靳玉秋，陳光順，趙 哲

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020)

白術的化學成分復雜，主要包括揮發(fā)油類、內酯類、多糖類，以及氨基酸、樹脂、白術三醇等，具有保肝、調節(jié)胃腸運動、抗炎性反應、抗腫瘤、降血糖等作用[1]。中醫(yī)認為，白術具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效，其健脾功效在《傷寒論》及《金匱要略》中均有所體現(xiàn)。本文主要探究《傷寒雜病論》中關于白術方劑的應用，以期為臨床實踐提供參考。

1 溫陽健脾

《傷寒論》第396條曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！被颊叽蟛〕跤?，病邪雖然已基本祛除，但仍有口中泛吐涎沫的表現(xiàn)，且日久不愈。本病為脾陽不足，寒從中生，同名經同氣相求，脾寒可致肺寒，水氣不化，也可歸于“痰飲”范疇。理中丸的主要功效是溫中散寒，方中白術歸脾胃經，可以補氣健脾，干姜為辛熱之藥，具有溫陽之功，與白術相配，則賦予白術“溫脾”的功效。白術、干姜均為溫熱藥，體現(xiàn)了張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法。人參、甘草補中益氣，增加益氣健脾之功。諸藥合用共奏溫陽健脾之效?！秱摗返?63條曰：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌∩形慈緫捎冒l(fā)汗解表的方法以祛除表邪，卻多次使用瀉下的方法，導致患者脾陽受損，脾失運化，清氣不升而氣機失調，精微趨下，故見下利不止。脾陽受損，脾胃中焦氣機不暢，邪氣積聚，故出現(xiàn)心下痞硬。本條的病機為誤用下法，損傷脾陽，兼有表邪不解，故在理中丸基礎上加入桂枝，即為桂枝人參湯。脾主運化和升清，脾的升清功能與胃的降濁功能相統(tǒng)一，脾陽受損，導致脾不升清，胃不降濁而下利不止。白術具有健脾益氣之功，可調節(jié)胃腸運動功能。相關研究表明，白術內酯類物質有抑制大鼠胃腸運動的作用，對乙酰膽堿引起的回腸痙攣、子宮收縮及心臟抑制有顯著的拮抗作用，可非競爭性拮抗組胺所致的大鼠回腸痙攣，還可通過影響胃腸道乙酰膽堿酯酶、P物質陽性神經的分布促進胃腸道運動[2]。桂枝人參湯中白術與干姜相配，二藥同為溫熱之品，功擅溫補脾陽。白術與人參、甘草相配，補脾胃中焦之氣虛。白術與桂枝相配，增強桂枝解表達邪的作用。諸藥合用，脾陽得補，脾氣充盛，外邪得解，達到表里同解的目的。在治療血證時，張仲景善用白術溫陽健脾以止血，如黃土湯證中的“先便后血”，患者便血，先見大便，后見下血，可見血的顏色偏暗，此為遠血，其病機為中陽不足，脾失統(tǒng)攝，導致便血。黃土湯證的治療原則以溫陽健脾為主，黃土湯中白術性溫可助灶心土溫中澀腸之功。此外，脾統(tǒng)血的功能需要氣的支持，氣不足則無力統(tǒng)攝，白術可補脾益氣，以達攝血之功。少陰陽虛寒濕證患者身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，背惡寒，口不苦，不燥，不渴，病機為腎陽虛衰、寒濕內盛，治療重點在于補陽氣、祛濕邪，采用附子湯治療，方中附子、人參溫補陽氣，茯苓、白術健脾化濕，白術性溫，與人參、附子配合，共奏補中益氣、溫陽散寒、鎮(zhèn)痛除濕之功效。

2 健脾燥濕

脾喜燥惡濕，而水濕之邪尤易困于脾胃?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸靶膼簾?，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡?！睆埦霸雷⒃唬骸捌偻粒鋺獫?，濕盛則傷肌肉，故惡濕?！睔v代醫(yī)家均擅用白術，并將其與其他藥物相配以健脾燥濕。如《太平惠民和劑局方》中的藿香正氣散，方中白術、茯苓健脾利濕以止瀉，共助藿香內化濕濁而止吐瀉。當歸拈痛湯主治濕熱內蘊，再感風邪，或風濕熱三邪合而為病，方中白術、蒼術同用以燥濕健脾，從而達到清熱利濕、疏風止痛的目的?！秱摗?16條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或渴，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！鄙訇幉《詹挥?，待到四五日，邪氣由淺入深，可累及腎陽，腎陽不足則無法制約水飲，水邪內停，侵犯上焦，尤以肺臟為主，故表現(xiàn)為咳嗽；水濕困阻于中焦則傷及胃腸，出現(xiàn)下利腹痛；水隨氣逆則嘔吐；水飲滲于下焦，腎陽不足，氣化不及可見小便不利；水飲浸漬于四肢肌肉，不通則痛，故四肢沉重疼痛。真武湯證的主要病機為腎陽不足，無以制水，治療當以溫陽利水為主，方中炮附子辛熱，入腎經，溫腎助陽以利水；白術性溫甘，健脾燥濕，制約水邪，與生姜、茯苓相配合，補腎健脾，溫陽利水。與真武湯證類似的還有苓桂術甘湯證，《傷寒論》第67條曰：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！碧柌‘斠园l(fā)汗解表，醫(yī)者反誤用吐法、下法，患者吐下之后，脾胃大傷，脾陽不振，運化無權，水邪停于體內，上沖于心胸，胃氣上逆，胃脘悶脹不適，水不受制，上沖頭面，蒙蔽清竅，清陽不升可見頭目昏眩。苓桂術甘湯證病機與真武湯證相似，均以水邪為患，區(qū)別在于真武湯證病位偏于下焦，而苓桂術甘湯證病位在中焦。方中茯苓淡滲，可利水滲濕，桂枝溫通陽氣、平沖降逆，白術與甘草合用以補氣健脾、培土制水，白術與茯苓相配增健脾利水之效。此外，五苓散證亦是水飲為患之證，其癥狀主要為水蓄膀胱，氣化不利所致的“小便不利，微熱消渴，渴欲飲水，水入則吐”等。五苓散方中，白術與諸藥相合，從而達到健脾燥濕、化氣利水功效。白珺等[3]采用優(yōu)化后飲食不節(jié)結合勞倦過度法建立動物脾虛模型，并檢測大鼠尿中D-木糖排出量、糞便含水率及血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、水通道蛋白1、胃泌素及腎臟水通道蛋白1等指標，結果表明，中劑量組白術水煎液有運化水濕作用，可有效改善動物模型脾虛狀態(tài)，提高其消化吸收功能。水濕內停，對內會影響臟腑氣機的升降出入，對外會阻遏太陽經氣，使經氣不利。在桂枝去桂加白術茯苓湯證中，患者服用桂枝湯或誤用下法后，仍有頭項僵痛、翕翕發(fā)熱的感覺，無汗出，心下滿微痛且伴隨小便不利，可見醫(yī)者認為“頭項僵痛，翕翕發(fā)熱”屬于桂枝湯證的表現(xiàn)，可以發(fā)汗解表，認為“心下滿微痛”屬于實證，故選用下法。小便不利為水濕內停、氣機不通、氣化不利之象，水濕內停，結于心下，不通則通，故心下滿微痛。脾氣不足，運化無權，水濕困脾，故以健脾除濕為治療方法，因桂枝性辛散，故去之以防止水飲外散入太陽經，白術偏重補氣健脾，茯苓偏于利濕，兩藥配合，脾氣得補，經氣通利，水飲消散。

3 健脾行氣消痞

張仲景在論治水氣病時曾用白術與枳實相配，《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”本病病機為脾虛氣滯，運化無力，水濕等邪氣痞結于心下，發(fā)而為痞。痞的消散依靠氣的推動作用，氣行則痞散，故治療的重點在于健脾行氣，使氣行水退，水去痞除。白術健脾益氣，枳實行氣消痞，一行一補，使氣機出入有?！，F(xiàn)代藥理學研究表明，白術中的揮發(fā)油和白術多糖可促進胃腸道蠕動，白術內酯則起相反作用，在這3種有效成分的共同作用下，白術可雙向調節(jié)胃腸功能[4]。枳術湯方中枳實行氣，白術健脾，枳實藥量倍于白術，偏重于行氣，消補兼施，以消為主。張元素在枳術湯的基礎上化裁為枳術丸，方中白術藥量倍于枳實，偏于補而寓消于補，主要用于治療脾虛氣滯所致的飲食積滯內停。

4 健脾調肝

肝脾二臟關系密切，疏泄和運化相互為用，藏血和統(tǒng)血相互協(xié)調。脾屬土，肝屬木，木克土，可見肝失條達，木不疏土。在調理肝脾的過程中，白術主要發(fā)揮健脾益氣的作用，從而使氣血生化有源，以養(yǎng)肝血，使疏泄與運化相協(xié)調?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人懷孕，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。”本病的病機為肝脾失調，氣血瘀滯，方中當歸養(yǎng)血調肝，少量川芎行氣活血，白術、茯苓健脾除濕，脾氣充足，運化有力，使肝血足而氣調達，脾運健而濕邪除，肝脾調和，則諸證治愈[5]。

5 小結

脾的主要生理功能是主運化，主統(tǒng)血，生理特性是主升且喜燥惡濕。白術的功效為益氣健脾、燥濕利水、安胎、止汗等，在《傷寒雜病論》中得到廣泛應用。筆者認為，白術的基本功效是益氣健脾，其他功效都以此為基礎。首先，白術有燥濕利水之功，但水濕之邪的消散，需要脾氣運化，故燥濕健脾以益氣健脾為先。其次，衛(wèi)氣來源于脾胃之氣，主司腠理開闔及節(jié)制汗液排泄，衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮，關鍵在于脾胃之氣是否充足，故白術止汗功效也離不開益氣健脾。再者，胎動不安多與脾虛氣弱、氣血不足有關，因此益氣健脾，使氣血充足，是白術發(fā)揮安胎功能的主要機制。白術與其他藥物相配合可以發(fā)揮溫陽、燥濕、行氣、調肝等功能，但均有賴于益氣健脾之功?？傊?，白術不僅是健脾要藥，還能通過調脾協(xié)調其他臟腑。目前，仍缺少關于多種中藥協(xié)同作用的研究，今后應從整體出發(fā)研究方劑的有效成分及作用機制，從而更好地應用于臨床實踐。