》記載了滑伯仁的醫(yī)話1則：“秋日，姑蘇諸仕人遨游虎丘山。一富家有產(chǎn)難，求挽回，諸仕人不可。先生登階，見新落梧桐葉，拾與之曰：‘歸急以水煎而飲之?！吹窍?，報兒產(chǎn)矣。皆問此出何方，攖寧曰：‘醫(yī)者，意也，何方之有?夫妊已十月而未產(chǎn)者，氣不足也。桐葉得秋氣而墜，用以助之，其氣足，寧不產(chǎn)乎。’其神效多類此。”[4]本段彰顯了滑伯仁精湛的醫(yī)術及其道家風骨。由此可見，滑伯仁的學術以儒為基，以道為體，以醫(yī)為用，儒道融合，淵源深厚，療效出眾，故聞名于江浙蘇楚。

2 治則尊經(jīng)

滑伯仁早年通過研讀經(jīng)典，打下了深厚的理論基礎?；收J為：“夫天下之事，循其故則其道立，浚其源則其流長?！睂τ凇端貑枴?，滑伯仁采用“刪去繁蕪，撮其樞要”的方法，將原書分門別類，鉤玄提要，節(jié)略類編為臟象、經(jīng)度、脈候、病能、攝生、論治、色診、針刺、陰陽、標本、運氣、匯萃12類，后附補遺1篇，鈔校解讀，成《讀素問鈔》。對于《難經(jīng)》，滑伯仁則“考之《樞》《素》，以探其源，達之仲景、叔和，以繹其緒”，并廣納呂廣、楊玄操、丁德用、虞庶等各家論述，附以己見，融會貫通，進行釋疑，終成《難經(jīng)本義》?！端膸烊珪偰刻嵋吩u曰：“其注則融會諸家之說，而以已意折衷之，辨論精核，考證亦極詳審……故其所注，視他家所得為多云?！?/p>

滑伯仁在論治腦病時，立論多本于《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》。如治天寧寺僧病狂案：“天寧寺僧病發(fā)狂譫妄，視人皆為鬼。壽診其脈……曰：‘此得之陽明胃實。《素問》云：陽明主肉，其經(jīng)血氣并盛，甚則棄衣升高，逾垣妄罵?！碧鞂幩律瞬】駚y，言語混亂，把人都當作是鬼，滑伯仁認為這是陽明胃實的緣故，并引用《素問·陽明脈解》對邪客陽明所致發(fā)狂的認識：“陽明主肉，其經(jīng)血氣盛……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏，而不欲食，不欲食故妄走也?！痹偃缰瓮魸擅癫∮舭福骸巴魸擅癫≌缟仆?，口淡舌燥，多汗，四肢疲軟，發(fā)熱，小便白而濁……曰：‘越人云：憂愁思慮則傷心，汪君平生志大心高，所謀不遂，抑郁積久，致內傷也。然抱薪救火，望安奚能?’”本案中，滑伯仁引用《難經(jīng)·四十九難》“憂愁思慮則傷心”的觀點以闡明其病機及服用溫補劑無效的原因。又如治夏思忠病郁案：“夏思忠病胸膈脹痛，心怔忡，嘔逆、煩懣不食，情思惘惘不暫安，目無所睹。攖寧生視之……其人機深，憂思太過，加之脾胃內傷，積為痰涎，郁于上膈然也?！端貑枴吩疲核紕t氣結。又云：陰氣者，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷。其是之謂乎!”滑伯仁根據(jù)《素問·舉痛論》《素問·痹論》以說明情志憂思和脾胃內傷在夏思忠病郁中的作用。以上兩案均為郁證，但病機各異，所涉及臟腑亦不同，故臨證當探病知源，整體分析，見微知著，方能歸根溯源。

3 臨證重脈

滑伯仁非常重視脈診的臨床價值，指出：“百家者流，莫大于醫(yī)，醫(yī)莫先于脈?！被试凇蹲x素問鈔》中專列論述脈象與臟腑疾病關系的“脈候”“色脈”專篇，在《難經(jīng)本義》前二十二難中系統(tǒng)注解了《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》脈學內容，在《診家樞要》中更是刪繁撮要，分類對比，提出“大抵提綱之要，不出浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈也”，即以六脈為綱，統(tǒng)括30種脈象，即浮、沉以按脈之力區(qū)分，遲、數(shù)以呼吸止數(shù)言，滑、澀以往來之形分[5]?；收J為：“浮為陽、為表，診為風、為虛；沉為陰、為里，診為濕、為實；遲為在臟，為寒、為冷；數(shù)為在腑，為熱、為燥；滑為血有余；澀為氣獨滯也?！蓖瑫r強調“察脈須識上、下、來、去、至、止六字，不明此六字，則陰陽虛實不別也”，其中上指“自尺部上于寸口”，下指“自寸口下于尺部”，來謂“自骨肉之分而出于皮膚之際，氣之升也”，去謂“自皮膚之際而還于骨肉之分，氣之降也”，而“應曰至，息曰止也”。即通過脈搏之“上下”體察表里虛實，以“去來”體察臟腑氣機的通塞盛衰，以“至止”體察陰陽寒熱。如治杭妓病狂案：“杭妓有患心疾，狂歌，痛哭，裸裎，妄罵，問之則瞪視默默。其父母固邀伯仁診視，脈沉堅而結，曰：‘得之憂憤沉郁，食與痰交積胸中?！薄对\家樞要》曰：“沉為陰、為里，診為濕、為實?！被收J為其脈象沉堅而結，推斷其病機為憂愁、憤怒情緒無法宣泄，郁結在里，痰食交積，郁于胸中。其病在胸膈，當先以涌吐之法治之。再如治天寧寺僧病狂案：“壽診其脈，累累如薏苡子?！逼涿}為洪大有力之象?！峨y經(jīng)·五十九難》：“其脈三部陰陽俱盛是也?！被省峨y經(jīng)本義》注云：“狂疾發(fā)于陽，故其狀皆自有余而主動；癲疾發(fā)于陰，故其狀皆自不足而主靜。其脈三部陰陽俱盛者，謂發(fā)于陽為狂，則陽脈俱盛；發(fā)于陰為癲，則陰脈俱盛也?！标柮鹘?jīng)多氣多血，其大絡通心。陽明胃實，故氣盛作狂，火熱擾心，故神識不明，病發(fā)狂語，神竅不利，故視人為鬼。滑伯仁認為狂乃氣火有余之證，癲乃痰濁不能運化之證，故治狂應吐其胸中熱痰、下其腸胃實熱，治癲則以豁痰安神為主，或佐以開郁、平驚之法。又如治夏思忠病郁案，患者“六脈皆結澀不調，無復三五，甚怪之”，滑伯仁認為思則氣結，氣滯痰生，思慮傷脾，脾不運水，津聚為痰，故脈澀結不調，治宜祛痰順氣，開其滯結。又如治汪澤民病郁，滑伯仁“視其脈虛大而數(shù)”，判斷此為思慮傷脾，厥陰火炎，郁熱生風所致?！笆怯伤紤]過度，厥陽之火為患耳。夫君火以名，相火以位，相火代君火行事者也。相火一擾能為百病，況厥陽乎。百端之起，皆自心生?！币蚧颊咚\不遂，抑郁久積，化熱生風，上擾于心，故怔忡善忘，口淡舌燥，發(fā)熱多汗；脾主四肢，木郁克土，故四肢疲軟；肝腎皆寄相火，陽擾于上，下氣化不利，故小便白而濁。

4 合參諸家

滑伯仁善于充分汲取前人的經(jīng)驗以指導臨床實踐。一方面，從源到流，滑伯仁進行了深入的研學梳理，形成了《讀素問鈔》《難經(jīng)本義》《診家樞要》等著作。另一方面，在其臨證論病時，既能本于《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》，而又能旁參金元諸子經(jīng)驗?！睹魇贰し郊總鳌份d：“壽又參會張仲景、劉守真、李明之三家而會通之，所治疾無不中?！比缰瓮魸擅癫∮舭?，滑伯仁斷其為思慮傷脾，厥陰火炎，郁熱生風所致，“遂命服東垣補中益氣湯、朱砂安神丸，空心則進小坎離丸”，以補中益氣湯補土抑木，兼制厥陰火害，輔以朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神、清熱養(yǎng)血，小坎離丸通補心腎，遂有“月余彥博抵書云：汪之疾瘳矣”。補中益氣湯與朱砂安神丸均出于金·李東垣《內外傷辨惑論》，李東垣應用補中益氣湯治療脾胃虛衰，元氣不足，心火下流于腎，陰火得以乘其土位之證，以甘溫之劑補其中、升其陽，甘寒之劑以瀉其火。汪澤民病郁案亦為元氣與陰火的相互制約關系失調所致，元氣不足，陰火亢盛，耗傷元氣，發(fā)為本病，所以其內傷郁而發(fā)熱亦當用甘溫除熱之法，而慎用苦寒傷胃之劑；朱砂安神丸則能平氣浮心亂，是尊《素問·至真要大論》“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”之意。后世《古今圖書集成醫(yī)部全錄》載有坎離丹，“坎離”為水火，顧名思義，有滋補心腎、水火既濟之用。如治杭妓病狂案：“涌之，皆積痰裹血，復與火劑清上膈，數(shù)日如故。”滑伯仁先采用吐法清除患者體內郁積的痰濁瘀血，繼予以黃連解毒湯清泄積熱。如治天寧寺僧病狂案，滑伯仁認為患者為陽明胃實之證，須瀉下陽明，“以三化湯三四下，復進以火劑，乃脫然如故”。三化湯可下陽明之實，黃連解毒湯可清陽明之熱。三化湯出自金·劉完素《素問病機氣宜保命集》，功擅化痰、化滯、化風，開以通腑法治療中風之先河。黃連解毒湯出自《肘后備急方》，《外臺秘要》將其命名為黃連解毒湯，金·張從正以之治療痿病及喜笑不休?；试\治狂證時，靈活采用攻邪之法，與張從正類似。姜海偉等[6]研究表明，黃連解毒湯能在一定程度上抑制Notch信號通路的激活，改善卒中后認知功能。張會堂等[7]研究表明，黃連解毒湯治療精神分裂癥伴興奮激越癥狀療效顯著。又如治夏仲儒病恐案：“其(夏子韶)侄夏仲儒因拘留赴海，積恐怖，心常惕惕，如畏人捕之狀。攖寧生視之，脈豁豁然虛大而浮，體熱多汗，曰：‘凡病得之，從高墜下，驚仆擊搏，留滯惡血，皆從中風論，終歸厥陰，此海藏之說也。蓋厥陰多血，其化風木然也。有形當從血論，無形當從風論。今仲儒之疾是走無形也。’從風家治之，兼為化痰散結，佐以鐵粉朱砂丸，良癒?！苯稹だ顤|垣在繼承《黃帝內經(jīng)》“人有所墮墜，惡血留內”觀點的基礎上，在《醫(yī)學發(fā)明》中提出：“風中肝經(jīng)，留于脅下，以中風療之。”王好古師承李東垣，認為各種原因所致的瘀血均歸厥陰，應從中風論治。滑伯仁指出夏仲儒所患為無形病證，脈浮為陽、為表，診為風、為虛，屬于肝氣不能斂藏、動搖于上的風證，故按風證治療，治以平肝潛陽，兼化痰散結，佐以鐵粉朱砂丸重鎮(zhèn)安神。

5 小結

滑伯仁儒學功底深厚，晚年好道，儒道融合，形成其獨特的醫(yī)學思想體系?；试谠\治腦病的臨床實踐中，在因機證治方面，既能援引《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》等諸經(jīng)，又博采歷代醫(yī)家的經(jīng)驗學說，熔冶一爐，為其所用，同時，滑伯仁特別重視脈診的臨床價值，以脈攝證，提綱挈領，指導治療。這些學術特色對于建設腦病學科具有一定的促進意義。