董佳妮

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，由日本學(xué)者Hashimoto首次提出，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，其發(fā)病率為1%～2%，男女比例可達(dá)1∶5～1∶10，中青年女性是HT的高發(fā)人群[1]。HT以血清中存在高滴度的過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)為主要特征，多數(shù)患者的甲狀腺功能正常，部分患者可發(fā)展為甲狀腺功能減退，甚至甲狀腺癌[2]。中醫(yī)無HT的病名記載，根據(jù)HT的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“癭病”范疇。本文主要探討西醫(yī)治療HT的局限性，并結(jié)合中醫(yī)對HT的病因病機(jī)認(rèn)識，探析中醫(yī)論治HT的方法及優(yōu)勢。

1 西醫(yī)治療HT的局限性

西醫(yī)認(rèn)為HT的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)，其中細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮重要作用，淋巴細(xì)胞可直接對甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生毒性，還能通過產(chǎn)生TPOAb、TGAb等抗甲狀腺自身抗體，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡，進(jìn)而損傷甲狀腺功能，最終導(dǎo)致患者甲狀腺功能減退，HT患者需要終身服藥或接受手術(shù)治療，若未及時(shí)得到干預(yù)，可能發(fā)展為甲狀腺癌，對患者造成嚴(yán)重危害[3]。由于HT的致病機(jī)制尚不明確，目前尚無針對病因的治療方法?！吨袊谞钕偌膊≡\治指南》指出，HT發(fā)病隱匿，早期患者多無臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者因TPOAb和TGAb滴度增高而確診，而各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)正常，此時(shí)不需要治療，只需要隨診觀察即可；隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)甲狀腺功能異?；蚣谞钕倌[大時(shí)，須糾正甲狀腺功能，改善患者臨床癥狀；當(dāng)患者甲狀腺腫大顯著、疼痛、氣管壓迫時(shí)，可以考慮手術(shù)切除。術(shù)后患者往往發(fā)生甲狀腺功能減退，需要甲狀腺激素長期替代治療[4]?！冻扇思谞钕俟δ軠p退癥診治指南》指出，對于輕度亞臨床甲狀腺功能減退患者[促甲狀腺激素(TSH)＜10 m U/L]，若伴有甲狀腺功能減退癥狀，TPOAb陽性，應(yīng)予左甲狀腺素(L-T4)治療[5]。L-T4是治療甲狀腺功能減退的主要替代藥物，通過補(bǔ)充甲狀腺激素以維持機(jī)體激素水平的平衡和穩(wěn)定。相關(guān)研究表明，L-T4可通過補(bǔ)充甲狀腺素間接提升三碘甲狀腺原氨酸水平，具有胃腸道吸收好、血藥濃度穩(wěn)定、血清半衰期長等優(yōu)勢，對改善患者甲狀腺功能有重要意義[6]，但長期應(yīng)用可能會引起心動過速、心悸、心律不齊等甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)癥狀[7]。

綜上所述，西醫(yī)治療HT以對癥治療為主，對于大多數(shù)無臨床癥狀且甲狀腺功能正常的HT患者及亞臨床甲狀腺功能減退患者則難以取得顯著療效[8]。此類患者病情會繼續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致病情難以控制，因此早期治療是治療HT的關(guān)鍵，西醫(yī)具有一定局限性。

2 中醫(yī)論治HT概況

2.1 中醫(yī)論治HT源流 橋本甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺對稱性腫大，可歸于中醫(yī)“癭病”范疇。中醫(yī)治療癭病歷史悠久，《諸病源候論》《濟(jì)生方》《外科正宗》等著作中均有相關(guān)記載。中醫(yī)治療藥物眾多，如《本草擇要綱目》記載黃藥子具有涼血降火、消癭解毒之功，《外科正宗》記載的海藻玉壺湯主治氣滯痰凝之癭瘤，具有化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之功，方中海藻、昆布等消痰軟堅(jiān)散結(jié)、利水消腫?！锻馀_秘要》《備急千金要方》中有數(shù)十首治療或調(diào)理癭病的方劑?，F(xiàn)代中醫(yī)治療HT的經(jīng)驗(yàn)方眾多，包括中藥甲寧、抗炎消癭方、祛瘀消癭顆粒等，動物實(shí)驗(yàn)研究表明，以上藥物可降低自身免疫性甲狀腺炎模型動物TGAb、甲狀腺微粒體抗體水平，糾正甲狀腺激素和抗體水平[9-11]。由此可見，中醫(yī)治療HT歷史悠久，方法眾多。

2.2 既病防變思想在治療HT中的應(yīng)用 臨床上HT患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展，西醫(yī)在HT早期階段尚無有效治療手段，導(dǎo)致病情無法得到及時(shí)控制。中醫(yī)認(rèn)為疾病處于不斷變化、發(fā)展的過程中，應(yīng)從整體把握病情，在疾病的不同時(shí)期采取不同的治療手段?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》言：“身病國亂，未有毫微而行道者，古之圣人也。病亂已微而散之者，賢人之道也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為應(yīng)在疾病早期采取積極治療以防止病情繼續(xù)發(fā)展，即所謂既病防變。相關(guān)研究表明，中藥治療可以改善HT患者的自身免疫狀態(tài)，降低甲狀腺自身抗體滴度，消除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)，改善臨床癥狀，阻止或延緩HT的發(fā)生和發(fā)展，其中對早期患者的干預(yù)治療效果較好[12]。相關(guān)研究表明，HT是甲狀腺癌的高危因素或發(fā)生甲狀腺癌的前期階段[13]，而在抗腫瘤方面中藥具有多途徑、多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn)，中藥單體有效成分中的多糖、腺苷、堿化物等具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡等作用，還能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，幫助患者延緩或阻斷病情，改善預(yù)后[14]。由此可見，中醫(yī)治療在延緩HT患者病情發(fā)展或阻斷病情上也具有一定優(yōu)勢。

3 中醫(yī)對HT病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為HT的發(fā)病與情志、環(huán)境等因素密切相關(guān)?！稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”情志內(nèi)傷是HT發(fā)病的關(guān)鍵因素。隨著工作、生活壓力的增加，患者長期處于壓抑狀態(tài)，而長期情志抑郁或急躁易怒會損傷肝臟，肝主疏泄，可調(diào)暢人體氣機(jī)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，積聚于頸前，則易發(fā)為本病?！吨T病源候論·癭候》指出“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，表明地理環(huán)境和飲食也是本病的致病因素?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟血、濁氣、痰滯而成”，指出氣滯、痰凝、瘀血是本病的關(guān)鍵病因。

唐漢鈞教授認(rèn)為HT病位主要在脾，脾氣虧虛是本病的主要病機(jī)[15]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！逼樯抵矗⑹Ы∵\(yùn)則痰濁內(nèi)生，進(jìn)而影響肝臟正常疏泄，導(dǎo)致氣滯，久則血脈瘀阻而發(fā)病。程益春教授及張冰教授認(rèn)為HT首先從肝起病，患者因情志不遂導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，日久則橫逆犯脾，致脾失健運(yùn)，津液不能正常運(yùn)化，聚而成痰，痰氣交阻，凝結(jié)于頸前，形成腫塊，發(fā)為本病，若病程日久則腎臟失養(yǎng)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[16-17]。李紅教授及錢秋海教授認(rèn)為HT的發(fā)病與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)[18-19]?！端貑枴ぴu熱論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！盚T患者先天不足，正氣虧虛，易受外邪入侵，致各臟腑功能失調(diào)，形成氣滯、痰凝、血瘀，久而傷陰耗氣，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致治療困難。綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為HT與肝、脾、腎的功能失調(diào)有關(guān)，病機(jī)為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、腎臟失養(yǎng)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀聚集于頸部而發(fā)為本病。

4 中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎

中醫(yī)各家治療HT方法不同，或?qū)T進(jìn)行辨證分型治療，如張金梅等[20]將HT分為肝郁氣滯型、血瘀痰凝型、氣郁痰阻型3型，陶冬青等[21]將HT分為氣郁痰阻型、痰結(jié)血瘀型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型4種證型；或?qū)T進(jìn)行分期治療，如亓魯光教授及張?zhí)m教授將HT分為早、中、晚3期進(jìn)行治療[22-23]。筆者認(rèn)為HT的發(fā)生、發(fā)展變化均與肝、脾、腎有關(guān)，應(yīng)從肝、脾、腎分別進(jìn)行論治。

4.1 從肝論治 肝為將軍之官，主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)的功能，可以促進(jìn)機(jī)體氣血的正常運(yùn)行及體內(nèi)津液的正常輸布，并調(diào)暢情志。正如《證治要訣》所言：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣順矣。”郭俊杰教授認(rèn)為治療HT應(yīng)首先恢復(fù)肝的疏泄功能，使氣機(jī)升降有序，痰瘀自然消除[24]。從肝論治HT的常用方劑包括柴胡疏肝散、四逆散、小柴胡湯等，常用藥對包括柴胡加白芍、橘葉加郁金等，常用中藥包括柴胡、白芍、川芎、陳皮、夏枯草、黃芩、郁金、香附等。

4.2 從脾論治 脾為倉廩之官，主運(yùn)化，具有運(yùn)化水谷精微及水液的功能。脾為后天之本，氣血生化之源，《脾胃論》有言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾與肝的關(guān)系密切，肝的疏泄功能有助于脾的運(yùn)化。《金匱要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币虼?，從脾論治HT要補(bǔ)脾健脾，常用方劑包括二陳湯、逍遙散、參苓白術(shù)散等，常用藥對有黃芪加山藥等，常用中藥包括半夏、陳皮、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、丹參、太子參等。

4.3 從腎論治 腎為作強(qiáng)之官，主水，主生長發(fā)育，具有調(diào)節(jié)水液代謝，促進(jìn)人體正常發(fā)育的功能?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言“腎者水臟，主津液”，腎的氣化功能可維持體內(nèi)津液代謝平衡，若腎虛則氣化功能失調(diào)，津液失衡，水濕停聚。腎為先天之本，依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)，腎為肝之母，若肝失疏泄，子病及母，也會累及腎臟，導(dǎo)致腎虛，使HT病情加重或復(fù)發(fā)。因此，從腎論治HT當(dāng)從補(bǔ)腎健脾入手，常用方劑包括金匱腎氣丸、陽和湯、地黃湯等，常用藥對有枸杞子加山茱萸等，常用中藥包括熟地黃、枸杞子、仙茅、杜仲、淫羊藿、巴戟天、牡蠣、肉蓯蓉、何首烏等。

5 小結(jié)

綜上所述，HT作為一種自身免疫性疾病，西醫(yī)目前尚無根治辦法，在疾病初期往往只能隨診觀察。中醫(yī)認(rèn)為HT與肝、脾、腎關(guān)系密切，治療應(yīng)從肝、脾、腎論治，以求整體審查，治病求本，既病防變，在早期就采取積極治療手段以延緩病情發(fā)展，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體免疫功能，防止疾病復(fù)發(fā)。