孫瑩瑩，岳仁宋，沈冠峰，呂 德

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”)是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多的內(nèi)分泌代謝性疾病，病變涉及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為高代謝綜合征[1]。諸多醫(yī)家見(jiàn)甲亢初期之高代謝癥狀，辨為火熱亢盛證，妄投苦寒之品，如龍膽瀉肝湯之類(lèi)以抑火消陽(yáng)。然甲狀腺為肝所主，以少陽(yáng)相火為用，少陽(yáng)之氣其火雖盛，而亦易衰，本文主要從少陽(yáng)相火的角度論述甲亢之熱不可妄清。

1 少陽(yáng)相火的內(nèi)涵

1.1 相火源流 “相火”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》中的“君火以明，相火以位”。宋金元時(shí)期，劉完素提出“心為君火，腎為相火”，認(rèn)為相火為腎所主。在此基礎(chǔ)上，朱丹溪繼承并發(fā)揮了相火理論，認(rèn)為肝腎內(nèi)寄相火，生理之相火為人之根本，妄動(dòng)之相火為元?dú)庵\。張景岳結(jié)合命門(mén)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為君火、相火的本質(zhì)為陽(yáng)氣，命門(mén)為升發(fā)君相二火之元陽(yáng)。黃元御認(rèn)為相火不寄居于臟腑，如氣一般做圓運(yùn)動(dòng)，周流不息。綜合諸家觀點(diǎn)，相火的本質(zhì)是人體陽(yáng)氣，根于命門(mén)，寄于心包、膽、三焦，隨木氣通行全身，具有溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)臟腑氣化，保持人體生機(jī)的功能[2]。

1.2 相火與少陽(yáng) “少陽(yáng)之上，相火主之?！痹谶\(yùn)氣學(xué)說(shuō)中，少陽(yáng)屬相火。相火在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中共出現(xiàn)15次，除了與君火同見(jiàn)1次外，其余均以“少陽(yáng)相火”出現(xiàn)，故論相火當(dāng)從少陽(yáng)切入[3]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)角度看，少陽(yáng)包括手足少陽(yáng)經(jīng)及其所屬的三焦與膽[4]。三焦主腠理，其外通肌腠且為“元?dú)庵畡e使”，與命門(mén)一氣相通，為通行元?dú)庵?，主相火的布散[5]。膽附于肝，主決斷，內(nèi)寄相火。相火在三焦與膽的生理活動(dòng)中起重要的作用，故稱(chēng)少陽(yáng)為相火之經(jīng)，主相火用事。

1.3 少陽(yáng)相火的運(yùn)行 黃元御的六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)認(rèn)為三焦經(jīng)主少陽(yáng)相火，膽經(jīng)從少陽(yáng)主氣而化相火，心包經(jīng)本氣為相火，從肝經(jīng)厥陰主氣而化為風(fēng)木，肝、膽屬木，其從化之氣為相火。肝升膽降，攜相火上升化為君火，助相火下潛以溫腎水[6]。彭子益認(rèn)為君火運(yùn)行，重在上升；相火運(yùn)行，重在下降。相火由秋降入水中，再由春升上，乃為君火，而君火又隨相火下降[7]。故可初步推斷，相火始于命門(mén)，隨肝氣上升溫煦君火，后領(lǐng)君主之命下潛溫煦腎水，如此循環(huán)。

2 甲亢之熱證的病因病機(jī)

2.1 甲狀腺為肝所主，以少陽(yáng)相火為用 《素問(wèn)·金匱真言論》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，輸在頸項(xiàng)?！薄拜斣陬i項(xiàng)”是指肝臟經(jīng)氣輸注的部位在頸項(xiàng)，而甲狀腺即位于頸前結(jié)喉下，故甲狀腺當(dāng)為肝所主。甲狀腺五行屬木，同肝性，喜條達(dá)惡抑郁，與肝之生理、病理互參。肝木應(yīng)少陽(yáng)春生之氣，手足少陽(yáng)經(jīng)循行頸部，甲狀腺亦為少陽(yáng)經(jīng)脈所系，而少陽(yáng)經(jīng)為相火之經(jīng)，故甲狀腺為肝所主，以少陽(yáng)相火為用[8]。

2.2 甲亢之熱證的病機(jī)為少陽(yáng)相火上炎 中醫(yī)認(rèn)為情志失調(diào)是甲亢發(fā)病和復(fù)發(fā)的誘因[9]。肝主疏泄，以少陽(yáng)為用，與情志關(guān)系密切，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，厥陰、少陽(yáng)經(jīng)氣不利，相火不能隨木氣下降，少陽(yáng)相火上炎而發(fā)病?！叭裟I中相火居于下焦，病則必干乎上，無(wú)論下焦為寒為熱，熱固上僭，寒亦上浮”，相火源于命門(mén)，火性主升主動(dòng)，故相火失位必會(huì)導(dǎo)致相火之熱上炎。相火可以供給五臟之陽(yáng)，相火失位，亦會(huì)引動(dòng)五臟之火而成甲亢之熱，引動(dòng)心肺之火出現(xiàn)心慌心悸、口渴多飲、身熱多汗，引動(dòng)脾胃之火則會(huì)出現(xiàn)消谷善饑，引動(dòng)肝腎之火則會(huì)出現(xiàn)情緒煩躁、經(jīng)期紊亂等癥狀。

3 甲亢之熱的論治

3.1 少陽(yáng)相火為生發(fā)之陽(yáng)，不可妄用苦寒遏之 少陽(yáng)相火，根于命門(mén)，人非此氣不能有生，其是生命活動(dòng)的原始動(dòng)力，促進(jìn)臟腑功能的發(fā)揮[10]。黃元御亦強(qiáng)調(diào)：“少陽(yáng)之氣，陰方長(zhǎng)而陽(yáng)方消，其火雖盛，而亦易衰。陰消陽(yáng)長(zhǎng)則壯，陰長(zhǎng)陽(yáng)消則病?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)類(lèi)論》將少陽(yáng)喻為“一陽(yáng)”，少陽(yáng)為陰中之陽(yáng)，體現(xiàn)了陽(yáng)氣處于一種初生狀態(tài)。少陽(yáng)相火為初始生發(fā)之陽(yáng)氣，少陽(yáng)相火旺則生機(jī)旺，少陽(yáng)相火衰則陽(yáng)氣敗。少陽(yáng)相火源于命門(mén)之火，上濟(jì)少陰君火，中溫煦脾土。君火位于心，命火位于腎，命火為君火之根，支持君火的功能，君火為命火之焰，調(diào)控命火的化生[11]。因腎陽(yáng)為一身元陽(yáng)之根本，相火、君火均根于命火。少陽(yáng)相火根于少陰命火，妄清少陽(yáng)相火會(huì)損及少陰命火及君火，戕害真陽(yáng)。脾胃為后天之本，元陽(yáng)、相火都有賴(lài)于脾胃清氣的充養(yǎng)，故不可妄用苦寒，以防損傷脾胃。相火妄動(dòng)傷陰，苦寒劫陰，陰愈傷，則陽(yáng)愈動(dòng)[12]。少陽(yáng)相火隨木氣布散三焦，肝之陽(yáng)為相火之用，肝之陰為相火之制，“陽(yáng)在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”，相火須有肝腎之陰的制約才能“動(dòng)而中節(jié)”，陰愈虛，火愈旺，故在治療時(shí)須保護(hù)陰精?？嗪幙苫飩?，《溫病條辨》言：“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無(wú)疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥?！敝赋鲰в每嗪罚傥戈?，傷腎精。相關(guān)研究表明，甲亢的發(fā)病人群多為陰虛體質(zhì)，甲亢的癥狀多有體質(zhì)量下降，“陽(yáng)化氣，陰成形”，此實(shí)為陰精的耗損，為相火妄動(dòng)傷陰的表現(xiàn)，故在甲亢的治療過(guò)程中要注意對(duì)陰精的保護(hù)[13]。

3.2 少陽(yáng)相火貴流通，治以疏利為主 相火為人身動(dòng)氣，朱丹溪曰：“天主生物，故恒于動(dòng)；人有此生，亦恒于動(dòng)。其所以恒于動(dòng)，皆相火之謂也?！鄙訇?yáng)相火作為人之陽(yáng)氣，具有動(dòng)的特性，貴在流通?！叭篂橄嗷鹬谩?，相火隨三焦水道之津氣出入，水火并行，內(nèi)溉臟腑，外通榮衛(wèi)。凡臟腑運(yùn)動(dòng)、氣機(jī)升降、氣血化生都依賴(lài)相火的推動(dòng)，故相火之氣，貴在流通。少陽(yáng)相火隨木氣周流，肝木喜條達(dá)，惡抑郁。少陽(yáng)相火隨肝升膽降，同肝氣上升化為君火，攜膽氣下潛以溫腎水。少陽(yáng)相火能夠溫煦五臟六腑，還需要肝氣的支持，故在治療甲亢相火上炎之證時(shí)，要注重合肝之特性。肝為將軍之官，體陰用陽(yáng)，性喜條達(dá)惡抑郁，用藥宜柔，故治療相火上炎之證須以柔潤(rùn)疏利為主。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，29歲，2019年2月19日初診?；颊?年前由于情緒壓力大出現(xiàn)心慌、心悸、多汗、手部震顫、乏力、眼球突出、月經(jīng)紊亂等癥狀，遂至某醫(yī)院就診，甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素(TSH)：＜0.005μIU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：26.54 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)：74.76 pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體(Tg Ab)：950.6 IU/m L，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)：71.67 IU/m L，抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)：5.1 IU/L。西醫(yī)診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，予甲巰咪唑片(Merck KGa A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171078，10 mg/片)20 mg，鹽酸普萘洛爾片(國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023353，10 mg/片)10 mg，地榆升白片(成都地奧集團(tuán)天府藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026497，0.1 g/片)0.2 g，均為每日1次口服，治療后患者癥狀稍改善，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，至我科就診。望診：患者形體偏瘦，神疲乏力，雙眼稍突。癥見(jiàn)：汗多，煩躁易怒，納可，夜間多夢(mèng)，尿頻，大便不成形，每日1～2次，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈弦。甲狀腺功能檢查示TSH：0.244μIU/m L，F(xiàn)T3：4.69 pmol/L，F(xiàn)T4：12.8 pmol/L，甲狀腺球蛋白(Tg)：0.18 ng/mL，促甲狀腺素受體抗體：1.70 IU/L。中醫(yī)診斷：癭病，證屬少陽(yáng)相火上炎。方用小柴胡湯加味，組成：北柴胡15 g，法半夏30 g，黃芩片15 g，黨參片15 g，大棗15 g，炙甘草5 g，夏枯草40 g，連翹15 g，枸杞子10 g，合歡花30 g，敗醬草20 g，小米30 g，生姜5 g，共2劑，兩日1劑，水煎服。囑甲巰咪唑片周一至周五每次5 mg，周末每次10 mg，每日1次。

2019年2月23日二診：患者服藥后諸癥改善，大便仍不成形，前方加麩炒白術(shù)、茯苓各15 g，7劑，兩日1劑，水煎服。甲巰咪唑片服用方法不變。

2019年3月16日三診：患者體質(zhì)量增加3 kg，前方加蠟梅花、陳皮各10 g，5劑，兩日1劑，水煎服。囑甲巰咪唑片周一到周五每次5 mg，周末每次7.5 mg，每日1次。

2019年3月26日四診：患者無(wú)明顯不適，偶有頭暈。前方加菊花10 g，7劑，兩日1劑，水煎服。囑甲巰咪唑片1周后改為每次5 mg，每日1次。

此后半年患者定期復(fù)診，復(fù)查甲狀腺功能，至2019年10月19日，甲巰咪唑片已減量至每次2.5 mg，隔日1次，患者甲狀腺功能穩(wěn)定，予六味地黃湯、二至丸合小柴胡湯加減。

按語(yǔ)：本案患者肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝膽氣機(jī)升降失常，相火不能下潛而上炎，故身熱汗多、煩躁易怒，壯火食氣，上炎之相火耗傷正氣則乏力，耗傷陰精則消瘦，肝膽氣機(jī)升降失常，三焦水道不通，導(dǎo)致氣滯津停，痰凝血瘀，停滯于經(jīng)脈，出現(xiàn)突眼、頸部腫大，故辨為癭病少陽(yáng)相火上炎證，予小柴胡湯加減以和解少陽(yáng)，疏利肝膽氣機(jī)，木氣得降，相火下潛，則火熱自消[14]?；颊卟〕?年余，相火上炎日久，恐耗傷氣陰，故予枸杞子補(bǔ)肝腎之陰，夏枯草、連翹化痰散結(jié)，敗醬草、合歡花、蠟梅花、菊花疏肝解郁清熱，茯苓、麩炒白術(shù)補(bǔ)脾實(shí)土。后期患者肝氣疏利，相火以位，不適癥狀消失，則著重益氣養(yǎng)陰。壯火耗氣，火勢(shì)已去，應(yīng)當(dāng)益氣養(yǎng)陰，恐灰中有火，酌用辛潤(rùn)疏利之品，故予六味地黃湯、二至丸合小柴胡湯加減。

5 小結(jié)

少陽(yáng)相火本質(zhì)為陽(yáng)氣，隨木氣運(yùn)行于三焦，是生命的原動(dòng)力。甲狀腺為肝所主，以少陽(yáng)相火為用，少陽(yáng)為陰中之陽(yáng)，其火雖盛，而亦易衰。甲亢之熱本為肝氣郁結(jié)，木氣不疏，少陽(yáng)相火難以下潛而上炎所致，故甲亢之熱治宜辛潤(rùn)疏利，不可妄清。