范 欣，王垂杰，李玉鋒

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是一種由十二指腸內(nèi)容物(包括膽汁、胰液和十二指腸液)過度回流于胃中，進而破壞胃黏膜，引起胃黏膜充血、水腫及糜爛等癥狀的慢性炎癥性病變[1]。BRG在普通人群中的總檢出率約為11.30%，且夏季高發(fā)[2]。研究表明，反流液中的膽汁酸可獨立于幽門螺桿菌感染、家族史等其他因素，單獨作用于胃黏膜，影響胃黏膜的萎縮程度，使病情進一步發(fā)展為萎縮性胃炎，甚至逐漸向腸上皮化生及不典型性增生等胃癌前病變轉(zhuǎn)變[3]。目前，西醫(yī)針對BRG胃脘脹悶不舒、噯氣、惡心、反酸等臨床表現(xiàn)，多予以促進胃腸動力、保護胃黏膜、抑制胃酸、調(diào)節(jié)膽汁等對癥治療[4]，雖能短期內(nèi)控制癥狀，但耐藥及不良反應(yīng)等問題突出且難以祛除病因，療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高。傳統(tǒng)中醫(yī)藥可利用其獨特的施治方法有效改善BRG癥狀[5]。

王垂杰，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)二級教授、博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。王垂杰教授從事中醫(yī)脾胃病診療工作40余年，學(xué)驗俱豐，辨證精準(zhǔn)，善用經(jīng)方，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨王垂杰教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將王垂杰教授治療BRG經(jīng)驗淺述如下。

1 BRG的病因病機

根據(jù)BRG的胃脘部灼熱疼痛、脹滿、反酸、噯氣、口苦甚至嘔吐黃綠苦水等癥狀特點，古代醫(yī)家將其歸為“胃脘痛”“嘔膽”“膽癉”等范疇[6]。如《靈樞·四時氣》言：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！薄端貑枴て娌≌摗费裕骸坝胁】诳唷∶荒懓D?！薄澳懓D”“嘔膽”均是以癥狀表現(xiàn)命名，“膽癉”又簡要描述了BRG的病位、病機。王垂杰教授基于多年臨床治療經(jīng)驗和對中醫(yī)經(jīng)典及相關(guān)文獻的研究提出，BRG的病位在膽、胃，與肝、脾密切相關(guān)，其病因多為飲食不節(jié)、脾胃素虛、情志失調(diào)、勞倦過度等。

1.1 脾胃虛弱、胃氣不足為本虛 李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出：“胃氣一敗，百藥難施……故曰后天之本在脾?！崩顤|垣結(jié)合臨床實踐，闡發(fā)了脾胃內(nèi)傷學(xué)說，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”?！毒霸廊珪酚涊d：“人之飲食在胃……食化既遲，則停積不行而為酸為腐?！逼⑽柑撊蹩蓪?dǎo)致運化水谷無力，最終引起噯氣、嘔吐酸腐等癥狀。張仲景所述“四季脾旺不受邪”也提示脾胃健旺，氣血化源充足，則臟腑功能正常，機體強健，反之則更易感受外邪而發(fā)病。王垂杰教授認為，脾胃虛弱、胃氣不足為BRG致病之本。

1.2 膽胃不和、氣機不暢為核心病機 生理方面，膽胃同居中焦，“中焦如漚”，膽胃協(xié)同可促進飲食水谷的腐熟?！端氖バ脑础吩唬骸案坞S脾升，膽隨胃降?！蹦懳竿瑢訇柛?，以降為順。肝、膽、脾、胃共主氣機通降，氣機調(diào)和，膽汁可借助胃氣的通降功能而下行。病理方面，正如《靈樞·四時氣》所言：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃?！蹦懶盃窟B胃腑，以致膽胃失降，膽汁排泄異常，上逆犯胃，從而引發(fā)BRG，臨床表現(xiàn)為口苦、噯氣、反酸、嘔逆、胃脘脹滿等癥。王垂杰教授據(jù)此指出BRG的核心病機為膽胃失和，氣機不暢。

1.3 氣滯、痰郁、濕熱為標(biāo)實 王垂杰教授認為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“邪在膽，逆在胃”是對BRG病理特征的概括。膽汁不循常道，逆而犯胃為BRG發(fā)病根本原因，而導(dǎo)致膽汁不能正常循行的因素較多，王垂杰教授將其歸為氣滯、痰郁和濕熱。朱丹溪創(chuàng)立六郁學(xué)說，認為“一有怫郁，諸病生焉”，即百病皆起于郁?！杜R證指南醫(yī)案》言：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”BRG的發(fā)生多與情志不遂有關(guān)，若平素急躁易怒或抑郁善憂，肝郁氣滯，致使脾不能升，胃不能降，膽汁當(dāng)泄不泄?！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“自郁成積，自積成痰。”肝氣素有郁結(jié)，日久化火，火熱之邪煉液成痰，痰火蘊結(jié)使膽汁排泄受阻。若平素飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩，也可助濕生熱，內(nèi)傷脾胃，或加之感受濕熱之邪，內(nèi)生濕熱與外感相結(jié)合，壅遏氣機，從而引動膽汁上犯于胃。

1.4 氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是病久之果 王垂杰教授認為，BRG病情纏綿難愈，濕熱之邪內(nèi)留日久，灼傷胃陰，久之脾氣虧虛，進而導(dǎo)致氣陰兩虛；痰郁毒邪凝聚致瘀，瘀熱互結(jié)，加重陰液耗傷。葉天士指出“久病入絡(luò)”“久病血瘀”，疾病遷延日久，濕滯脾胃，氣滯、痰瘀阻滯脈絡(luò)，使脈絡(luò)不暢，瘀血停胃。同時，瘀血又作為致病因素，加重氣滯，氣滯與血瘀相互為患，氣血瘀滯，閉塞經(jīng)脈，郁而化熱，耗氣傷陰，最終導(dǎo)致虛瘀并存。

2 治法用藥

2.1 辨證論治 李東垣提出“脾氣內(nèi)虛，百病由生”的思想。王垂杰教授深諳此意，認為補益脾胃貫穿BRG的治療始終。①脾胃虛弱。癥見胃脘痞脹、隱隱作痛、周身倦怠、口苦、流涎、便溏、舌淡、脈細弱等，以補中益氣湯或四君子湯為基礎(chǔ)方。兼見脾胃虛寒證者，加用干姜、高良姜、吳茱萸以溫中散寒。②肝氣郁滯。癥見胃脘脹滿、脅肋疼痛、善嘆息、噯氣頻繁、舌苔薄白、脈弦等。若脹滿、胃脘、脅肋疼痛較重，可予以柴胡疏肝散以疏肝解郁。方中以柴胡為君藥，疏肝力強，川芎配伍君藥以增行氣解郁之功。噯氣頻作或兼痞滿，則選用旋覆代赭湯加減。方中旋覆花、赭石可通降膽腑之氣，鎮(zhèn)肝和胃。③膽胃郁熱。癥見口苦咽干、胃脘脹悶，或灼熱疼痛、惡心嘔吐、舌紅、苔黃膩等，多選用化肝煎以解郁清熱。若疾病后期兼有胃陰虧虛表現(xiàn)，臨證多見胃脘痞悶、嘈雜不適、饑不欲食、口干不欲飲、大便干、舌紅少津、苔少等，可加用北沙參、麥冬、石斛等以養(yǎng)陰生津；兼見胃絡(luò)瘀阻，癥見胃脘痞滿、刺痛，且痛有定處，拒按，舌質(zhì)暗紅或有瘀點，脈弦澀等，可加用丹參、郁金、莪術(shù)、牡丹皮、延胡索、三七粉等以活血養(yǎng)血、行氣止痛。

2.2 善用藥對 ①生龍骨、煅牡蠣。龍骨味甘，性平，歸屬于心、肝、腎經(jīng)，可鎮(zhèn)心安神；牡蠣味咸，氣平，歸肝、膽、腎經(jīng)，主治心悸失眠、躁狂不安等，煅用可增加制酸止痛的功效。兩藥相須為用，既能提高各自單用的藥效，又能增強鎮(zhèn)驚安神之力[7]。②淡豆豉、梔子。淡豆豉、梔子見于《傷寒論》中的梔子豉湯，梔子味苦寒，主治心中煩悶，胃中熱氣；淡豆豉質(zhì)地較輕，其氣上浮，宣透之力強，主治煩躁滿悶等，可助梔子除虛煩。兩藥配伍，輕清宣透，調(diào)暢氣機，使胸中郁熱向上、向外透達，使虛煩懊等癥狀得以緩解。③黃連、吳茱萸。黃連，性苦寒，可清心瀉火，燥濕解毒；吳茱萸，性辛熱，有散寒止痛、降逆止嘔的功效，配伍黃連以防止其大之性損傷陽氣。此藥對寒熱并用，臨床上王垂杰教授常用于治療肝火犯胃引起的頑固性反酸、胃灼熱、口苦等癥。由此藥對組成的經(jīng)典方劑左金丸已被現(xiàn)代藥理研究證實具有抑制胃酸分泌、抗炎抑菌、鎮(zhèn)痛的功效[8]。④海螵蛸、浙貝母。海螵蛸，味咸，澀，入肝、腎經(jīng)，為烏賊科動物的干燥內(nèi)殼，其富含碳酸鈣，可中和鹽酸，降低胃蛋白酶活性；浙貝母，苦寒，善于開瀉，具有止咳清熱、化痰平喘、解郁散結(jié)的作用。兩藥配伍，可增強制酸止痛之力。浙貝母又可以緩解由海螵蛸收斂固澀所導(dǎo)致的便秘。常用劑量為海螵蛸30 g，浙貝母15 g。

2.3 用藥輕靈，配以“護膜”之法 王垂杰教授臨證給藥時，主張用藥量輕且藥性和緩，中病即止。強調(diào)久病脾胃虛弱者，避免使用藥性剛烈、重濁之品，防止耗傷胃氣。對于峻下攻伐之劑的使用，要慎之又慎，切不可隨意妄施；給藥時抓住主癥，藥品不可過于繁雜，一般不超過15味。對于病理上有糜爛變化的患者，王垂杰教授臨證遣方時多加白及、白蘞等“護膜”之品，以修護胃黏膜，增強胃黏膜屏障。

2.4 三因制宜，適時調(diào)整處方 ①因時制宜。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”思想指出，四時氣候會對人體的生理功能產(chǎn)生重要的影響。王垂杰教授臨證給藥時，針對不同季節(jié)，遣方用藥也會不同。如根據(jù)春季陽氣易于升發(fā)的特點，可加用柴胡、升麻、防風(fēng)等，以助患者脾胃清陽升發(fā)。夏日易受暑濕之邪困擾，可選用藿香、佩蘭、石菖蒲等以醒脾助運。秋冬氣候寒冷，燥氣較重，可酌加百合、麥冬、北沙參等滋陰潤燥，或加干姜、肉桂等振奮陽氣。②因地制宜。北方地高陵居，多燥多寒，患者多見虛寒證，治療多用甘溫之藥，苦寒類藥要減少藥量；南方為濕盛之地，患者多受濕邪侵犯，脾喜燥惡濕，故給藥時多配伍化濕類藥。③因人制宜。年老體弱或病久體虛者，治療應(yīng)以健脾為主，以扶正固本；兒童臟腑嬌嫩，藥量多為成人的1/4～1/2，滋補類藥也要慎用，防止化熱生火；青中年人因工作、生活壓力的影響，經(jīng)常處于緊張、抑郁的情緒中，故治療上多注重疏肝理脾。

2.5 衷中參西 王垂杰教授在臨證施治時，將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與臨床中藥藥理作用研究相結(jié)合。如有幽門螺桿菌感染者，常加黃連、黃芩和大黃以抑制幽門螺桿菌的增殖、保護胃黏膜；伴膽囊結(jié)石或膽囊炎者，常加海金沙、金錢草以抗炎、利膽排石；反酸癥狀較嚴(yán)重者，常加海螵蛸、浙貝母以制酸止痛；伴胃黏膜萎縮或腸化生者，常加半枝蓮、白花蛇舌草以抑制腫瘤細胞生長；伴有胃腸動力不足者，常加木香、砂仁以增強胃腸蠕動，促進消化液的分泌。

3 飲食及心理調(diào)護

3.1 注重生活調(diào)攝，治養(yǎng)兼顧 BRG的發(fā)生與飲食因素的關(guān)系密切[9]。王垂杰教授常耐心向患者講解調(diào)控飲食對治療BRG的重要性，并幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣。如強調(diào)患者要選擇營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，減少攝入蘿卜、紅薯等易于產(chǎn)氣的食物，做到定時進餐，或少食多餐，切不可頻繁處于饑飽不均的狀態(tài)。王垂杰教授指出，辛辣、生冷食物，以及濃茶、咖啡等含較多咖啡因的飲品均會刺激胃過多分泌胃酸，應(yīng)盡量避免飲用。此外，王垂杰教授常告誡患者注重起居調(diào)養(yǎng)，避免過勞過逸。

3.2 重視情志調(diào)節(jié)，醫(yī)心為先 中醫(yī)注重情志因素對脾胃疾病的作用[10]，正如《素問·湯液醪醴論》言：“精神不進，志意不治，故病不可愈?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為，胃腸道疾病屬于身心疾病之一[11]。王垂杰教授在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，大部分BRG患者有情緒失常的表現(xiàn)，或急躁易怒，或焦慮抑郁，且病情多因情緒不暢而加重。因此，王垂杰教授在診治過程尤其重視對患者的心理疏導(dǎo)，告誡患者良好健康的情緒對BRG的調(diào)養(yǎng)有重要作用，可通過培養(yǎng)興趣愛好或與親友傾訴等方式放松心情，舒緩壓力，克服急躁、焦慮的心態(tài)，避免思慮過度。此外，王垂杰教授常向患者解釋BRG治療周期較長，開導(dǎo)患者要積極、持續(xù)地配合治療，增強其對緩解病情、治愈疾病的信心。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會人們生活壓力的增加，BRG發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。西藥治療BRG具有作用迅速、服藥方便及見效快等優(yōu)點，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較多、難以根治疾病等不足。王垂杰教授結(jié)合古代醫(yī)家對BRG的認識，通過精準(zhǔn)辨證，對證選方，可有效改善BRG患者胃脘脹悶不舒、噯氣、惡心、反酸等不適癥狀，臨床療效顯著。臨床上應(yīng)綜合分析患者的病情，制訂科學(xué)、合理的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，以期取得更好的治療效果。